DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 12.04.

01
RUMAH SAKIT TK. IV 12.07.01 SINGKAWANG

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK. IV 12.07.01 SINGKAWANG

Nomor: Kep/113/VI/2022

TENTANG

PEMBERLAKUAN 10 INDIKATOR MUTU AREA KLINIK

DI RUMAH SAKIT TK. IV 12.07.01 SINGKAWANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA RUMAH SAKIT TK. IV 12.07.01 SINGKAWANG

Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan

keselamatan pasien di lingkungan Rumah Sakit TK. IV 12.07.01
Singkawangyang efektif dan efisien sesuai dengan standar
pelayanan yang berlaku, maka diperlukan 12 Indikator Mutu
Wajib di Rumah Sakit TK. IV 12.07.01 Singkawang;
2. Bahwa sehubungan dengan di atas, telah disusun 12 Indikator
Mutu Wajib di Rumah Sakit TK. IV 12.07.01 SIngkawang;
3. Bahwa sehubungan dengan tersebut di atas, 12 Indikator Mutu
Wajib tersebut perlu di tetapkan dengan Keputusan Kepala
Rumah Sakit TK. IV 12.07.01 SIngkawang;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/PER/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 659/ MENKES/ PER/ VIII/
2009 tentang Rumah Sakit Indonesia Kelas Dunia;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/ MENKES/ PER/ IX/
2013 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/ MENKES/ PER/ IV/
2013 tentang Penyelenggaraan Komite Medik;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/ MENKES/ PER/
VIII/ 2013 tentang keselamatan pasien;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Keputusan Kepala Rumah Sakit TK. IV 12.07.01

Singkawang tentang pemberlakuan 12 Indikator Mutu Wajib
di Rumah Sakit TK. IV 12.07.01 Singkawang;
2. Memberlakukan 12 Indikator Mutu Wajib di Rumah Sakit
TK. IV 12.07.01 Singkawang sebagai acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan di Rumah Sakit TK. IV 12.07.01
SIngkawang;
3. 12 Indikator Mutu Wajib di Rumah Sakit TK. IV 12.07.01
SIngkawang meliputi sebagai berikut:

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Standar

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

Dimensi Mutu Keselamatan Pasien

Tujuan Peningkatan Mutu Menilai kepatuhan petugas dalam melakukan

identifikasi pasien sebelum pemberian obat,
sebelum pemberian darah dan produk darah,
sebelum tindakan/prosedur, sebelum
pengambilan spesimen, sebelum pemberian diit
ketat untuk menjamin tidak terjadi kesalahan
atau mencegah KTD (Kejadian Tidak Diharapkan)

1.Identifikasi adalah tindakan mengidentifikasi

dengan tepat pasien tertentu sebagai individu
Definisi Operasional
yang akan diberi obat, darah atau produk
darah, sebelum tindakan/prosedur, sebelum
pengambilan spesimen, sebelum pemberian diit
ketat
2.Proses identifikasi dilakukan dengan cara verbal
dan atau visual, cara verbal dengan
menanyakan pertanyaan terbuka “SIAPA NAMA
ANDA DAN KAPAN TANGGAL LAHIR ANDA” dan
secara visual dengan melihat dan mencocokkan
pada identitas pasien (gelang identitas, foto,
rekam medis, atau stiker penanda identitas)
3.Data pada penanda identitas berisi : Nama,
Tanggal lahir, No RM
4.Waktu sebelum pemberian obat adalah waktu
sebelum petugas (dokter, perawat) memberikan
obat-obatan kepada pasien ketika petugas
berada di sisi pasien dan siap melakukan
pemberian obat yang meliputi : obat injeksi,
obat oral, obat tetes, obat topikal, obat
suppositoria, dan obat inhalasi
5.Waktu sebelum pemberian darah dan produk
 darah adalah waktu sebelum petugas (dokter,
perawat) memberikan darah dan produk darah
kepada pasien ketika petugas berada di sisi
pasien dan siap melakukan pemberian darah
dan produk darah
6.Waktu sebelum tindakan/prosedur adalah
waktu sebelum petugas (dokter, perawat)
melakukan tindakan/prosedur kepada pasien
ketika petugas berada di sisi pasien dan siap
melakukan tindakan/prosedur.
Tindakan/prosedur yang dimaksud : semua
tindakan yang perlu dilakukan anestesi sedang
dan dalam (lihat panduan keselamatan pasien
operasi)
7.Waktu sebelum pengambilan spesimen adalah
waktu sebelum petugas (dokter, perawat)
mengambil spesimen untuk pemeriksaan yang
dilakukan kepada pasien ketika petugas berada
di sisi pasien
8.Waktu sebelum pemberian diit ketat adalah
waktu sebelum petugas gizi memberikan diit
ketat yang dilakukan kepada pasien. Diit ketat
meliputi Diet DM, RP RG RK (Rendah Protein,
Rendah Garam, Rendah Kalium), Diit Jantung,
Diit Hati, Diit Sonde, Diit Lambung
9.Disebut patuh bila proses identifikasi pasien
dilakukan secara tepat/benar oleh petugas pada
5 saat tersebut
Numerator Jumlah tindakan identifikasi yang tepat sebelum
pemberian obat, sebelum pemberian darah dan
produk darah, sebelum tindakan/prosedur,
sebelum pengambilan spesimen, sebelum
pemberian diit ketat

