Profil Indikator RS

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK TANJUNGSARI
NOMOR: 111/RSIAT/PER-DIR/I/2019
TENTANG
PROFIL INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK TANJUNGSARI
Menimbang : a. bahwa untuk mengukur mutu pelayanan dan

keselamatan pasien di rumah sakit agar sesuai dengan
indikator mutu yang sudah ditetapkan, perlu adanya
Profil Indikator Peningkatan Mutu Dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak Tanjungsari;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a,
diatas perlu ditetapkan Profil Indikator Peningkatan
Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Ibu Dan
Anak Tanjungsari dengan Peraturan Direktur Rumah
Sakit Ibu dan Anak Tanjungsari.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan 1438/2010 tentang
Standart Pelayanan Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan 1691/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016
Tentang Standar Minimal Pelayanan Bidang Kesehatan;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008
Tentang Standar Minimal Pelayanan Rumah Sakit;
7. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit,
1
Depkes 1994;
8. Panduan National Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(Patient Safety) Depkes 2008;
9. Keputusan Direktur PT Bunda Subaga Tanjungsari Blitar
Nomor 005.1/BST/SK/VII/2017 tentang Struktur
Organisasi Rumah Sakit Ibu dan Anak Tanjungsari.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

TANJUNGSARI TENTANG PROFIL INDIKATOR
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
DEFINISI
BAB II
TUJUAN
BAB III
INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN
Pasal…
Yang ada di undang2/peratura mentreri/kebijakan
BAB IV
PENUTUP
Pasal …..
Profil Indikator Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Ibu dan Anak Tanjungsari digunakan sebagai
acuan dalam menilai kegiatan Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Ibu dan Anak
2
Tanjungsari.
Pasal ….
Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan
apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
ketetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : Blitar
Pada tanggal : 2 Januari 2020
DIREKTUR RSIA TANJUNGSARI,
dr. GABRIEL ARNI SABBATINA
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
IBU DAN ANAK TANJUNGSARI BLITAR
NOMOR 111/ RSIAT/ PER-DIR/I/2019
TENTANG PROFIL INDIKATOR MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN
PROFIL INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
3
BAB I
PENDAHULUAN
Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien RSIA

Tanjungsari, merupakan kegiatan berkesinambungan meliputi seluruh
kegiatan peningkatan mutu di rumah sakit. Setiap unit kerja
mempunyai kegiatan peningkatan mutu yang di koordinasi oleh seksi
mutu bidang terkait. Dalam melakukan proses upaya peningkatan mutu
RSIA Tanjungsari melakukan pemantauan terhadap seluruh proses
peningkatan mutu yang ada, namun karena keterbatasan sumber daya
yang ada, sehingga RSIA Tanjungsari memilih indikator mutu utama
yang dinilai paling penting untuk diangkat sebagai salah satu indikator
pencapaian rumah sakit.
Indikator mutu utama yang dipilih adalah indikator yang mendesak
untuk dilakukan perbaiakn dan peningkatan, pengukuran difokuskan
pada proses- proses yang berisiko tingi bagi pasien, sering terjadi
kesalahan atau rawan masalah. Indikator mutu utama dibagi
berdasarkan pelayanan yang dilakukan kepada pasien, meliputi, 1)
indikator area klinis, 2) indikator area manajerial, 3) sasaran
keselamatan pasien, 4) Library of measurement.
Agar seluruh proses peningkatan mutu RSIA Tanjungsari Blitar
terjabarkan dengan baik, sehingga proses pengukuran, validasi data dan
analisa dapat berjalan dengan lancar, maka perlu sebuah kamus yang
digunakan menyamakan persepsii bagi seluruh unit kerja pengumpul
data, sehingga data yang dilakukan dapat reliable dan valid.
1. Indikator Area Klinis
Asesmen Pasien
NO INDIKATOR STANDAR
1 Kejadian ketidaklengkapan asesmen awal medis 0
pasien pada 24jam pada pasien rawat inap
2 Kejadian tidak dilakukanya Assesmen pra anastesi 0
pada pasien dengan kegawatan maternal
4
Pelayanan Laboratorium
1 Angka keterlambatan penyelesaian pemeriksaan <2%
laboratorium cito darah lengkap ≥ 15 menit pada
pasien dengan kegawatan maternal
Prosedur Bedah
1 Kejadian keterlambatan dimulainya operasi cito (≥30 0
menit) pada pasien dengan kegawatan maternal
2 Kejadian tidak dilakukanya assesemen pra bedah 0
pada pasien kegawatan maternal
Penggunaan Antibiotik dan obat lainnya

