KLINIK PRATAMA PMI KABUPATEN BOYOLALI

Jl. Randu Asri, Kp. Koplak, Kel. Siswodipuran

Kec. Boyolali Kab. Boyolali
Telp(0276)3283734

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr A.Lesmono

Jabatan : Dokter Umum

Tempat Praktik : Klinik Pratama PMI Kabupaten Boyolali

Menerangkan bahwa :

Nama : YULIANTO

Tanggal lahir : 17 JULI 1999

Alamat : Dampit kalimati Juwangi

Pada pemeriksaan ke -1 Antibody SARS-COV-2 metode rapid test pada tanggal 20 Mei 2021 Jam 13.00
WIB didapatkan hasil sebagai berikut :

IgM antibody : Non Reaktif ( nilai normal : Non Reaktif )

IgG antibody : Non Reaktif ( nilai normal : Non Reaktif )

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Boyolali, 20 Mei 2021

Dokter Pemeriksa Pemeriksa

( dr A. Lesmono ) Kurnia Dian Pratiwi Amd.AK

Catatan :

1. Jika hasil reaktif : dilanjutkan dengan pemeriksaan Real Time PCR

2. Jika hasil non reaktif :
a. Pada pemeriksaan pertama : Selanjutnya ulang rapid test yang sama 7 – 10 hari kemudian
b. Pada pemeriksaan kedua : sangat mungkin bukan infeksi SARS COV -2 ( catatan : pada pasien
immunocompromised, antibody tidak terbentuk disebabkan gangguan pembentukan
antibody), namun pasien tetap harus menjaga pola hidup bersih dan sehat ( PHBS )
3. Hasil Rapid test Antibody Reaktif tidak dapat memastikan diagnose infeksi SARS-COV2
4. Hasil Rapid Test Antibody Non Reaktif tidak dapat menyingkirkan adanya infeksi SARS –COV2 pada
saat pemeriksaan ini
 KLINIK PRATAMA PMI KABUPATEN BOYOLALI
Jl. Randu Asri, Kp. Koplak, Kel. Siswodipuran
Kec. Boyolali Kab. Boyolali
Telp(0276)3283734

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr A.Lesmono

Jabatan : Dokter Umum

Tempat Praktik : Klinik Pratama PMI Kabupaten Boyolali

Menerangkan bahwa :

Nama : M WAHYU HANAFI

Tanggal lahir : 28/07/1999

Alamat : Mloyo Pinggir

Pada pemeriksaan ke -1 Antibody SARS-COV-2 metode rapid test pada tanggal 20 Mei 2021 Jam 13.00
WIB didapatkan hasil sebagai berikut :

IgM antibody : Non Reaktif ( nilai normal : Non Reaktif )

IgG antibody : Reaktif ( nilai normal : Non Reaktif )

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Boyolali, 20 Mei 2021

Dokter Pemeriksa Pemeriksa

( dr A. Lesmono ) Kurnia Dian Pratiwi Amd.AK

Catatan :

5. Jika hasil reaktif : dilanjutkan dengan pemeriksaan Real Time PCR

6. Jika hasil non reaktif :
c. Pada pemeriksaan pertama : Selanjutnya ulang rapid test yang sama 7 – 10 hari kemudian
d. Pada pemeriksaan kedua : sangat mungkin bukan infeksi SARS COV -2 ( catatan : pada pasien
immunocompromised, antibody tidak terbentuk disebabkan gangguan pembentukan
antibody), namun pasien tetap harus menjaga pola hidup bersih dan sehat ( PHBS )
7. Hasil Rapid test Antibody Reaktif tidak dapat memastikan diagnose infeksi SARS-COV2
8. Hasil Rapid Test Antibody Non Reaktif tidak dapat menyingkirkan adanya infeksi SARS –COV2 pada
saat pemeriksaan ini
 KLINIK PRATAMA PMI KABUPATEN BOYOLALI
Jl. Randu Asri, Kp. Koplak, Kel. Siswodipuran
Kec. Boyolali Kab. Boyolali
Telp(0276)3283734

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr A.Lesmono

Jabatan : Dokter Umum

Tempat Praktik : Klinik Pratama PMI Kabupaten Boyolali

Menerangkan bahwa :

Nama : Ruli Gayatri

Tanggal lahir : 09/06/1999

Alamat : Grogol Genengsari

Pada pemeriksaan ke -1 Antibody SARS-COV-2 metode rapid test pada tanggal 20 Mei 2021 Jam 13.00
WIB didapatkan hasil sebagai berikut :

