KLINIK PRATAMA PMI KABUPATEN BOYOLALI

Jl. Randu Asri, Kp. Koplak, Kel. Siswodipuran

Kec. Boyolali Kab. Boyolali
Telp(0276)3283734

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr A.Lesmono

Jabatan : Dokter Umum

Tempat Praktik : Klinik Pratama PMI Kabupaten Boyolali

Menerangkan bahwa :

Nama : Ahmad Nur Halim

Tanggal lahir : 18/01/1997

Alamat : Setrojo Kadipaten Andong

Pada pemeriksaan ke -1 Antibody SARS-COV-2 metode rapid test pada tanggal 17 Mei 2021 Jam 13.00
WIB didapatkan hasil sebagai berikut :

IgM antibody : Non Reaktif ( nilai normal : Non Reaktif )

IgG antibody : Non Reaktif ( nilai normal : Non Reaktif )

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Boyolali, 17 Mei 2021

Dokter Pemeriksa Pemeriksa

( dr A. Lesmono ) Kurnia Dian Pratiwi Amd.AK

Catatan :

1. Jika hasil reaktif : dilanjutkan dengan pemeriksaan Real Time PCR

2. Jika hasil non reaktif :
a. Pada pemeriksaan pertama : Selanjutnya ulang rapid test yang sama 7 – 10 hari kemudian
b. Pada pemeriksaan kedua : sangat mungkin bukan infeksi SARS COV -2 ( catatan : pada pasien
immunocompromised, antibody tidak terbentuk disebabkan gangguan pembentukan
antibody), namun pasien tetap harus menjaga pola hidup bersih dan sehat ( PHBS )
3. Hasil Rapid test Antibody Reaktif tidak dapat memastikan diagnose infeksi SARS-COV2
4. Hasil Rapid Test Antibody Non Reaktif tidak dapat menyingkirkan adanya infeksi SARS –COV2 pada
saat pemeriksaan ini
 KLINIK PRATAMA PMI KABUPATEN BOYOLALI
Jl. Randu Asri, Kp. Koplak, Kel. Siswodipuran
Kec. Boyolali Kab. Boyolali
Telp(0276)3283734

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr A.Lesmono

Jabatan : Dokter Umum

Tempat Praktik : Klinik Pratama PMI Kabupaten Boyolali

Menerangkan bahwa :

Nama : Tomy Setiawan

Tanggal lahir : 26/04/1995

Alamat : Beran, Lemah Ireng

Pada pemeriksaan ke -1 Antibody SARS-COV-2 metode rapid test pada tanggal 17 Mei 2021 Jam 13.00
WIB didapatkan hasil sebagai berikut :

IgM antibody : Non Reaktif ( nilai normal : Non Reaktif )

IgG antibody : Non Reaktif ( nilai normal : Non Reaktif )

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Boyolali, 17 Mei 2021

Dokter Pemeriksa Pemeriksa

( dr A. Lesmono ) Kurnia Dian Pratiwi Amd.AK

Catatan :

1. Jika hasil reaktif : dilanjutkan dengan pemeriksaan Real Time PCR

2. Jika hasil non reaktif :
a. Pada pemeriksaan pertama : Selanjutnya ulang rapid test yang sama 7 – 10 hari kemudian
b. Pada pemeriksaan kedua : sangat mungkin bukan infeksi SARS COV -2 ( catatan : pada pasien
immunocompromised, antibody tidak terbentuk disebabkan gangguan pembentukan antibody),
namun pasien tetap harus menjaga pola hidup bersih dan sehat ( PHBS )
3. Hasil Rapid test Antibody Reaktif tidak dapat memastikan diagnose infeksi SARS-COV2
4. Hasil Rapid Test Antibody Non Reaktif tidak dapat menyingkirkan adanya infeksi SARS –COV2
pada saat pemeriksaan ini
KLINIK PRATAMA PMI KABUPATEN BOYOLALI
Jl. Randu Asri, Kp. Koplak, Kel. Siswodipuran
Kec. Boyolali Kab. Boyolali
Telp(0276)3283734