1 Kejadian pemberian analgesic lebih dari 1 pada 0
Penggunaan anastesi dan sedasi

1 Kejadian tidak dilakukanya monitoring status 0
fisiologis selama anestesi dan sedasi pada pasien
dengan kegawatan maternal
Penggunaan darah dan produk darah

1 Kejadian tidak dilakukan monitoring penggunaan 0
produk darah pada pasien dengan kegawatan
maternal
Ketersediaan Isi dan Penggunaan Rekam Medis Pasien

1 Kejadian ketidak lengkapan ringkasan pulang Rekam 0
5
medis pada pasien dengan kegawatan maternal
Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan

1 Angka Laporan Infeksi Luka Operasi (ILO) pada ≤2 %
2. Indikator area manajemen
Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien
1 Kejadian kekosongkan obat emergency pada pasien 0
Manajemen risiko
1 Kejadian tidak dilaksanakannya assesmen ulang 0
pasien rawat inap dengan risiko jatuh pada pasien
Manajemen penggunaan sumber berbahaya

1 Kejadian padamnya sumber daya listrik di area klinis 0
yang terdapat pasien dengan kegawatan maternal
Manajemen keuangan
1 Kejadian keterlambatan pengajuan klaim asuransi 0
pada pasien dengan kegawatan maternal
3. Indikator sasaran keselamatan pasien
Kepastian tempat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

1 Angkat ketidak lengkapan surgical safety check list 6%
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

6
1 Ketidak patuhan petugas dalam melaksanakan cuci 100%
tangan
Pengurangan risiko pasien jatuh

1 Kejadian pasien jatuh pada pasien dengan 0
kegawatan maternal
I. Profil Indikator
Indikator area klinis

Assesmen Pasien
1. Nama Indikator Kejadian ketidaklengkapan asesmen awal medis
pasien pada 24jam pada pasien rawat inap
2. Program Mutu
3. Dimensi Mutu Efektifitas
4. Tujuan Tergambarnya tanggungjawab dokter dalam
melakukan asesmen medis dalam 24 jam
5. Dasar SNARS 2018,
pemikiran/ PMK No 269 Tahun 2008 REKAM MEDIS
literature Kepmenkes No.129 Tahun 2008 Standar Pelayanan
Minimal RS (1)
6. Definisi Asesmen awal medis terhadap pasien baru adalah
penilaian yang dilakukan oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP)/dokter jaga ruangan
untuk memastikan bahwa perencanaan medis yang
dilakukan tepat bagi pasien
7. Kriteria Asesmen awal medis lengkap:
Identitas pasien
Anamnesis
Diagnosis
Pemeriksaan fisik/ penunjang
Tanggal/ jam
Tanda tangan dokter dan nama
7
8. Inklusi Semua pasien rawat inap yang akan dilakukan
pemeriksaan oleh dokter
9. Eksklusi -
10 Type indicator Proses
.
11 Jenis indicator
.
12 Numerator Jumlah lembar asesmen awal medis yang tidak
. terisi lengkap
13 Denumerator Jumlah lembar asesmen awal medis seluruhnya
.
14 Cara Jumlah ketidak lengkapan asesmen awal pasien
. pengukuran rawat inap dalam 1 bulan
15 Nilai ambang/ 0
. Standar
16 Sumber data Rekam Medik
.
17 Wilayah Instalasi Rawat Inap
. pengamatan
18 Metode Retrospektif
. pengumpulan
data
19 Pengumpul data Staf instalasi rawat inap
.
20 Frekuensi Setiap bulan
. pengumpulan
data
21 Periode Waktu Triwulan
. pelaporan
22 Rencana Setelah data di kumpulkan menjadi satu setiap
. Analisis bulannya, penanggung jawab pelayanan akan
melakukan analisis data terhadap kepatuhan
dokter dalam mengisi lembar asesmen awal medis.
Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan
pula terhadap kecenderungan kenaikan atau
penurunan angka capaian
23 Data Rapat koordinasi 3 bulanan
. disebarluaskan
8
kepada staf
24 Nama alat atau Form pengumpulan data
. system audit
1 Nama Indikator Kejadian tidak dilakukanya Asesmen pra