IgM antibody : Non Reaktif ( nilai normal : Non Reaktif )

IgG antibody : Non Reaktif ( nilai normal : Non Reaktif )

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Boyolali, 20 Mei 2021

Dokter Pemeriksa Pemeriksa

( dr A. Lesmono ) Kurnia Dian Pratiwi Amd.AK

Catatan :

9. Jika hasil reaktif : dilanjutkan dengan pemeriksaan Real Time PCR

10. Jika hasil non reaktif :
e. Pada pemeriksaan pertama : Selanjutnya ulang rapid test yang sama 7 – 10 hari kemudian
f. Pada pemeriksaan kedua : sangat mungkin bukan infeksi SARS COV -2 ( catatan : pada pasien
immunocompromised, antibody tidak terbentuk disebabkan gangguan pembentukan
antibody), namun pasien tetap harus menjaga pola hidup bersih dan sehat ( PHBS )
11. Hasil Rapid test Antibody Reaktif tidak dapat memastikan diagnose infeksi SARS-COV2
12. Hasil Rapid Test Antibody Non Reaktif tidak dapat menyingkirkan adanya infeksi SARS –COV2 pada
saat pemeriksaan ini
 KLINIK PRATAMA PMI KABUPATEN BOYOLALI
Jl. Randu Asri, Kp. Koplak, Kel. Siswodipuran
Kec. Boyolali Kab. Boyolali
Telp(0276)3283734

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr A.Lesmono

Jabatan : Dokter Umum

Tempat Praktik : Klinik Pratama PMI Kabupaten Boyolali

Menerangkan bahwa :

Nama : Siti Muniah

Tanggal lahir : 25/05/1988

Alamat : Gondang Legi

Pada pemeriksaan ke -1 Antibody SARS-COV-2 metode rapid test pada tanggal 20 Mei 2021 Jam 13.00
WIB didapatkan hasil sebagai berikut :

IgM antibody : Non Reaktif ( nilai normal : Non Reaktif )

IgG antibody : Non Reaktif ( nilai normal : Non Reaktif )

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Boyolali, 20 Mei 2021

Dokter Pemeriksa Pemeriksa

( dr A. Lesmono ) Kurnia Dian Pratiwi Amd.AK

Catatan :

13. Jika hasil reaktif : dilanjutkan dengan pemeriksaan Real Time PCR
14. Jika hasil non reaktif :
g. Pada pemeriksaan pertama : Selanjutnya ulang rapid test yang sama 7 – 10 hari kemudian
h. Pada pemeriksaan kedua : sangat mungkin bukan infeksi SARS COV -2 ( catatan : pada pasien
immunocompromised, antibody tidak terbentuk disebabkan gangguan pembentukan
antibody), namun pasien tetap harus menjaga pola hidup bersih dan sehat ( PHBS )
15. Hasil Rapid test Antibody Reaktif tidak dapat memastikan diagnose infeksi SARS-COV2
16. Hasil Rapid Test Antibody Non Reaktif tidak dapat menyingkirkan adanya infeksi SARS –COV2 pada
saat pemeriksaan ini
 KLINIK PRATAMA PMI KABUPATEN BOYOLALI
Jl. Randu Asri, Kp. Koplak, Kel. Siswodipuran
Kec. Boyolali Kab. Boyolali
Telp(0276)3283734

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr A.Lesmono

Jabatan : Dokter Umum

Tempat Praktik : Klinik Pratama PMI Kabupaten Boyolali

Menerangkan bahwa :

Nama : Lailatul Hanifah

Tanggal lahir : 29 Januari 1999

Alamat : Karang Pokel Klego

Pada pemeriksaan ke -1 Antibody SARS-COV-2 metode rapid test pada tanggal 20 Mei 2021 Jam 13.00
WIB didapatkan hasil sebagai berikut :

IgM antibody : Non Reaktif ( nilai normal : Non Reaktif )

IgG antibody : Reaktif ( nilai normal : Non Reaktif )

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Boyolali, 20 Mei 2021

Dokter Pemeriksa Pemeriksa

( dr A. Lesmono ) Kurnia Dian Pratiwi Amd.AK

Catatan :