Denumerator Jumlah seluruh pengamatan yang dilakukan

Sumber data Observasi (worksheet)

Penangungjawab Kepala Ruang

Type Indikator  Struktur  Outcome

þProses  Proses dan
Outcome
Jangka Waktu laporan

Frekuensi Penilaian data  Harian þBulanan

 Mingguan
 Lainnya ................
.
Metodologi pengumpulan  Retrospective
data  Sensus Harian

Target sampel & sample Target sampel :

size
Inklusi : Semua pemberian obat ke
pasien, semua pemberian darah dan produk
darah, sebelum tindakan/prosedur, sebelum
pengambilan spesimen, sebelum pemberian diit
 ketat

Eksklusi : -

Sampel size :

Total Populasi Tiap Jumlah Sampel Tiap

Bulan Bulan

>= 640 128

320 - 639 20 % dari total

populasi

64 - 319 64

< 64 Populasi 100% diambil

Area monitoring Area Rawat inap, ruang intensif (HCU, ICU, NICU),
Laboratorium, IGD

Nilai ambang / standar 100 %

Analisis Data Dilakukan oleh Ka Ruangan

Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin

dan paparan indicator mutu

Form yang digunakan Form sensus harian

Form

N T Na N Identifikasi dengan tepat (Ya/Tidak) Ket

o gl ma o
Sebelum Sebelum Sesudah Sebelum Sebelum 1.Dokter
Pasi R
pemberi pemberi tindakan pengam pemberi
en M 2.Perawat
an obat an / bilan an diit
ke darah prosedur spesime ketat 3.Analisis
pasien dan n Lab
produk (sampel
4.Radiogra
darah pemerik
fer
saan)
1.
Ya Tid Ya Tid Ya Tid Ya Tid Ya Tid
ak ak ak ak ak
 2. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat < 5
menit)

Standar

Judul Indikator Emergency Respon Time (Waktu Tanggap

Pelayanan Gawat Darurat < 5 menit)
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien

Tujuan Peningkatan Mutu Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan

yang cepat dan tepat sehingga mampu
mengoptimalkan upaya keselamatan pasien gawat
darurat

Emergency Response Time (Waktu Tanggap)

adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien
Definisi Operasional
dilakukan Triage di IGD sampai mendapat
pelayanan dokter.

Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum

ditangani berdasarkan tingkat
kegawatdaruratan/trauma/ penyakit dengan
mempertimbangkan prioritas penanganan dan
sumber daya yang ada

Numerator Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat

yang mendapatkan pelayanan
kegawatdaruratannya dalam waktu < 5 menit

Denumerator Jumlah seluruh pasien gawat, darurat, dan

gawat-darurat yang mendapatkan pelayanan
kegawatdaruratan di rumah sakit

Sumber data Worksheet

Penangungjawab Kepala Ruang

Type Indikator  Struktur  Outcome

þProses  Proses dan
Outcome
Jangka Waktu laporan

Frekuensi Penilaian data  Harian þBulanan

 Mingguan
 Lainnya ................
.
Metodologi pengumpulan  Retrospective
data  Sensus Harian

Target sampel & sample Target sampel :

size
Inklusi : Semua pasien gawat, pasien darurat,
dan gawat-darurat

Eksklusi : Situasi bencana (disaster)/

musibah massal

Sampel size :

