PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEBING KARIMUN
JALAN D.I PANJAITAN, RANGGAM TEBING KARIMUN
TELP. 0777 327761 email : puskesmastebing@ymail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS TEBING
Nomor :

TENTANG

KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KEPALA PUSKESMAS TEBING

Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh

pelayanan yang bermutu dan aman;

b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

dan keselamatan pasien di PUSKESMAS TEBING
perlu disusun kebijakan mutu dan keselamatan
pasien;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36

Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit

3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 128 tahun 2004,tentang Puskesmas;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor1457 / MENKES

/ SK / X/ 2003 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang kesehatan di Kabupaten / Kota;

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS TEBING

KESATU : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan / perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Tanjung Balai Karimun

pada tanggal 2016

KEPALA PUSKESMAS TEBING,

PARAS HASIBUAN, SKM

Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TEBING TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN.
Nomor :
Tanggal :

KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab pelayanan klinis dan
penanggung jawab Upaya Puskesmas wajib berpartisipasi dalam
program mutu dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program
mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran
puskesmas.
3. Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKM dan UKP disepakati
bersama dan menjadi acuan dalam pemberian pelayanan kepada
masyarakat.
4. Tata nilai tersebut adalah : Disiplin, integritas, kerjasama dan
Komitmen.
5. Kebijakan mutu dan tata nilai puskesmas dalam memberikan pelayanan
disusun secara bersama dan dituangkan dalam pedoman mutu dan
kinerja.
6. Pedoman mutu dan perencanaan mutu / kinerja disusun berdasarkan
visi, misi, dan tujuan puskesmas.
7. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran puskesmas Tebing
dengan pendekatan multi disiplin, dan dikoordinasikan oleh
penanggung jawab Manajemen Mutu.
8. Perencanaan mutu / kinerja meliputi perencanaan mutu / kinerja
manajemen, perencaan mutu / kinerja UKM, dan perencaaan mutu
pelayanan klinis (UKP).
9. Perencanaan mutu / kinerja manajemen meliputi paling tidak :
a. Penilaian kinerja manajemen
b. Pelaksanaan audit internal
c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
d. Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain
e. Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
10. Perencanaan mutu / kinerja UKM meliputi paling tidak:
a. Penilaian kinerja UKM dan tindak lanjutnya
11. Perencanaan mutu / kinerja pelayana klinis dan keselamatan pasien
berisi paling tidak :
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil
monitoring dan evaluasi indicator, maupun keluhan
pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan kekritisan,
risiko tinggi dan kecendrungan terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan
keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja
dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan
pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian
dianalisis dan ditindak lanjuti dalam upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indicator manajerial, indikator kinerja upaya
Puskesmas, dan indikator klinis, yang meliputi indikator
stuktur, proses, dan outcome, dan indikator-indikator
Pencegahan dan pengendalian Infleksi.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik
pelayanan klinis maupun penyelenggaraan UKM.
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian
sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera,
dan keadaan potensial cedera.
i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program
penigkatan mutu laboratorium dan program peningkatan mutu
pelayanan obat.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk
menyampaikan permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan
tindak lanjut yang dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan
keselamatan pasien.
12. Dalam upaya perbaikan mutu / kinerja puskesmas dan keselamatan
pasien melibatkan / memperdayakan lintas sector, lintas program, dan
masyarakat sebagai pengguna pelayanan untuk berperan mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
program program kegiatan mutu / kinerja puskesmas dan
keselamatan pasien.
13. Perancangan system/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di
bawah ini :
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas,
dan perencanaan Puskesmas
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf,
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan Upaya Puskesmas,
pedoman praktik klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan
ilmiah dan berbagai panduan dari profesi maupun panduan
dari Kementrian Kesehatan,
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang
ada di Puskesmas,
g. Dibangun berbasis praktik klini yang baik,
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang
terkait,
i. Dan menintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses
dan system pelayanan.
14. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus
didokumentasikan.
15. Penanggung jawab manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas
tiap tribulan.
16. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan/keluarga dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah,
maka area prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan
mutu dan keselamatan pasien adalah Pencapaian 6 sasaran
Keselamatan pasien :
A. Pelayanan Pendaftaran
B. Pelayanan Farmasi
C. Pelayanan Laboratorium
D. Pelayanan Ruang tindakan
 E. Pelayanan Rawat Jalan
F. Pelayanan KIA & KB

INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

JENIS
NO INDIKATOR STANDAR
PELAYANAN

1 PENDAFTARAN Waktu tunggu pendaftaran < 15 menit 100%

Kepuasan pelanggan > 80%
Kepatuhan pelaksanaan SOP 100%
Pemberi pelayanan medis di Poliklinik
POLIKLINIK
2 Umum, Poliklinik Anak, Poliklinik Usila dan 100%
RAWAT JALAN
Poliklinik Remaja adalah dokter
Waktu tunggu Poli Umum, Poli Anak, Poli
100%
Usila dan Poli Remaja < 60 menit
Waktu tunggu Poli Gigi < 120 menit 100%
Waktu tunggu Poli KIA < 90 menit 100%
Waktu pelayanan:
- ANC < 30 menit 100%
- KB < 90 menit 100%
Kepuasan pelanggan > 80%
Kepatuhan pelaksanaan SOP 100%
Waktu pelayanan obat non racikan < 15
3 FARMASI 100%
menit
Waktu pelayanan obat racikan < 30 menit 100%
Tidak ada kesalahan pemberian obat 100%
Kepuasan pelanggan > 80%
Kepatuhan pelaksanaan SOP 100%
Waktu tunggu hasil pemeriksaan
4 LABORATORIUM
laboratorium non TB < 90 menit
Kepuasan pelanggan > 80%
Kepatuhan pelaksanaan SOP 100%
5 REKAM MEDIS Waktu penyediaan dokumen RM < 15 menit
Kelengkapan pengisian lembar informed
consent 100%
6 GIZI Pelayanan konsultasi Gizi 100%
 SASARAN-SASARAN KESELAMATAN PASIEN

No INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN TARGET

1 Tidak terjadinya kesalahan Identifikasi Pasien 100%

2 Terlaksananya Komunikasi yang efektif dalam 100%

pelayanan klinis

3 Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat 100%

4 Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis 100%

dan keperawatan
5 Pengurangan terjadinya risiko infleksi 100%

6 Tidak terjadinya pasien jatuh 100%

Ditetapkan di Tanjung Balai Karimun

pada tanggal 2016

KEPALA PUSKESMAS TEBING,

PARAS HASIBUAN, SKM