KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA UIN WALISONGO SEMARANG

NOMOR : 152/ SK/ KLINIKUINWS/ III/ 2023

TENTANG
RENCANA PROGRAM MUTU DI
KLINIK PRATAMA UIN WALISONGO SEMARANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA KLINIK PRATAMA UIN WALISONGO SEMARANG

Menimbang : a. bahwa mutu pelayanan, keselamatan pasien,

manajemen risiko, dan pencegahan
pengendalian infeksi di Klinik Pratama UIN
Walisongo Semarang perlu selalu diupayakan
untuk ditingkatkan untuk memberikan
pelayanan yang terbaik bagi masyarakat;
b. bahwa dalam upaya peningkatan mutu
sebagaimana dimasud dalam huruf a, perlu
disusun rencana program mutu yang menjadi
acuan dalam pelaksanaan peningkatan mutu;

Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomer 9 Tahun
 2014 tentang Klinik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan No 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien:
4. Peraturan Menteri Kesehatan No 27 Tahun 2017
tentang PPI
5. Peraturan Menteri Kesehatan No 52 Tahun 2018
tentang keselamatan dan kesehatan kerja di
Fasyankes;
6. Peraturan Menteri Kesehatan No 25 Tahun 2019
tentang Penerapan Manajemen Resiko Terintegrasi
di Lingkungan Kementrian Kesehatan;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA UIN

WALISONGO SEMARANG TENTANG RENCANA
PROGRAM MUTU DI KLINIK PRATAMA UIN
WALISONGO SEMARANG;

KESATU :Rencana Program Mutu disusun sebagai Kerangka

Acuan Program Mutu sebagaimana dalam lampiran 1
yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
keputusan.
KEDUA : Rencana Program Mutu sebagaimana dimaksud
pada diktum kesatu disusun oleh Tim Mutu bersama
dengan Kepala Klinik Pratama UIN Walisongo
Semarang dan para penanggung jawab.
KETIGA : Rencana Program Mutu sebagaimana dimaksud
pada dictum kesatu menjadi acuan dalam
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu,
keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI.
KEEMPAT : Surat Keputusan dinyatakan berlaku sejak tanggal
ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Semarang
Pada Tanggal 01 Maret 2023
Kepala Klinik Pratama UIN Walisongo Semarang

MELISA ANGGAR FITIANI

LAMPIRAN
 KEPUTUSAN KEPALA
KLINIK PRATAMA UIN WALISONGO SEMARANG
RENCANA PROGRAM MUTU DI
KLINIK PRATAMA UIN WALISONGO SEMARANG
NOMOR: 152/ SK/ KLINIKUINWS/ III/ 2023
TANGGAL : 01 MARET 2023

KERANGKA ACUAN PROGRAM

PERENCANAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN, MANAJEMEN RESIKO, DAN PPI
KLINIK PRATAMA UIN WALISONGO SEMARANG

a. Pendahuluan
Keselamatan pasien ( patient safety ) adalah suatu system
dimana klinik membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut
meliputi assesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis
insidens,kemampuan belajar dari insidens dan tindak lanjutnya,serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan kesalahan
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya dilakukan.

b. Latarbelakang
Tidak ada satu dokterpun atau petugas kesehatan lainnya yang
ingin pasiennya cidera/celaka. Oleh karena itu keselamatan pasien
menjadi suatu issu penting dan terus menerus disosialisasikan dalam
lingkungan fasilitas kesehatan. Berbagai metode dan pendekatan
diciptakan terus menerus disempurnakan untuk mencapai titik
rendah angka kejadian tidak diinginkan yang masih mungkin dicapai.
Penggunaan teknologi dan system keselamatan dimaksimalkan untuk
 meningkatkan pelayanan. Perencanaan monitoring dan evaluasi mutu
pelayanan klinis serta keselamatan pasien menjadi tanggung jawab
tenaga yang bekerja di pelayanan klinis.
Managemen Risiko Klinik adalah upaya mengidentifikasi dan
mengelompokan resiko (grading) dan mengendalikan / mengelola
risiko tersebut baik secara proaktif risiko yang mungkin terjadi
maupun reaktif terhadap insiden yang sudah terjadi agar memberikan
dampak negativ seminimal mungkin bagi keselamatan pasien dan
mutu di Klinik.
Pencegahan dan pengendalian infeksi adalah upaya untuk
mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi pada
pasien,petugas,pengunjung dan masyarakat sekitar tempat pelayanan
kesehatan.