Total Populasi Tiap Jumlah Sampel Tiap

 Bulan Bulan

>= 640 128

320 - 639 20 % dari total

populasi

64 - 319 64

< 64 Populasi 100% diambil

Area monitoring IGD

Nilai ambang / standar 100 %

Analisis Data Dilakukan oleh Ka Ruangan

Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin

dan paparan indikator mutu

Form yang digunakan Form sensus harian

Form

No Tgl Nama No RM Jam Jam <5

Pasien Kedatangan Dilayani menit
Pasien Dokter

1 Ya

2 Tidak

3. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Standar

Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan

Dimensi Mutu Efisiensi, Efektivitas, Keselamatan Pasien

Tujuan Peningkatan Mutu Tersedianya pelayanan dokter/dokter spesialis di

rawat jalan yang mudah dan cepat diakses oleh
pasien pada hari kerja.

Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan

mulai pasien kontak dengan petugas
pendaftaran sampai dilayani oleh dokter/dokter
spesialis

Catatan :

Yang dimaksud kontak dengan petugas

pendaftaran adalah waktu petugas mencatat
 identitas pasien

Yang dimaksud dilayani oleh dokter/dokter

spesialis adalah waktu pasien kontak awal
dengan dokter/dokter spesialis

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat

jalan yang disurvey

Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di

survey

Sumber data Worksheet

Penanggungjawab Koordinator Poliklinik

pengumpul data

Type Indikator  Struktur  Outcome

þProses  Proses dan
Outcome
Jangka Waktu laporan

Frekuensi Penilaian data  Harian þBulanan

 Mingguan
 Lainnya .............
....
Metodologi pengumpulan  Retrospective
data þ Sensus Harian

Target sampel dan Sampel Target sampel :

size
Inklusi : Semua pasien yang berobat di
Poliklinik

Eksklusi : Pasien medical check up/

pasien tidak datang saat dipanggil

Sampel size :

Total Populasi Tiap Jumlah Sampel Tiap

Bulan Bulan

>= 640 128

320 - 639 20 % dari total

populasi

64 - 319 64

< 64 Populasi 100%

diambil

Area monitoring Area rawat jalan

Nilai ambang / standar Waktu Tunggu di Rawat Jalan < 60 menit

Analisis data Analisis :Dilakukan oleh koordinator rawat jalan

Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan

rutin dan paparan indikator mutu

Formulir alat audit Form indikator mutu

Form

No Tgl Nama No RM Jam Jam < 60

Pasien Pendaftaran Dilayani menit
Pasien Dokter

1 Ya

2 Tidak

dst

4. Penundaan Operasi Elektif

Standar

Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif

Dimensi Mutu Keselamatan Pasien

Tujuan Peningkatan Mutu Data dibutuhkan untuk benchmarking nasional

Definisi Operasional Penundaan operasi elektif adalah perubahan

jadwal operasi yang direncanakan (tidak
dilakukannya operasi sesuai jadwal pada tanggal
yang telah ditentukan)

Operasi elektif adalah semua operasi atau

tindakan yang dijadwalkan tanggalnya.

Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya

berubah tanggalnya

Denumerator Jumlah pasien operasi elektif yang terjadwal

pada tanggal yang direncanakan

Sumber data Worksheet

Penanggungjawab Koordinator IBS

pengumpul data

Type Indikator  Struktur  Outcome

þProses  Proses dan
Outcome
Jangka Waktu laporan

Frekuensi Penilaian data  Harian þBulanan

 Mingguan
 Lainnya .............
....
Metodologi pengumpulan  Retrospective
data þ Sensus Harian

Target sampel dan Sampel Target sampel :

Inklusi : Semua tindakan operasi yang telah

size terjadwal

Eksklusi : Penundaan atas indikasi

medis

Sampel size :

Total Populasi Tiap Jumlah Sampel Tiap

Bulan Bulan

>= 640 128

320 - 639 20 % dari total

populasi

64 - 319 64

< 64 Populasi 100%

diambil

Area monitoring Area Instalasi Kamar Bedah

Nilai ambang / standar Penundaan Operasi < 5 %

Analisis data Analisis :Dilakukan oleh koordinator IBS

Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan

rutin dan paparan indikator mutu

Formulir alat audit Form indikator mutu

5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Standar

Judul Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Dimensi Mutu Keselamatan Pasien