Anastesi
2 Program Mutu
3 Dimensi Mutu Efektifitas
4 Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan sebelum
anastesi oleh dokter Anasthesi dan kepedulian
terhadap keselamatan pasien
5 Dasar pemikiran/ SNARS 2018,
literature Kejadian tidak dilakukanya Asesmen pra
AnastesiPedoman Upaya Peningkatan Mutu
Rumah Sakit, Depkes 1994,
Panduan National Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (Patient Safety) Depkes 2008.
6 Definisi Angka assesmen pra anastesi sebelum
dilakukan tindakan pembedahan
7 Kriteria
8 Inklusi Semua pasien yang akan dilakukan anastesi
9 Eksklusi -
10 Type indikator Proses
11 Jenis indikator
12 Numerator Jumlah ketidak lengkapan assesmen pra
anastesi
13 Denumerator Jumlah pasien yang dilakukan anastesi dalam
bulan tersebut
14 Cara pengukuran Jumlah Ketidak lengkapan assesmen pra
anastesi dalam 1 bulan
15 Nilai ambang/ 0
Standar
17 Wilayah Kamar operas
pengamatan
pengumpulan data
19 Pengumpul data Staf/perawat kamar operasi
20 Frekuensi Bulan
pengumpulan data
9
pelaporan
22 Rencana Analisis Setelah data di kumpulkan menjadi satu setiap
bulannya, penanggung jawab pelayanan akan
melakukan analisis data terhadap Kejadian
tidak dilakukanya Asesmen pra Anastesi Untuk
bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula
terhadap kecenderungan kenaikan atau
23 Data disebarluaskan Rapat koordinasi bulanan
kepada staf
system audit
Pelayanan Laboratorium
Nama Indikator Angka keterlambatan penyelesaian
pemeriksaan laboratorium cito darah lengkap ≥
15 menit pada pasien dengan kegawatan
maternal
Program Mutu
Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan dan
kecepatan pelayanan laboratorium
Dasar pemikiran/ SNARS 2018,
literatur Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah
Sakit, Depkes 1994,
Kepmenkes No.129 Tahun 2008 Standar
Pelayanan Minimal RS(1)
PMK No 25 Tahun 2015 Penyelenggaraan
Pemeriksaan Laboratorium Untuk Ibu Hamil
Bersalin & Nifas Di Fasilitasi Pelayanan
Kesehatan & Jaringan Pelayanan
Definisi Pemeriksaan laboratorium cito yang dimaksud
adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium
rutin dan kimia darah
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
10
untuk pemeriksaan laboratorium cito adalah
tenggang waktu mulai sampel darah siap
untuk diperiksa sampai dengan hasil
pemeriksaan jadi
Kriteria
Inklusi Pemeriksaan laboratorium cito
Eksklusi -
Type indikator Proses
Jenis indikator Persentase
Numerator Jumlah kumulatif keterlambatan pemeriksaan
laboratorium cito yang lebih dari 15 menit
dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah pasien cito yang membutuhkan hasil
laboratorium cito dalam 1 bulan
Cara pengukuran Jumlah pasien yang terlambat mendapatkan
hasil laboratorium cito
Nilai ambang/Standar <2%
Sumber data Rekam Medik
Wilayah pengamatan Instalasi laboratorium
Metode pengumpulan Retrospektif
data
Pengumpul data Staf /petugas laboratorium
Frekuensi pengumpulan Satu bulan
data
Periode Waktu pelaporan Triwulan
Rencana Analisis Setelah data di kumpulkan menjadi satu
setiap bulannya , penanggung jawab
pelayanan akan melakukan analisis data
terhadap Angka keterlambatan penyelesaian
pemeriksaan laboratorium cito darah lengkap ≥
15 menit. Untuk bulan berikutnya analisa
akan dilakukan pula terhadap kecenderungan
kenaikan atau penurunan angka capaian
Data disebarluaskan Rapat koordinasi bulanan
kepada staf
Nama alat atau system Form pengumpulan data
audit
Prosedur Bedah
11
1 Nama Indikator Kejadian keterlambatan dimulainya operasi
cito(≥30 menit) pada pasien dengan kegawatan
maternal
2 Program Mutu
3 Dimensi Mutu Safety
4 Tujuan Mengetahui angka kejadian penundaan waktu
operasi lebih dari 30 menit
literature Kepmenkes No.129 Tahun 2008 Standar
6 Definisi Kejadian keterlambatan dimulainya operasi lebih
dari 30 menit setelah dokter memberikan advis.
7 Kriteria
8 Inklusi Dimulainya operasi lebih dari 30 menit setelah
advis dokter
9 Eksklusi Pasien yang menolak operasi sebelumnya
kemudian ACC operasi
11 Jenis indikator Kejadian
12 Numerator Jumlah pasien yang mengalamai keterlambatan
waktu operasi lebih dari 30 menit
13 Denumerator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan
pembedahan dalam 1 bulan
14 Cara pengukuran Jumlah pasien yang mengalami keterlambatan
operasi cito per hari
15 Nilai 0
ambang/Standar
17 Wilayah Unit Bedah
pengamatan
pengumpulan data
19 Pengumpul data Staf/perawat ruang operasi
pengumpulan data
pelaporan
12
bulannya , penanggung jawab pelayanan akan
keterlambatan dimulainya operasi cito(≥30
menit)Untuk bulan berikutnya analisa akan
dilakukan pula terhadap kecenderungan
23 Data Rapat koordinasi bulanan
disebarluaskan
kepada staf
system audit
1 Nama Indikator Kejadian tidak dilakukanya asasemen pra bedah