17. Jika hasil reaktif : dilanjutkan dengan pemeriksaan Real Time PCR
18. Jika hasil non reaktif :
i. Pada pemeriksaan pertama : Selanjutnya ulang rapid test yang sama 7 – 10 hari kemudian
j. Pada pemeriksaan kedua : sangat mungkin bukan infeksi SARS COV -2 ( catatan : pada pasien
immunocompromised, antibody tidak terbentuk disebabkan gangguan pembentukan
antibody), namun pasien tetap harus menjaga pola hidup bersih dan sehat ( PHBS )
19. Hasil Rapid test Antibody Reaktif tidak dapat memastikan diagnose infeksi SARS-COV2
20. Hasil Rapid Test Antibody Non Reaktif tidak dapat menyingkirkan adanya infeksi SARS –COV2 pada
saat pemeriksaan ini
 KLINIK PRATAMA PMI KABUPATEN BOYOLALI
Jl. Randu Asri, Kp. Koplak, Kel. Siswodipuran
Kec. Boyolali Kab. Boyolali
Telp(0276)3283734

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr A.Lesmono

Jabatan : Dokter Umum

Tempat Praktik : Klinik Pratama PMI Kabupaten Boyolali

Menerangkan bahwa :

Nama : Dina Listiana

Tanggal lahir : 22/09/1989

Alamat : Gulon Tanjung Klego

Pada pemeriksaan ke -1 Antibody SARS-COV-2 metode rapid test pada tanggal 20 Mei 2021 Jam 13.00
WIB didapatkan hasil sebagai berikut :

IgM antibody : Non Reaktif ( nilai normal : Non Reaktif )

IgG antibody : Non Reaktif ( nilai normal : Non Reaktif )

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Boyolali, 20 Mei 2021

Dokter Pemeriksa Pemeriksa

( dr A. Lesmono ) Kurnia Dian Pratiwi Amd.AK

Catatan :

21. Jika hasil reaktif : dilanjutkan dengan pemeriksaan Real Time PCR
22. Jika hasil non reaktif :
k. Pada pemeriksaan pertama : Selanjutnya ulang rapid test yang sama 7 – 10 hari kemudian
l. Pada pemeriksaan kedua : sangat mungkin bukan infeksi SARS COV -2 ( catatan : pada pasien
immunocompromised, antibody tidak terbentuk disebabkan gangguan pembentukan
antibody), namun pasien tetap harus menjaga pola hidup bersih dan sehat ( PHBS )
23. Hasil Rapid test Antibody Reaktif tidak dapat memastikan diagnose infeksi SARS-COV2
24. Hasil Rapid Test Antibody Non Reaktif tidak dapat menyingkirkan adanya infeksi SARS –COV2 pada
saat pemeriksaan ini
 KLINIK PRATAMA PMI KABUPATEN BOYOLALI
Jl. Randu Asri, Kp. Koplak, Kel. Siswodipuran
Kec. Boyolali Kab. Boyolali
Telp(0276)3283734

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr A.Lesmono

Jabatan : Dokter Umum

Tempat Praktik : Klinik Pratama PMI Kabupaten Boyolali

Menerangkan bahwa :

Nama : Kurnianto

Tanggal lahir : 28/02/1991

Alamat : Banyu Urip Klego

Pada pemeriksaan ke -1 Antibody SARS-COV-2 metode rapid test pada tanggal 20 Mei 2021 Jam 13.00
WIB didapatkan hasil sebagai berikut :

IgM antibody : Non Reaktif ( nilai normal : Non Reaktif )

IgG antibody : Non Reaktif ( nilai normal : Non Reaktif )

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Boyolali, 20 Mei 2021

Dokter Pemeriksa Pemeriksa

( dr A. Lesmono ) Kurnia Dian Pratiwi Amd.AK

Catatan :

25. Jika hasil reaktif : dilanjutkan dengan pemeriksaan Real Time PCR
26. Jika hasil non reaktif :
m. Pada pemeriksaan pertama : Selanjutnya ulang rapid test yang sama 7 – 10 hari kemudian
n. Pada pemeriksaan kedua : sangat mungkin bukan infeksi SARS COV -2 ( catatan : pada pasien
immunocompromised, antibody tidak terbentuk disebabkan gangguan pembentukan
antibody), namun pasien tetap harus menjaga pola hidup bersih dan sehat ( PHBS )
27. Hasil Rapid test Antibody Reaktif tidak dapat memastikan diagnose infeksi SARS-COV2
28. Hasil Rapid Test Antibody Non Reaktif tidak dapat menyingkirkan adanya infeksi SARS –COV2 pada
saat pemeriksaan ini
 KLINIK PRATAMA PMI KABUPATEN BOYOLALI
Jl. Randu Asri, Kp. Koplak, Kel. Siswodipuran
Kec. Boyolali Kab. Boyolali
Telp(0276)3283734