Tujuan Peningkatan Mutu Tergambarnya kepatuhan Dokter Spesialis

terhadap ketepatan waktu melakukan visitasi
kepada pasien rawat inap

Definisi Operasional Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai

DPJP adalah kunjungan dokter spesialis untuk
melihat perkembangan pasien yang menjadi
tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam
14.00 WIB

Catatan :

1. Pasien baru masuk

2. Batasan pukul 14.00 WIB
Numerator Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14.00
pada hari berjalan

Denumerator Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan

Sumber data Worksheet

Penanggungjawab Kepala Ruang Rawat Inap
pengumpul data

Type Indikator  Struktur  Outcome

þProses  Proses dan
Outcome
Jangka Waktu laporan

Frekuensi Penilaian data  Harian þBulanan

 Mingguan
 Lainnya .............
....
Metodologi pengumpulan  Retrospective
data þ Sensus Harian

Target sampel dan Sampel Target sampel :

size
Inklusi : Semua pasien rawat inap

Eksklusi : -

Sampel size :

Total Populasi Tiap Jumlah Sampel Tiap

Bulan Bulan

>= 640 128

320 - 639 20 % dari total

populasi

64 - 319 64

< 64 Populasi 100%

diambil

Area monitoring Area Instalasi Rawat Inap

Nilai ambang / standar Kepatuhan Jam Visite Dokter > 80 %

Analisis data Analisis :Dilakukan oleh Kepala Ruang Rawat

Inap

Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan

rutin dan paparan indikator mutu

Formulir alat audit Form indikator mutu

6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Standar

Judul Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Dimensi Mutu Keselamatan Pasien

Tujuan Peningkatan Mutu Tergambarnya kecepatan pelayanan

laboratorium

Definisi Operasional Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah

 waktu yang diperlukan untuk memberikan
jawaban kepada dokter yang mengirim setelah
keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh
Dokter/Analis Laboratorium sampai hasilnya
diterima oleh dokter yang mengirim (lisan atau
tulisan).

Standar : harus diterima oleh dokter yang

mengirim dalam waktu kurang dari 30 (tiga
puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan.

Yang dimaksud dengan kritis adalah hasil

pemeriksaan yang termasuk dalam kategori
kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS.

RED Category Condition adalah keadaan yang

masuk dalam kondisi kritis atau yang
memerlukan penatalaksanaan segera.

Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang

dilaporkan < 30 menit

Denumerator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis

Sumber data Worksheet

Penanggungjawab Kepala Instalasi Laboratorium

pengumpul data

Type Indikator  Struktur  Outcome

þProses  Proses dan
Outcome
Jangka Waktu laporan

Frekuensi Penilaian data  Harian þBulanan

 Mingguan
 Lainnya .............
....
Metodologi pengumpulan  Retrospective
data þ Sensus Harian

Target sampel dan Sampel Target sampel :

size
Inklusi : Hasil pemeriksaan yang termasuk
dalam kategori kritis yang ditetapkan
dengan kebijakan RS

Eksklusi : Semua pemeriksaan dan hasil

pemeriksaan laboratorium yang
bukan kritis dan tidak termasuk
RED Category

Sampel size :

Total Populasi Tiap Jumlah Sampel Tiap

Bulan Bulan

>= 640 128

320 - 639 20 % dari total

 populasi

64 - 319 64

< 64 Populasi 100%

diambil

Area monitoring Area Instalasi Laboratorium

Nilai ambang / standar Waktu tunggu hasil laboratorium kritis adalah

80 %

Analisis data Analisis :Dilakukan oleh Kepala Ruang Rawat

Inap

Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan

rutin dan paparan indikator mutu

Formulir alat audit Form indikator mutu

7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS

Standar

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Bagi Provider RS
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien

Tujuan Peningkatan Mutu Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada

pasien berdasarkan daftar yang ditetapkan
secara nsional.

Definisi Operasional Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

adalah kepatuhan para dokter meresepkan obat
kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan
Formularium Nasional.

Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep

mengikuti formularium nasional.