pada pasien kegawatan maternal
2 Program Mutu
3 Dimensi Mutu Safety
4 Tujuan Mengetahui kinerja dokter operator dalam
melaksakanan prosedur persiapan pra bedah
untuk mencegah terjadinya insiden keselamatan
pasien dalam ttindakan pembedahan
literature Kepmenkes No.129 Tahun 2008 Standar
6 Definisi Pengkajian pra bedah adalah dimana dokter
operator melaksanakan penentuan status medis
pasien, membuat rencana pembedahan yang
akan dilakukan kepada pasien dan member
informasi pembedahan kepada pasien dan
keluarga.
7 Kriteria
8 Inklusi Semua oasien kegawatan maternal yang akan
dilakukan tindakan pembedahan
9 Eksklusi -
12 Numerator jumlah pengkajian pra bedah yang
13
dilaksanakan
13 Denumerator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan
pembedahan dalam 1 bulan
14 Cara pengukuran N/Dx100%
15 Nilai ambang/ 0
Standar
pengamatan
pengumpulan data
19 Pengumpul data Staf /perawat ruang operasi
pengumpulan data
pelaporan
melakukan analisis data terhadap Kejadian tidak
dilakukanya asasemen pra bedah pada pasien
kegawatan maternal .Untuk bulan berikutnya
analisa akan dilakukan pula terhadap
kecenderungan kenaikan atau penurunan angka
capaian
disebarluaskan
kepada staf
system audit
Penggunaan Antibiotik dan obat lainnya

1 Nama Indikator Kejadian pemberian analgetik lebih dari 1 pada
2 Program Mutu
4 Tujuan Tergambarnya efektifitas mutu pelayanan di
unit farmasi dan kepedulian terhadap
keselamatan pasien
14
literature Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit
, Depkes 1994,
KEPMENKES No. 1197 THN 2004 TTG STANDAR
PELAYANAN FARMASI D RS
6 Definisi Etiket obat merupakan petunjuk penggunaan
obat tentang dosis dan tata cara pemberian obat
7 Kriteria
8 Inklusi Seluruh resep yang masuk ke farmasi
9 Eksklusi -
11 Jenis indikator Persentase
12 Numerator Jumlah resep yang sesuai dengan formularium
dalam 1 bulan
13 Denumerator Seluruh resep pasien yang masuk ke farmasi
dalam 1 bulan
14 Cara pengukuran N/D x100%
15 Nilai ambang/ 0
Standar
17 Wilayah Unit Farmasi
pengamatan
pengumpulan data
19 Pengumpul data Staf farmasi
20 Frekuensi Bulan
pengumpulan data
pelaporan
kesalahan penulisan etiketUntuk bulan
berikutnya analisa akan dilakukan pula
disebarluaskan
15
kepada staf
system audit
Penggunaan anastesi dan sedasi