c. Tujuan
Tujuan umum
Memberikan pelayanan yang aman, nyaman dan menjamin
keselamatan pasien di layanan klinis.
Tujuan khusus
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di puskesmas
2. Meningkatnya akuntabilitas klinik terhadap pasien dan
masyarakat
3. Menurunkan Kejadian Insiden Keselamatan pasien di Klinik
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan KejadianTidak Diharapkan ( KTD)
5. Identifikasi resiko layanan klinis dan pencegahannya
6. identifikasi dan penerapan PPI di pelayanan untuk pencegahan
infeksi baik pasien maupun petugas.,pengunjung dan masyarakat
sekitar pelayanan kesehatan.

d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

1. Rencana program peningkatan mutu dan keluhan pelanggan
a. Pertemuan penggalangan komitmen dan pemahaman mutu
 b. Penetapan indikator mutu Nasional ,indikator prioritas dan indikator
mutu unit.
c. Sosialisasi Indikator mutu yang sudah ditetapkan.
d. Pengumpulan dan analisis data indikator mutu yang sudah
ditetapkan
e. Evaluasi pencapaian indikator mutu dan rencana tindak lanjut
perbaikan di masing masing unit kerja.
f. Penanganan keluhan pelanggan dan rencana tindak lanjut keluhan.
g. Feedback hasil keluhan pelanggan sesuai dengan jenis keluhan dan
unitnya, menindaklanjuti dengan tim dan menyampaikan hasil
kepada unit.

2. Rencana Program Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien

a. Pertemuan sosialisasi manajemen resiko kepada seluruh pegawai.
b. Sosialisasi manajemen resiko bagi seluruh tim klinik.
c. Identifikasi resiko di semua unit pelayanan.
d. Penyusunan Kebijakan manajemen resiko.
e. Penyusunan Register resiko Klinik.
f. Pelaporan Insiden keselamatan pasien dan membuat grading resiko.
g. Membuat rencana tindak lanjut dari IKP
h. Koordinasi dengan Tim SKP, PPI, K3, MFK dalam monitoring, analisa
dan evaluasi register resiko.

3. Rencana Program PPI

a. Monitoring Kewaspadaan isolasi:
 Menyusun kebutuhan hand hygiene dan APD
 Kepatuhan kebersihan tangan
 Kepatuhan pemakaian APD
 Proses Penatalaksanaan Linen
 Pembuangan sampah infeksi dan non infeksi
 Penempatan pasien
 Etika Batuk
b.Sosialisasi Kegiatan, SK, SOP PPI Klinik
 d.Pendidikan dan Pelatihan bagi team PPI

e. Cara Melaksanakan Kegiatan

a.Rencana Program Indikator mutu dan keluhan pelanggan
1. Pertemuan Penggalangan Komitmen dan pemahaman mutu
1.1. Kegiatan
Kegiatan ini merupakan serangkaian kegiatan
pertemuan dengan peserta seluruh elemen Klinik
Pratama UIN Walisongo Semarang, kegiatan pertemuan
untuk mensosialisasikan tentang mutu dan menggalang
komitmen kembali untuk bersama sama memberikan
pelayanan yang bermutu kepada masyarakat

1.2. Penanggung jawab

Penanggungjawab kegiatan ini adalah ketua tim
peningkatan mutu

1.3. Dokumentasi
Dokumentasi kegiatan ini adalah Laporan kegiatan dan
dokumen kegiatan

2. Penetapan indikator mutu nasional dan indikator mutu unit

2.1 Kegiatan
Kegiatan ini merupakan kegiatan penetapan indikator
nasional mutu di klinik mengacu pada ketetapan
kemenkes, serta menetapkan indicator mutu unit
pelayanan di klinik sehingga bias diukur dan di monitor
dalam rangka meningkatkan mutu klinik.

2.2 Penanggungjawab
Penanggungjawab kegiatan ini adalah ketua tim mutu

2.3 Dokumentasi
Dokumentasi kegiatan ini berupa hasil kesepakatan
indikator mutu nasional dan unit di Klinik Pratama UIN
Walisongo Semarang
 2. Sosialisasi indikator mutu
2.1. Kegiatan
Kegiatan ini mensosialisasikan kepada penanggung jawab
dan seluruh karyawan tentang ketetapan indikator mutu
dan keselamatan pasien di Klinik Pratama UIN Walisongo
Semarang.