Numerator Jumlah resep dokter yang patuh dengan

forularium nasional

Denumerator Jumlah resep yang dilayani di RS

Sumber data Worksheet

Penanggungjawab Kepala Ruang Rawat Inap

pengumpul data

Type Indikator  Struktur  Outcome

þProses  Proses dan
Outcome
Jangka Waktu laporan

Frekuensi Penilaian data þHarian þBulanan

  Mingguan

 Lainnya .............
....
Metodologi pengumpulan  Retrospective
data þ Sensus Harian

Target sampel dan Sampel Target sampel :

size
Inklusi : Semua resep yang dilayani di RS

Eksklusi : 1.Bila dalam resep terdapat

obat diluar FORNAS tetapi
dibutuhkan pasien dan telah
mendapatkan rekomendasi dari
Komite Medik dan mendapatkan
persetujuan direktur.

2.Bila dalam resep terdapat obat

diluar FORNAS karena stok obat
nasional berdasarkan e-katalog
habis/kosong.

Sampel size :

Total Populasi Tiap Jumlah Sampel Tiap

Bulan Bulan

>= 640 128

320 - 639 20 % dari total

populasi

64 - 319 64

< 64 Populasi 100%

diambil

Area monitoring Area Instalasi Rawat Inap

Nilai ambang / standar Kepatuhan FORNAS > 80 %

Analisis data Analisis :Dilakukan oleh Kepala Instalasi

Farmasi

Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan

rutin dan paparan indikator mutu

Formulir alat audit Form indikator mutu

8. Kepatuhan Cuci Tangan

Standar

Judul Indikator Kepatuhan Cuci Tangan

Dimensi Mutu Keselamatan Pasien

Tujuan Peningkatan Mutu Terwujudnya layanan kesehatan yang
berorientasi pada standar keselamatan pasien
untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan

Definisi Operasional Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala

usaha yang dilakukan untuk membersihkan
kotoran yang secara kasat mata terlihat dan
pengangkatan mikroorganisme yang tinggal
sementara di tangan dengan menggunakan
sabun dan air mengalir (hand wash) atau cairan
berbasis alcohol (handrub) dalam 6 langkah
(WHO, 2009)

Audit kebersihan tangan adalah prosedur

penilaian kepatuhan petugas melakukan
kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO
yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah
kontak dengan pasien, sebelum melakukan
tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak
dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan
lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik
melakukan kebersihan tangan.

Lima indikasi kebersihan tangan :

1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum

masuk ruangan pasien.
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh
tubuh pasien, baju atau pakaian.
3. Prosedur aseptik contoh : tindakan transfuse,
perawatan luka, pemasangan kateter urin,
isap lendir, perawatan daerah tindakan invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan
kateter intravena (vena pusat, vena perifer),
kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah,
nanah, urin, feces, produksi drain dan lain-
lain
6. Menyentuh lingkungan meliputi : menyentuh
tempat tidur pasien, linen yang terpasang di
tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau
peralatan lain yang digunakan pasien,
kertas/lembar untuk menulis yang ada di
sekitar pasien
Enam langkah teknik melakukan kebersihan
tangan sesuai WHO :

1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua

telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri
dengan tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling
mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman
tangan kanan dan lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari-jari
 tangan kanan di telapak tangan kiri dan
sebaliknya, telapak tangan kiri dan
sebaliknya
Peserta yang dinilai mencakup SEMUA
PETUGAS yang bertugas di ruangan (dokter,
perawat, peserta didik, pekarya, cleaning servis)

Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan

(satuan : catatan)

Denumerator Peluang kebersihan tangan (satuan : catatan )

Sumber data Worksheet

Penanggungjawab Kepala Ruang Rawat Inap

pengumpul data

Type Indikator  Struktur  Outcome

þProses  Proses dan
Outcome
Jangka Waktu laporan

Frekuensi Penilaian data  Harian þBulanan

 Mingguan
 Lainnya .............
....
Metodologi pengumpulan  Retrospective
data þ Sensus Harian

Target sampel dan Sampel Target sampel :

size
Inklusi : Semua pasien rawat inap

Eksklusi : -

Sampel size :

Total Populasi Tiap Jumlah Sampel Tiap

Bulan Bulan

>= 640 128

320 - 639 20 % dari total

populasi

64 - 319 64

< 64 Populasi 100%

diambil

Area monitoring Area Instalasi Rawat Inap

Nilai ambang / standar Kepatuhan cuci tangan > 80 %

Analisis data Analisis :Dilakukan oleh Kepala Ruang Rawat

Inap

Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan

rutin dan paparan indikator mutu

Formulir alat audit Form indikator mutu

9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada
Pasien Rawat Inap
Standar

Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera

Akibat Pasien Jatuh pada Pasien Rawat Inap
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien

Tujuan Peningkatan Mutu Seluruh pasien yang berisiko jatuh dan keluarga
mendapat upaya pencegahan risiko cedera
akibat jatuh serta menurunkan angka kejadian
jatuh

Definisi Operasional Upaya pencegahan jatuh meliputi :

- Skrining di rawat jalan/IGD adalah penilaian

yang dilakukan oleh perawat/petugas
kesehatan untuk menilai risiko kejadian
pasien jatuh dari tempat tidur, kursi roda saat
mobilisasi selama pasien berada di RS (rawat
jalan maupun IGD), baik yang menimbulkan
cedera maupun yang tidak menimbulkan
cedera.
- Asesmen awal risiko jatuh adalah penilaian
yang dilakukan oleh perawat/ petugas
kesehatan untuk menilai risiko kejadian jatuh
dari tempat tidur, kursi roda saat mobilisasi
selama pasien dirawat di RS baik yang
menimbulkan cedera maupun yang tidak
menimbulkan cedera.
- Asesmen ulang risiko jatuh adalah penilaian
ulang yang dilakukan oleh perawat/petugas
kesehatan saat pindah ruangan lain, setelah
kejadian jatuh, dan pada saat ada perubahan
kondisi atau terapi/pengobatan : diuretic,
sedative hipnotik, narkotika, laksantif,
antidepresan, barbiturate, antihipertensi,
cardiac medikasi.
- Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah
pemberian edukasi kepada pasien berisiko
jatuh dan atau keluarga yang dilakukan oleh
petugas kesehatan secara lisan, yang berisi
langkah-langkah pencegahan jatuh sesuai
yang tertera di dalam panduan pencegahan
jatuh setelah dilakukan penilaian risiko jatuh
yang terdokumentasi di dalam lembar
pemberian pendidikan kesehatan
pasien/keluarga interdisiplin
Pasien berisiko jatuh : pasien dengan risiko
jatuh rendah dan tinggi berdasarkan skala
 Morse, Humpty Dumpty

Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh

upaya pencegahan jatuh (baik skrining di rawat
jalan/IGD, asesmen awal dan asesmen ulang di
rawat inap serta pemberian edukasi ) pada
pasien yang berisiko sesuai dengan kebijakan
yang ditetapkan oleh RS.

Numerator Jumlah semua pasien risiko jatuh yang diberi

edukasi pencegahan jatuh dan terdokumentasi
di rekam medis

Denumerator Jumlah pengamatan yang dilakukan sesuai

sampel

Sumber data Worksheet

Penanggungjawab Kepala Ruang Rawat Inap

pengumpul data

Type Indikator  Struktur  Outcome

þProses  Proses dan
Outcome
Jangka Waktu laporan

Frekuensi Penilaian data  Harian þBulanan

 Mingguan
 Lainnya .............
....
Metodologi pengumpulan  Retrospective
data þ Sensus Harian

Target sampel dan Sampel Target sampel :

size
Inklusi : Pasien berisiko jatuh yang
ditemukan

Eksklusi : Pasien rawat jalan, pasien di

kamar periksa IGD

Sampel size :

Total Populasi Tiap Jumlah Sampel Tiap

Bulan Bulan

>= 640 128

320 - 639 20 % dari total

populasi

64 - 319 64

< 64 Populasi 100%

diambil

Area monitoring Area Instalasi Rawat Inap

Nilai ambang / standar 100 %

Analisis data Analisis :Dilakukan oleh Kepala Ruang Rawat

Inap
 Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan
rutin dan paparan indikator mutu

Formulir alat audit Form indikator mutu

Form

No Nama Tgl No Skrining di Asesmen Pemberia Kesimpulan Ket

Pasien lahir RM IGD/ Ulang n Edukasi
Rawat Risiko
Jalan atau Jatuh
Asesmen
Awal Risiko
Jatuh

Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya Tida

k

1 A Ya Ya Ya Ya

2 B Ya Tidak Tidak Tida

k

ds
t

10. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

Standar

Judul Indikator Kepatuhan terhadap Clinical Pathway (CP)

Dimensi Mutu Keselamatan Pasien

Tujuan Peningkatan Mutu Terselenggaranya standarisasi proses asuhan

klinis di rumah sakit sehingga dapat
memberikan jaminan kepada pasien untuk
memperoleh pelayanan klinis berdasarkan pada
nilai ilmiah sesuai kebutuhan medis/klinis
pasien