1 Nama Indikator Kejadian tidak dilakukanya monitoring status
fisiologis selama anestesi dan sedasi pada pasien
2 Program Mutu
4 Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan sebelum
anastesi dan kepedulian terhadap keselamatan
pasien
literature KEPMENKES No. 779 THN 2008 TTG STANDAR
PELAYANAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI
DI RS
6 Definisi Tidak dilaksanakannya monitoring status rekam
medis pasien selama anestesi dan sedasi
7 Kriteria
8 Inklusi Semua pasien yang dilakukan anastesi
9 Eksklusi -
12 Numerator Jumlah ketidak lengkapan asesmen pra anastesi
13 Denumerator Jumlah semua pasien yang akan dilakukan
anastesi dalam bulan tersebut
15 Nilai ambang/ 0
Standar
pengamatan
pengumpulan data
19 Pengumpul data Staf/perawat kamar operasi
16
pengumpulan data
pelaporan
bulannya ,penanggung jawab pelayanan akan
dilakukanya monitoring status fisiologis selama
anestesi dan sedasi. Untuk bulan berikutnya
analisa akan dilakukan pula terhadap
capaian
disebarluaskan
kepada staf
system audit
Penggunaan darah dan produk darah

1 Nama Indikator Kejadian tidak dilakukan monitoring
penggunaan produk darah pada pasien dengan
kegawatan maternal
2 Program Mutu
4 Tujuan Terselenggaranya tranfusi darah sesuai standar
prosedur, sehingga tidak menimbulkan reaksi
tranfusi
5 Dasar pemikiran/ Kepmenkes No. 423 Thn 2007 Ttg Kebijakan
literature Peningkatan Kwalitas dan Pelayanan Darah
6 Definisi Tranfusi darah yang tidak dikerjakan sesuai
dengan prosedur yang berlaku dapat
menyebabkan terjadinya reaksi tranfusi
7 Kriteria
8 Inklusi Semua pasien yang akan mendapatkan tranfusi
darah yang dikerjakan sesuai prosedur
9 Eksklusi -
17
12 Numerator Jumlah pasien yang mengalami reaksi tranfusi
dalam bulan tersebut
13 Denumerator Jumlah pemasangan tranfusi darah (kantong
darah) dalam bulan tersebut
14 Cara pengukuran N/D x100%
15 Nilai ambang/ 0
Standar
17 Wilayah Unit Rawat Inap
pengamatan
pengumpulan data
19 Pengumpul data Staf/perawat/bidan rawat inap
20 Frekuensi Bulan
pengumpulan data
pelaporan
dilakukan monitoring penggunaan produk
darah. Untuk bulan berikutnya analisa akan
dilakukan pula terhadap kecenderungan
disebarluaskan
kepada staf
system audit
Ketersediaan Isi dan Penggunaan Rekam Medis Pasien

1 Nama Indikator Kejadian ketidak lengkapan ringkasan pulang
rekam medis pada pasien dengan kegawatan
maternal
2 Program Mutu
4 Tujuan Untuk menjamin pelayanan medik dengan
kualitas yang tinggi serta sebagai bahan yang
18
berguna bagi dokter yang menerima apabila
pasien tersebut dirawat kembali di rumah sakit.
literature PMK No 269 Tahun 2008 REKAM MEDIS
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit
, Depkes 1994,
6 Definisi Ringkasan pasien pulang merupakan ringkasan
dari seluruh masa perawatan dan pengobatan
pasien sebagaimana yang telah di upayakan oleh
para tenaga kesehatan dan pihak terkait, lembar
ini harus di tandatangani oleh dokter yang
merawat pasien.
7 Kriteria
8 Inklusi Semua berkas rekam medis terisi ringkasan
pulang pasien
9 Eksklusi -
12 Numerator Jumlah kejadian ketidaklengkapan ringkasan
pulang pasien
13 Denumerator Jumlah pasien pulang dalam 1 bulan
15 Nilai ambang/ 0
Standar
17 Wilayah Unit Kamar Bersalin
pengamatan
pengumpulan data
19 Pengumpul data Staf Rekam Medik
pengumpulan data
pelaporan
bulannya, penanggung jawab pelayanan akan
19
ketidak lengkapan ringkasan pulang rekam
medis pada pasien dengan kegawatan maternal
Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan
pula terhadap kecenderungan kenaikan atau
disebarluaskan
kepada staf
system audit
Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan

1 Nama Indikator Angka Laporan Infeksi Luka Operasi(ILO) pada
2 Program Mutu
4 Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan
perawatan pasca operasi yang bersih sesuai
standar
literature PMK No 27 Tahun 2017 PEDOMAN
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
, Depkes 1994,
Peraturan Direktur Jenderal Bina Upaya
Kesehatan Kementerian Kesehatan RI No.
HK.02.03 / 1/3959/ 2014
6 Definisi Infeksi Pasca operasi adalah adanya infeksi
nosocomial pada semua kategori luka sayatan
operasi yang dilaksanakan di rumah sakit da
ditandai oleh rasa panas(kalor), nyeri(dolor),
kemerahan (color), pengerasan(tumor), gangguan
fungsi(functiolaesa) dan keluarnya nanah(pus)
dalam waktu lebih dari 3x24 jam
20
7 Kriteria
8 Inklusi Semua infeksi yang terjadi minimal 3x24jam
pasca operasi sampai dengan 30 hari atau satu
tahun jika dipasang implant
9 Eksklusi -
12 Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi luka
pasca operasi dalam bulan tersebut
13 Denumerator Jumlah pasien yang di operasi di RS dalam
bulan tersebut
14 Cara pengukuran (Jumlah kasusu ILO dibagi jumlah kasus
operasi)x 100 %
15 Nilai ambang/ ≤2%
Standar
pengamatan
pengumpulan data
19 Pengumpul data Staf Rekam Medik
pengumpulan data
pelaporan
melakukan analisis data terhadap Angka infeksi
luka operasi. Untuk bulan berikutnya analisa
akan dilakukan pula terhadap kecenderungan
disebarluaskan
kepada staf
system audit
Indikator area manajemen

Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien
21
1 Nama Indikator Kejadian kekosongkan obat emergency pada
2 Program Mutu
4 Tujuan Tergambarnya mutu manajemen obat dengan
ketersediaan stok obat emergency
literatur Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit
, Depkes 1994,
KEPMENKES No. 1197 Thn 2004 Ttg Standar
Pelayanan Farmasi di RS
6 Definisi Sediaan farmasi adalah obat- obat terpilih yang

paling dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan
mencakup upaya diagnosis, profilaksis, terapi
dan rehabilitasi yang diupayakan tersedia pada
unit sesuai dengan fungsi dan tingkatnya.
7 Kriteria
8 Inklusi Jumlah stok obat yang kosong
9 Eksklusi -
12 Numerator Jumlah stok obat yang kosong pada bulan
tersebut
13 Denumerator Jumlah stok obat yang ada dalam bulan
tersebut
14 Cara pengukuran Jumlah stok obat emergency yang kosong pada
bulan tersebut
15 Nilai ambang/ 0
Standar
16 Sumber data Catatan inventaris farmasi
17 Wilayah Unit Farmasi
pengamatan
pengumpulan data
19 Pengumpul data Staf Farmasi
pengumpulan data
pelaporan
22
bulannya ,penanggung jawab pelayanan akan
kekosongkan sediaan farmasi. Untuk bulan
berikutnya analisa akan dilakukan terhadap
capaian
disebarluaskan
kepada staf
system audit
Manajemen risiko
1 Nama Indikator Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen ulang
pasien rawat inap dengan resiko jatuh pada
2 Program Mutu
4 Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan rawat inap
dan kepedulian terhadap keselamatan pasien
literatur Panduan National Keselamatan Pasien Rumah
PMK No 11 Tahun 2017 KESELAMATAN PASIEN
6 Definisi Tidak dilaksanakannya asesmen ulang resiko
jatuh pada pasien rawat inap pada pasien rawat
inap yang mempunyai resiko jatuh
7
8 Inklusi Semua pasien rawat inap yang dilakukan
asesmen ulang pasien resiko jatuh
9 Eksklusi Semua pasien rawat inap yang sebelum tidak
dilakukn asesmen ulang resiko pasien jatuh dan
tidak mempunyai resiko jatuh
12 Numerator Jumlah tidak dilaksanakan asesmen ulang
resiko jatuh pada pasien rawat inap
23
13 Denumerator Jumlah pasien rawat inap yang beresiko jatuh
pada bulan tersebut
14 Cara pengukuran Jumlah tidak dilaksanakan asesmen ulang
resiko jatuh pada pasien rawat inap
x1 Nilai ambang/ 0
5 Standar
16 Sumber data Rekam medik
17 Wilayah Unit rawat Inap
pengamatan
pengumpulan data
19 Pengumpul data Perawat/Bidan
pengumpulan data
pelaporan
melakukan analisis data terhadap kejadian tidak
dilaksanakannya asesmen ulang pasien resiko
jatuh . Untuk bulan berikutnya analisa akan
dilakukan terhadap kecenderungan kenaikan
atau penurunan angka capaian.
disebarluaskan
kepada staf
system audit
Manajemen penggunaan sumber berbahaya