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr A.Lesmono

Jabatan : Dokter Umum

Tempat Praktik : Klinik Pratama PMI Kabupaten Boyolali

Menerangkan bahwa :

Nama : Joko Suseno

Tanggal lahir : 26/08/1992

Alamat : Karangjobo mojo

Pada pemeriksaan ke -1 Antibody SARS-COV-2 metode rapid test pada tanggal 20 Mei 2021 Jam 13.00
WIB didapatkan hasil sebagai berikut :

IgM antibody : Non Reaktif ( nilai normal : Non Reaktif )

IgG antibody : Non Reaktif ( nilai normal : Non Reaktif )

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Boyolali, 20 Mei 2021

Dokter Pemeriksa Pemeriksa

( dr A. Lesmono ) Kurnia Dian Pratiwi Amd.AK

Catatan :

29. Jika hasil reaktif : dilanjutkan dengan pemeriksaan Real Time PCR
30. Jika hasil non reaktif :
o. Pada pemeriksaan pertama : Selanjutnya ulang rapid test yang sama 7 – 10 hari kemudian
p. Pada pemeriksaan kedua : sangat mungkin bukan infeksi SARS COV -2 ( catatan : pada pasien
immunocompromised, antibody tidak terbentuk disebabkan gangguan pembentukan
antibody), namun pasien tetap harus menjaga pola hidup bersih dan sehat ( PHBS )
31. Hasil Rapid test Antibody Reaktif tidak dapat memastikan diagnose infeksi SARS-COV2
32. Hasil Rapid Test Antibody Non Reaktif tidak dapat menyingkirkan adanya infeksi SARS –COV2 pada
saat pemeriksaan ini
 KLINIK PRATAMA PMI KABUPATEN BOYOLALI
Jl. Randu Asri, Kp. Koplak, Kel. Siswodipuran
Kec. Boyolali Kab. Boyolali
Telp(0276)3283734

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr A.Lesmono

Jabatan : Dokter Umum

Tempat Praktik : Klinik Pratama PMI Kabupaten Boyolali

Menerangkan bahwa :

Nama : Novie Nur Azizah

Tanggal lahir : 18/01/2001

Alamat : Tegal sari1/2

Pada pemeriksaan ke -1 Antibody SARS-COV-2 metode rapid test pada tanggal 20 Mei 2021 Jam 13.00
WIB didapatkan hasil sebagai berikut :

IgM antibody : Non Reaktif ( nilai normal : Non Reaktif )

IgG antibody : Non Reaktif ( nilai normal : Non Reaktif )

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Boyolali, 20 Mei 2021

Dokter Pemeriksa Pemeriksa

( dr A. Lesmono ) Kurnia Dian Pratiwi Amd.AK

Catatan :

33. Jika hasil reaktif : dilanjutkan dengan pemeriksaan Real Time PCR
34. Jika hasil non reaktif :
q. Pada pemeriksaan pertama : Selanjutnya ulang rapid test yang sama 7 – 10 hari kemudian
r. Pada pemeriksaan kedua : sangat mungkin bukan infeksi SARS COV -2 ( catatan : pada pasien
immunocompromised, antibody tidak terbentuk disebabkan gangguan pembentukan
antibody), namun pasien tetap harus menjaga pola hidup bersih dan sehat ( PHBS )
35. Hasil Rapid test Antibody Reaktif tidak dapat memastikan diagnose infeksi SARS-COV2
36. Hasil Rapid Test Antibody Non Reaktif tidak dapat menyingkirkan adanya infeksi SARS –COV2 pada
saat pemeriksaan ini
 KLINIK PRATAMA PMI KABUPATEN BOYOLALI
Jl. Randu Asri, Kp. Koplak, Kel. Siswodipuran
Kec. Boyolali Kab. Boyolali
Telp(0276)3283734