Definisi Operasional Kepatuhan terhadap Clinical Pathway adalah

kepatuhan para staf medis/ DPJP dalam
menggunakan clinical pathway untuk
memberikan asuhan klinis pasien secara
terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat
meminimalkan adanya variasi proses asuhan
klinis.
 Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk
penyakit atau kondisi yang memenuhi satu atau
lebih kriteria yang berlaku di RS berdasarkan :

a. Penyakit atau kondisi yang paling sering atau

banyak terjadi (High Volume)
b. Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko
tinggi (High Risk)
c. Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya
tinggi (High Cost)
d. Penyakit atau kondisi yang terdapat
variasi/keragaman dalam pengelolaannya
Setiap CP mampu menunjukkan komponen
standar LOS, obat dan penunjang.

Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses

asuhan yang telah distandarisasi dalam CP.

Numerator Jumlah kasus yang penanganannya patuh

dengan kriteria 5 clinical pathway

Denumerator Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5

clinical pathway yang ditetapkan

Sumber data Worksheet

Penanggungjawab Kepala Ruang Rawat Inap

pengumpul data

Type Indikator  Struktur  Outcome

þProses  Proses dan
Outcome
Jangka Waktu laporan

Frekuensi Penilaian data  Harian þBulanan

 Mingguan
 Lainnya .............
....
Metodologi pengumpulan  Retrospective
data þ Sensus Harian

Target sampel dan Sampel Target sampel :

size
Inklusi : Semua pasien yang menderita
penyakit yang ditetapkan dalam CP

Eksklusi : Pasien yang pulang atas

permintaan sendiri (APS) atau
meninggal.

Sampel size :

Total Populasi Tiap Jumlah Sampel Tiap

Bulan Bulan

>= 640 128

320 - 639 20 % dari total

populasi

64 - 319 64
 < 64 Populasi 100%
diambil

Area monitoring Area Instalasi Rawat Inap

Nilai ambang / standar Kepatuhan CP > 80 %

Analisis data Analisis :Dilakukan oleh Kepala Ruang Rawat

Inap

Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan

rutin dan paparan indikator mutu

Formulir alat audit Form indikator mutu

Form

No Tgl Nama No
Pasien RM
LOS Pemberian Pem
Obat Penunjang

Patuh Tdk Patuh Tdk Patuh Tdk

Patuh Patuh Patuh

11. Kepuasan Pasien dan Keluarga

Standar

Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga

Dimensi Mutu Kesinambungan

Tujuan Peningkatan Mutu Terwujudnya pemantauan dan pengukuran

tingkat kepuasan pasien dan keluarga sebagai
dasar upaya-upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang

mampu memberikan kepuasan pelanggan

Definisi Operasional - Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi

pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan
yang diberikan RS. Kepuasan pelanggan dapat
dicapai apabila pelayanan yang diberikan
 sesuai atau melampaui harapan pelanggan.
Hal ini dapat diketahui dengan melakukan
survei kepuasan pelanggan dengan mengacu
pada kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks
Kepuasan Masyarakat (IKM).
- Pemantauan dan pengukuran Kepuasan
Pasien dan Keluarga adalah kegiatan untuk
mengukur tingkat kesenjangan pelayanan RS
yang diberikan dengan harapan pasien dan
keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap dan
Gawat Darurat.
- Kepuasan pasien dan keluarga diukur dengan
mendapatkan gambaran persepsi pasien dan
keluarga pada saat mendapatkan pengalaman
selama dilayani di RS melalui : metode
kuisioner atau interview dengan *Tidak Puas*
atau *Puas*
- Jumlah responden berdasarkan sampling
pasien Rawat Jalan/Rawat Inap dan Gawat
Darurat
- Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi
dan pengalaman pasien terhadap :
o Fasilitas : sarana, prasarana, alat
o SDM : dokter, petugas lain
o Farmasi : kecepatan, sikap petugas
o Pelayanan : alur, syarat pelayanan,
kemudahan
- Pengambilan kuisioner sesuai Kebijakan RS
minimal 1x per semester dan dilaksanakan
oleh internal/eksternal RS.
- Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi
layanan sesuai dengan metode dan ketentuan
sebagaimana diatur dalam pedoman umum
penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat
unit layanan instansi Pemerintah
Numerator Hasil Penilaian IKM. Jumlah kumulatif hasil
penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei
(dalam prosen) (satuan : kasus)