1 Nama Indikator Kejadian padamnya sumber daya listrik di area
klinis dengan pasien kegawatan maternal
2 Program Mutu
4 Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan dan
kepedulian terhadap keselamatan pasien
literatur Permenkes 2306 tahun 2011 tentang
24
persyaratan teknis prasarana instalasi elektrikal
Rumah Sakit
6 Definisi Dimana saat pelayanan berlangsung sumber air
yang digunakan padam
7 Kriteria:
8 Inklusi Semua kejadian padamnya sumber air di area
pelayanan pasien
9 Eksklusi -
12 Numerator Jumlah kejadian padamnya sumber air di area
pelayanan pasien dalam satu bulan
13 Denumerator -
14 Cara pengukuran Jumlah kejadian padamnya sumber air di area
pelayanan area klinis pasien
15 Nilai ambang/ 0
Standar
16 Sumber data Laporan dan observasi padamnya sumber air di
area klinis atau pelayanan
17 Wilayah Unit rawat Inap, IGD, VK, OK, HCU,Perinatologi
pengamatan
pengumpulan data
19 Pengumpul data Perawat atau bidan
pengumpulan data
pelaporan
melakukan analisis data terhadap kejadian
padamnya sumber air di area klinis . Untuk
bulan berikutnya analisa akan dilakukan
penurunan angka capaian.
disebarluaskan
kepada staf
25
system audit
Manajemen Keuangan
1 Nama Indikator Kejadian keterlambatan pengajuan klaim
asuransi pada pasien kegawatan maternal
2 Program Mutu
4 Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di
rumah sakit
literature Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun
2008,
PP Nomor 74 Tahun 2012
Peremenkes Tahun 2015 tentang pola tarif
national RS
, Depkes 1994,
6 Definisi Jumlah pendapatan fungsional dalam periode

waktu tertentu dibagi dengan jumlah
pembelanjaan operasional dalam periode waktu
tertentu.
7 Kriteria:
8 Inklusi Seluruh pendapatan dan pembelanjaan RSIA
Tanjungsari
9 Eksklusi -
12 Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
13 Denumerator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu
bulan
14 Cara pengukuran Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
15 Nilai ambang/ 0
Standar
16 Sumber data Catatan data keuangan
17 Wilayah Seluruh Unit Rawat Inap dan Rawat jalan
pengamatan
26
pengumpulan data
19 Pengumpul data Staf Keuangan RS
20 Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
21 Periode Waktu 1 bulan
pelaporan
tahunnya , penanggung jawab pelayanan akan
melakukan analisis data . Untuk bulan
capaian.
23 Data Rapat koordinasi tahunan
disebarluaskan
kepada staf
system audit
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Kepastian tempat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
1 Nama Indikator Angka ketidak lengkapan surgical safety check
list pada pasien dengan kegawatan maternal
2 Program Mutu
4 Tujuan Menghindari terjadinya kesalahan tindakan
Operas
2008,
, Depkes 1994,
6 Definisi Semua lembar OK yang tidak lengkap surgical
safety check list.
7 Kriteria:
8 Inklusi Semua lembar yang tidak lengkap dalam
pengisian surgical safety check list
27
9 Eksklusi -
12 Numerator Jumlah ketidaklengkapan pengisian surgical
safety check list
13 Denumerator -
14 Cara pengukuran Jumlah ketidaklengkapan pengisian surgical
safety check list dalam 24jam selama 1 bulan
15 Nilai ambang/ 6%
Standar
16 Sumber data Catatan data tau hasil pengamatan
17 Wilayah unit OK
pengamatan
pengumpulan data
19 Pengumpul data Perawat
pengumpulan data
pelaporan
capaian.
disebarluaskan
kepada staf
sistem audit
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