2.2. Penanggungjawab
Penanggungjawab kegiatan ini adalah ketua tim mutu.

2.3. Dokumentasi
Dokumentasi kegiatan ini berupa undangan, daftar hadir
dan dokumentasi kegiatan.

3. Monitoring / pengumpulan data indikator mutu.

3.1. Kegiatan
Kegiatan ini merupakan rangkaian kegiatan tindak lanjut
dalam memonitor indikator mutu dan keselamatan
pasien, monitroing dilakukan tiap bulan oleh petugas,
pencatatan capaian indikator mutu masing masing
pelayanan oleh petugas.

3.2. Penanggungjawab
Penanggungjawab kegiatan ini adalah ketua tim indikator
mutu dan keluhan pelanggan

3.3. Dokumentasi
Dokumentasi kegiatan ini berupa kumpulan capaian
indikator mutu setiap bulan.

4. Evaluasi indkator mutu, dan rencana tindak lanjutnya.

4.1. Kegiatan
Kegiatan evaluasi capaian indikator mutu dan rencana
tindak lanjutnya.

4.2. Penanggungjawab
Penanggungjawab kegiatan ini adalah PJ mutu
4.3. Dokumentasi
Dokumentasi kegiatan ini berupa formulir bukti
monitoring dan tindak lanjut nya.

5. Penanganan Keluhan pelanggan dan rencana tindak lanjutnya

5.1. Kegiatan
Kegiatan ini merupakan serangkaian kegiatan pertemuan
untuk menyampaikan hasil keluhan pelanggan dan
merencankan tindak lanjutnya

5.2. Penanggungjawab
Penanggungjawab kegiatan ini adalah koordinator mutu

5.3. Dokumentasi
Dokumentasi kegiatan ini berupa undangan, daftar hadir,
laporan hasil, foto kegiatan.

6. Feedback hasil keluhan pelanggan

6.1. Kegiatan
Kegiatan ini dilakukan dengan cara memberikan feedback
keluhan kepada pelanngan klinik dengan di umumkan di
papan pengumuman, bias langsung ke pelanggan lewat
medsos dan juga memberikan feedback hasil tindak
lanjut kepada unit yang bersangkutan.

6.2. Penanggungjawab
Penanggungjawab kegiatan ini adalah coordinator IMKP

6.3. Dokumentasi
Dokumentasi berupa jawaban keluhan dipapan
pengumuman dan atau medsos

b.Rencana Kerja Manajemen resiko

1. Sosialisasi Manajemen Resiko kepada seluruh pegawai

1.1 Kegiatan
 Kegiatan ini berupa pertemuan dengan agenda sosialisasi
manajemen resiko di pelayanan.

1.2. Penanggungjawab
Penanggungjawab kegiatan ini adalah Koordinator
Manajemen Resiko

1.3. Dokumentasi
Dokumentasi kegiatan ini berupa undangan, daftar
hadir, laporan hasil dan foto kegiatan.

2. Identifikasi resiko di semua unit pelayanan

2.1 Kegiatan
Kegiatan ini dilakukan dengan cara membuat identifikasi
resiko di setiap unit pelayanan.

2.2 Penanggung jawab

Penanggung jawab kegiatan ini adalah koordinator

Manajemen resiko

2.3.Dokumentasi
Dokumentasi kegiatan ini risk register

3. Penyusunan Register Resiko

3.1. Kegiatan : Kegiatan berupa dokumen register resiko di

pelayanan

3.2. Penanggung jawab : Koordinator Manajemen resiko

3.3. Dokumen : Berupa risk register

4. Fasilitasi penyusunan register resiko

4.1. Kegiatan : menfasilitasi penanggung jawab ruang pelayanan

dalam rangka penyusunan resgister resiko baik form register resiko
dan pemahaman cara pengisian
 4.2. Penanggung Jawab : PJ mutu dan Koordinator Manajemen
Resiko.