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr A.Lesmono

Jabatan : Dokter Umum

Tempat Praktik : Klinik Pratama PMI Kabupaten Boyolali

Menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad Ridwan

Tanggal lahir : 03/11/1997

Alamat : Mandekan

Pada pemeriksaan ke -1 Antibody SARS-COV-2 metode rapid test pada tanggal 20 Mei 2021 Jam 13.00
WIB didapatkan hasil sebagai berikut :

IgM antibody : Non Reaktif ( nilai normal : Non Reaktif )

IgG antibody : Non Reaktif ( nilai normal : Non Reaktif )

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Boyolali, 20 Mei 2021

Dokter Pemeriksa Pemeriksa

( dr A. Lesmono ) Kurnia Dian Pratiwi Amd.AK

Catatan :

37. Jika hasil reaktif : dilanjutkan dengan pemeriksaan Real Time PCR
38. Jika hasil non reaktif :
s. Pada pemeriksaan pertama : Selanjutnya ulang rapid test yang sama 7 – 10 hari kemudian
t. Pada pemeriksaan kedua : sangat mungkin bukan infeksi SARS COV -2 ( catatan : pada pasien
immunocompromised, antibody tidak terbentuk disebabkan gangguan pembentukan
antibody), namun pasien tetap harus menjaga pola hidup bersih dan sehat ( PHBS )
39. Hasil Rapid test Antibody Reaktif tidak dapat memastikan diagnose infeksi SARS-COV2
40. Hasil Rapid Test Antibody Non Reaktif tidak dapat menyingkirkan adanya infeksi SARS –COV2 pada
saat pemeriksaan ini
 KLINIK PRATAMA PMI KABUPATEN BOYOLALI
Jl. Randu Asri, Kp. Koplak, Kel. Siswodipuran
Kec. Boyolali Kab. Boyolali
Telp(0276)3283734

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr A.Lesmono

Jabatan : Dokter Umum

Tempat Praktik : Klinik Pratama PMI Kabupaten Boyolali

Menerangkan bahwa :

Nama : Nur Mahmudi

Tanggal lahir : 08/10/2000

Alamat : Wonosegoro

Pada pemeriksaan ke -1 Antibody SARS-COV-2 metode rapid test pada tanggal 20 Mei 2021 Jam 13.00
WIB didapatkan hasil sebagai berikut :

IgM antibody : Non Reaktif ( nilai normal : Non Reaktif )

IgG antibody : Non Reaktif ( nilai normal : Non Reaktif )

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Boyolali, 20 Mei 2021

Dokter Pemeriksa Pemeriksa

( dr A. Lesmono ) Kurnia Dian Pratiwi Amd.AK

Catatan :

41. Jika hasil reaktif : dilanjutkan dengan pemeriksaan Real Time PCR
42. Jika hasil non reaktif :
u. Pada pemeriksaan pertama : Selanjutnya ulang rapid test yang sama 7 – 10 hari kemudian
v. Pada pemeriksaan kedua : sangat mungkin bukan infeksi SARS COV -2 ( catatan : pada pasien
immunocompromised, antibody tidak terbentuk disebabkan gangguan pembentukan
antibody), namun pasien tetap harus menjaga pola hidup bersih dan sehat ( PHBS )
43. Hasil Rapid test Antibody Reaktif tidak dapat memastikan diagnose infeksi SARS-COV2
44. Hasil Rapid Test Antibody Non Reaktif tidak dapat menyingkirkan adanya infeksi SARS –COV2 pada
saat pemeriksaan ini
 KLINIK PRATAMA PMI KABUPATEN BOYOLALI
Jl. Randu Asri, Kp. Koplak, Kel. Siswodipuran
Kec. Boyolali Kab. Boyolali
Telp(0276)3283734

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr A.Lesmono

Jabatan : Dokter Umum

Tempat Praktik : Klinik Pratama PMI Kabupaten Boyolali

Menerangkan bahwa :

Nama : Umar Abi

Tanggal lahir : 01/07/1989

Alamat : Blumbang Karanggede

Pada pemeriksaan ke -1 Antibody SARS-COV-2 metode rapid test pada tanggal 20 Mei 2021 Jam 13.00
WIB didapatkan hasil sebagai berikut :

IgM antibody : Non Reaktif ( nilai normal : Non Reaktif )

IgG antibody : Non Reaktif ( nilai normal : Non Reaktif )

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Boyolali, 20 Mei 2021

Dokter Pemeriksa Pemeriksa

( dr A. Lesmono ) Kurnia Dian Pratiwi Amd.AK

Catatan :