1 Nama Indikator Angka Ketidak patuhan petugas dalam
melaksanakan cuci tangan
2 Program Mutu
4 Tujuan Menghindari terjadinya infeksi Nosokomial
literatur Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun
28
2008,
, Depkes 1994,
6 Definisi Semua petugas pelayanan yang tidak patuh
terhadap cuci tangan
7 Kriteria:
8 Inklusi Semua petugas yang tidak patuh pada cuci
tangan saat disurvey
9 Eksklusi -
11 Jenis indikator Angka
12 Numerator Jumlah petugas yang tidak patuh terhadap cuci
tangan dalam 1 bulan
13 Denumerator Jumlah total seluruh karyawan RSIA
Tanjungsari
15 Nilai ambang/ 5%
Standar
17 Wilayah Seluruh Unit
pengamatan
pengumpulan data
19 Pengumpul data PPI
pengumpulan data
pelaporan
capaian.
disebarluaskan
kepada staf
29
sistem audit
Pengurangan risiko pasien jatuh

1 Nama Indikator Kejadian pasien jatuh pada pasien dengan
kegawatan maternal
2 Program Mutu
4 Tujuan Menghindari terjadinya pasien jatuh dan
meningkatkan kewaspadaan pada pasien risiko
jatuh.
2008,
, Depkes 1994,
6 Definisi Semua kejadian pasien dengan risiko jatuh
namun tidak dipasang gelang
7 Kriteria:
8 Inklusi Semua proses verifikasi readback
9 Eksklusi -
12 Numerator Jumlah pasien yang memiliki risiko jatuh namun
tidak dipasang gelang risiko jatuh
13 Denumerator Jumlah total pasien yang berisiko jatuh
14 Cara pengukuran Jumlah pasien dengan risiko jatuh yang tidak
dipasang gelang risiko jatuh dalam 1 bulan
15 Nilai ambang/ 0
Standar
pengamatan
pengumpulan data
19 Pengumpul data Perawat/Bidan
pengumpulan data
30
pelaporan
capaian.
disebarluaskan
kepada staf
sistem audit
31

Profil Indikator RS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Profil Indikator RS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK TANJUNGSARI

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK TANJUNGSARI

Menimbang : a. bahwa untuk mengukur mutu pelayanan dan

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

dr. GABRIEL ARNI SABBATINA

PROFIL INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien RSIA

Penggunaan Antibiotik dan obat lainnya

Penggunaan anastesi dan sedasi

Penggunaan darah dan produk darah

Ketersediaan Isi dan Penggunaan Rekam Medis Pasien

Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan

2. Indikator area manajemen

Manajemen penggunaan sumber berbahaya

3. Indikator sasaran keselamatan pasien

Kepastian tempat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

Pengurangan risiko pasien jatuh

Indikator area klinis

1 Nama Indikator Kejadian tidak dilakukanya Asesmen pra

1 Nama Indikator Kejadian tidak dilakukanya asasemen pra bedah

Penggunaan Antibiotik dan obat lainnya

Penggunaan anastesi dan sedasi

Penggunaan darah dan produk darah

Ketersediaan Isi dan Penggunaan Rekam Medis Pasien

Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan

Indikator area manajemen

6 Definisi Sediaan farmasi adalah obat- obat terpilih yang

Manajemen penggunaan sumber berbahaya

6 Definisi Jumlah pendapatan fungsional dalam periode

Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

Pengurangan risiko pasien jatuh

Anda mungkin juga menyukai