5. Pelaporan insiden keselamatan pasien

5.1. Kegiatan : Mengkoordinasi kegiatan pelaporan insiden

keselamatan pasien di semua unit pelayanan

5.2. Penanggung Jawab : koordinator Manajemen Resiko

5.3. Dokumentasi : bukti pelaporan insiden keselamatan pasien

baik manual maupun aplikasi INM

6. Membuat Rencana Tindak Lanjut IKP

6.1 Kegiatan : Pertemuan tindak lanjut IKP mencegah kejadian
terulang kembali dan mensosialisasikan kepada unit pelayanan
6.2. Penanggung jawab : koordinator Manajemen Resiko
6.3. Dokumentasi : Hasil rencana tindak lanjut

c. Rencana Kerja Pencegahan Pengendalian Infeksi

1.Monitoring Kewaspadaan Isolasi

1.1 Kegiatan : kegiatan ini serangkaian kegiatan dalam memonitoring

semua kegiatan yang berhubungan dengan kewaspadaan isolasi meliputi
penyusunan kebutuhan hand hygiene dan APD, Kepatuhan kebersihan
tangan, Kepatuhan pemakian APD, proses penatalaksanaan linen,
pembuangan sampah infeksi dan non infeksi, penanganan pembuangan
darah dan komponen darah, penempatan pasien, praktek menyuntik yg
aman , sterilisasi alat, dan etika batuk

1.2. Penanggung jawab : Koordinator PPI

1.3. Dokumentasi : dokumen perencanaan kebutuhan APD, cek list

pemakaian apd ,kebersihan cuci tangan, dokumen pengelolaan limbah,
etika batuk, sterilisasi alat

2. Sosialisasi PPI kepada Karyawan, pasien ,pengunjung Klinik

 Kegiatan : Pertemuan atau penyuluhan sosialisasi tentang
PPI,kepada karyawan, keluarga pasien dan pengunjung Klinik
2.2. Penanggung Jawab ; Koordinator PPI
2.3. Dokumentasi : Foto Kegaiatan pelaksanaan sosialisasi PPI

f. Sasaran
a. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
b. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
c. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak
lanjuti
d. Manajemen risiko diterapkan pada semua unit pelayanan
e. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Untuk memperlancar kegiatan ini dibuat matrik kegiatan sebagai
berikut
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, Manajemen
Resiko dan PPI
2023
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pertemuan V
penggalangan
komitmen dan
pemahaman mutu
dan keselamatan
pasien
2 Penetapan V
indikator mutu
dan pelayanan
keselamatan
pasien
3 Sosialisasi V
indikator mutu
dan keselamatan
 pasien
4 Pengumpulan dan V V V V V V V V V
analisis data
indikator mutu

5 Evaluasi V V
pencapaian
indikator mutu
dan keselamatan
pasien dan
rencana tindak
lanjutnya
6 Pertemuan rapat V
koordinasi hasil
evaluasi mutu
7 Laporan insiden V V V V V V V V V
Keselamatan
pasien
8 Investigasi dan V V V V V V V V V
dan tindak lanjut
dari pelaporan
insiden
keselamatan
pasien
9 Sosialisasi V
Manajemen resiko
bagi penanggung
jawab pelayanan
dan staf
10 Pertemuan V
sosialisasi
manajemen resiko
bagi karyawan
11 Identifikasi Resiko V
di semua unit
pelayanan
12 Fasilitasi V
Penyusunan
register resiko
15 Pelaporan Insiden V V V V V V V V V
keselamatan
pasien
16 Monitoring V V V V V V V V V
kewaspadaan
isolasi
20 Sosialisasi PPI V
kepada karyawan,
mahasiswa dan
pengunjung

h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

1.Setiap 3 Bulan Tim Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan
Keselamatan Pasien melakukan rapat rutin untuk evaluasi kegiatan
peningkatan mutu.
2.Setiap bulan Tim Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan
Keselamatan Pasien melakukan pengumpulan data hasil indikator
mutu
3.Setiap bulan Tim Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan
Keselamatan Pasien membuat laporan hasil evaluasi hasil indikator
pelayanan klinis dan keselamatan pasien
4.Setiap tiga bulan Tim Peningkatan Mutu Pelayanan membuat
laporan Analisa pelaksanaan peningkatan mutu

i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

1. Pencatatan dilakukan setiap menemukan kasus KTD, KTC, KPC
atau KNC. Pelaporan dan monitoring indikator mutu pelayanan
2. Dilaksanakan setiap 1 bulan sekali. Data kemudian dievaluasi
setiap kali ada pelaporan untuk mencegah kejadian terulang
kembali.