45. Jika hasil reaktif : dilanjutkan dengan pemeriksaan Real Time PCR
46. Jika hasil non reaktif :
w. Pada pemeriksaan pertama : Selanjutnya ulang rapid test yang sama 7 – 10 hari kemudian
x. Pada pemeriksaan kedua : sangat mungkin bukan infeksi SARS COV -2 ( catatan : pada pasien
immunocompromised, antibody tidak terbentuk disebabkan gangguan pembentukan
antibody), namun pasien tetap harus menjaga pola hidup bersih dan sehat ( PHBS )
47. Hasil Rapid test Antibody Reaktif tidak dapat memastikan diagnose infeksi SARS-COV2
48. Hasil Rapid Test Antibody Non Reaktif tidak dapat menyingkirkan adanya infeksi SARS –COV2 pada
saat pemeriksaan ini
 KLINIK PRATAMA PMI KABUPATEN BOYOLALI
Jl. Randu Asri, Kp. Koplak, Kel. Siswodipuran
Kec. Boyolali Kab. Boyolali
Telp(0276)3283734

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr A.Lesmono

Jabatan : Dokter Umum

Tempat Praktik : Klinik Pratama PMI Kabupaten Boyolali

Menerangkan bahwa :

Nama : Puji Astuti

Tanggal lahir : 06/11/2001

Alamat : Sumber Klego

Pada pemeriksaan ke -1 Antibody SARS-COV-2 metode rapid test pada tanggal 20 Mei 2021 Jam 13.00
WIB didapatkan hasil sebagai berikut :

IgM antibody : Non Reaktif ( nilai normal : Non Reaktif )

IgG antibody : Non Reaktif ( nilai normal : Non Reaktif )

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Boyolali, 20 Mei 2021

Dokter Pemeriksa Pemeriksa

( dr A. Lesmono ) Kurnia Dian Pratiwi Amd.AK

Catatan :

49. Jika hasil reaktif : dilanjutkan dengan pemeriksaan Real Time PCR
50. Jika hasil non reaktif :
y. Pada pemeriksaan pertama : Selanjutnya ulang rapid test yang sama 7 – 10 hari kemudian
z. Pada pemeriksaan kedua : sangat mungkin bukan infeksi SARS COV -2 ( catatan : pada pasien
immunocompromised, antibody tidak terbentuk disebabkan gangguan pembentukan
antibody), namun pasien tetap harus menjaga pola hidup bersih dan sehat ( PHBS )
51. Hasil Rapid test Antibody Reaktif tidak dapat memastikan diagnose infeksi SARS-COV2
52. Hasil Rapid Test Antibody Non Reaktif tidak dapat menyingkirkan adanya infeksi SARS –COV2 pada
saat pemeriksaan ini
 KLINIK PRATAMA PMI KABUPATEN BOYOLALI
Jl. Randu Asri, Kp. Koplak, Kel. Siswodipuran
Kec. Boyolali Kab. Boyolali
Telp(0276)3283734

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr A.Lesmono

Jabatan : Dokter Umum

Tempat Praktik : Klinik Pratama PMI Kabupaten Boyolali

Menerangkan bahwa :

Nama : Putri Puspitasari

Tanggal lahir : 10/05/2003

Alamat : Klego Boyolali

Pada pemeriksaan ke -1 Antibody SARS-COV-2 metode rapid test pada tanggal 20 Mei 2021 Jam 13.00
WIB didapatkan hasil sebagai berikut :

IgM antibody : Non Reaktif ( nilai normal : Non Reaktif )

IgG antibody : Non Reaktif ( nilai normal : Non Reaktif )

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Boyolali, 20 Mei 2021

Dokter Pemeriksa Pemeriksa

( dr A. Lesmono ) Kurnia Dian Pratiwi Amd.AK

Catatan :