Denumerator Skala Maksimal Penilaian IKM. Jumlah total

pasien yang disurvei (n minimal 50) (satuan :
kasus)

Sumber data Worksheet

Penanggungjawab Kepala Seksi Pengembangan Mutu dan Audit

pengumpul data Pelayanan

Type Indikator  Struktur  Outcome

þProses  Proses dan
Outcome
Jangka Waktu laporan

Frekuensi Penilaian data  Harian þBulanan

 Mingguan
 Lainnya .............
....
Metodologi pengumpulan  Retrospective
data þ Sensus Harian

Target sampel dan Sampel Target sampel :

size
Inklusi : Semua pasien, keluarga, pengunjung

Eksklusi : -

Sampel size :

Total Populasi Tiap Jumlah Sampel Tiap

Bulan Bulan

>= 640 128

320 - 639 20 % dari total

populasi

64 - 319 64

< 64 Populasi 100%

diambil

Area monitoring Area semua Unit Pelayanan

Nilai ambang / standar Angka Kepuasan Pasien dan Keluarga > 80 %

Analisis data Analisis :Dilakukan oleh Kepala Seksi

Pengembangan Mutu dan Audit Pelayanan

Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan

rutin dan paparan indikator mutu

Formulir alat audit Form indikator mutu

12. Kecepatan Respon terhadap Komplain

Standar

Judul Indikator Kecepatan Respon terhadap Komplain

Dimensi Mutu Kesianmbungan

Tujuan Peningkatan Mutu Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang

mampu memberikan kepuasan pelanggan

Definisi Operasional Kecepatan respon terhadap komplain adalah

kecepatan Rumah Sakit dalam menanggapi
komplain baik tertulis, lisan atau mass media
yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan
dampak risiko dengan penetapan grading/
dampak risiko berupa ekstrim (merah), tinggi
(kuning), rendah (hijau), dan dibuktikan dengan
data, dan tindak lanjut atas respon time
komplain tersebut sesuai dengan kategori/
grading/ dampak risiko.
 Warna Merah :

Cenderung berhubungan dengan polisi,

pengadilan, kematian, mengancam sistem/
kelangsungan organisasi, potensi kerugian
material, dll

Warna Kuning :

Cenderung berhubungan dengan pemberitaan

media, potensi kerugian immaterial, dll

Warna Hijau :

Tidak menimbulkan kerugian berarti baik

material maupun immaterial

Kriteria Penilaian :

1. Melihat data rekapitulasi komplain yang

dikategorikan merah, kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap
kategori yang dilakukan dalam kurun waktu
sesuai standar
- Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi
dan ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
- Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi
dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari
- Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi
dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari
3. Membuat persentase jumlah komplain yang
ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain di
setiap kategori
Numerator Jumlah KKM, KKK, dan KKH yang sudah
ditanggapi (satuan : komplain)

Denumerator Jumlah seluruh KKM, KKK, dan KKH (satuan :

komplain)

Sumber data Worksheet

Penanggungjawab Kepala Seksi Pengembangan Mutu dan Audit

pengumpul data Pelayanan

Type Indikator  Struktur  Outcome

þProses  Proses dan
Outcome
Jangka Waktu laporan

Frekuensi Penilaian data  Harian þBulanan

 Mingguan
 Lainnya .............
....
Metodologi pengumpulan  Retrospective
data þ Sensus Harian

Target sampel dan Sampel Target sampel :

size
Inklusi : Semua komplain baik tertulis, lisan
dan media
 Eksklusi : -

Sampel size :

Semua komplain

Area monitoring Area semua unit pelayanan

Nilai ambang / standar 75 %

Analisis data Analisis :Dilakukan oleh Kepala Seksi

Pengembangan Mutu dan Audit Pelayanan

Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan

rutin dan paparan indikator mutu

Formulir alat audit Form indikator mutu

Di tetapkan di : Singkawang
Pada Tanggal : 3 Juni 2022
Plh.Kepala Rumah Sakit Tk.IV 12.07.01 Singkawang

dr. Djoko Supriyandono, M.Ked.,Klin,Sp

Kapten Ckm NRP. 11090000160980