53. Jika hasil reaktif : dilanjutkan dengan pemeriksaan Real Time PCR
54. Jika hasil non reaktif :
aa. Pada pemeriksaan pertama : Selanjutnya ulang rapid test yang sama 7 – 10 hari kemudian
bb. Pada pemeriksaan kedua : sangat mungkin bukan infeksi SARS COV -2 ( catatan : pada pasien
immunocompromised, antibody tidak terbentuk disebabkan gangguan pembentukan
antibody), namun pasien tetap harus menjaga pola hidup bersih dan sehat ( PHBS )
55. Hasil Rapid test Antibody Reaktif tidak dapat memastikan diagnose infeksi SARS-COV2
56. Hasil Rapid Test Antibody Non Reaktif tidak dapat menyingkirkan adanya infeksi SARS –COV2 pada
saat pemeriksaan ini
 KLINIK PRATAMA PMI KABUPATEN BOYOLALI
Jl. Randu Asri, Kp. Koplak, Kel. Siswodipuran
Kec. Boyolali Kab. Boyolali
Telp(0276)3283734

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr A.Lesmono

Jabatan : Dokter Umum

Tempat Praktik : Klinik Pratama PMI Kabupaten Boyolali

Menerangkan bahwa :

Nama : Fino Adi

Tanggal lahir : 03/05/2000

Alamat : Jogomanten Simo Boyolali

Pada pemeriksaan ke -1 Antibody SARS-COV-2 metode rapid test pada tanggal 20 Mei 2021 Jam 13.00
WIB didapatkan hasil sebagai berikut :

IgM antibody : Reaktif ( nilai normal : Non Reaktif )

IgG antibody : Reaktif ( nilai normal : Non Reaktif )

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Boyolali, 20 Mei 2021

Dokter Pemeriksa Pemeriksa

( dr A. Lesmono ) Kurnia Dian Pratiwi Amd.AK

Catatan :

57. Jika hasil reaktif : dilanjutkan dengan pemeriksaan Real Time PCR
58. Jika hasil non reaktif :
cc. Pada pemeriksaan pertama : Selanjutnya ulang rapid test yang sama 7 – 10 hari kemudian
dd. Pada pemeriksaan kedua : sangat mungkin bukan infeksi SARS COV -2 ( catatan : pada pasien
immunocompromised, antibody tidak terbentuk disebabkan gangguan pembentukan
antibody), namun pasien tetap harus menjaga pola hidup bersih dan sehat ( PHBS )
59. Hasil Rapid test Antibody Reaktif tidak dapat memastikan diagnose infeksi SARS-COV2
60. Hasil Rapid Test Antibody Non Reaktif tidak dapat menyingkirkan adanya infeksi SARS –COV2 pada
saat pemeriksaan ini
 KLINIK PRATAMA PMI KABUPATEN BOYOLALI
Jl. Randu Asri, Kp. Koplak, Kel. Siswodipuran
Kec. Boyolali Kab. Boyolali
Telp(0276)3283734

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr A.Lesmono

Jabatan : Dokter Umum

Tempat Praktik : Klinik Pratama PMI Kabupaten Boyolali

Menerangkan bahwa :

Nama : Adrian Yuni S

Tanggal lahir : 13/06/1997

Alamat : Babadan Sambi Boyolali

Pada pemeriksaan ke -1 Antibody SARS-COV-2 metode rapid test pada tanggal 20 Mei 2021 Jam 13.00
WIB didapatkan hasil sebagai berikut :

IgM antibody : Non Reaktif ( nilai normal : Non Reaktif )

IgG antibody : Non Reaktif ( nilai normal : Non Reaktif )

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Boyolali, 20 Mei 2021

Dokter Pemeriksa Pemeriksa

( dr A. Lesmono ) Kurnia Dian Pratiwi Amd.AK

Catatan :

61. Jika hasil reaktif : dilanjutkan dengan pemeriksaan Real Time PCR
62. Jika hasil non reaktif :
ee. Pada pemeriksaan pertama : Selanjutnya ulang rapid test yang sama 7 – 10 hari kemudian
ff. Pada pemeriksaan kedua : sangat mungkin bukan infeksi SARS COV -2 ( catatan : pada pasien
immunocompromised, antibody tidak terbentuk disebabkan gangguan pembentukan
antibody), namun pasien tetap harus menjaga pola hidup bersih dan sehat ( PHBS )
63. Hasil Rapid test Antibody Reaktif tidak dapat memastikan diagnose infeksi SARS-COV2
64. Hasil Rapid Test Antibody Non Reaktif tidak dapat menyingkirkan adanya infeksi SARS –COV2 pada
saat pemeriksaan ini
KLINIK PRATAMA PMI KABUPATEN BOYOLALI
Jl. Randu Asri, Kp. Koplak, Kel. Siswodipuran
Kec. Boyolali Kab. Boyolali
Telp(0276)3283734