1.

Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar

PROFIL INDIKATOR
RSUD dr. LA PALALOI
KABUPATEN MAROS
Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

Dasar Pemikiran Permenkes Nomor 11 Tahun 2017

Dimensi mutu Keselamatan, Fokus kepada pasien

Tujuan Peningkatan Terselenggaranya proses identifikasi pasien agar
menjamin keselamatan pasien
Mutu
Definisi Operasional Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas
pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas
yang tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas
lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan
regulasi yang berlaku di rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan
secara benar oleh petugas pada saat, antara lain:
• pemberian obat
• pemberian pengobatan termasuk nutrisi
• pemberian darah dan produk darah
• pengambilan specimen
• sebelum melakukan tindakan diagnostik /
therapeutic.
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing
proses tersebut diatas dan menghasilkan lima sub
indikator yaitu:
• Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian obat
• Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet
khusus
• Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian transfusi darah dan produk darah.
• Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengambilan spesimen pemeriksaan
• Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
melakukan tindakan diagnostik (contoh: pungsi
lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,
debridement, dll)
Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara
benar
Denumerator Jumlah proses pelayanan yang di observasi
Sumber data Sensus pada saat pengambilan data/observasi
Penanggung Jawab Kepala Ruangan dan PIC data mutu IGD
Type Indikator  Struktur
 Proses √
 Outcome
 Proses dan Outcome
Jangka Waktu
Pelaporan
Frekuensi Penilaian data  Harian
 Mingguan
 Bulanan√
 Lainnya...................
Metodologi pengumpulan  Retrospective
data  Sensus Harian
 Concurrent√
Target Sampel & Sample Target Sampel:
size Inklusi : Semua pasien
Ekslusi : -
Total Populasi tiap bulan Jumlah sampel tiap bulan
>=640 128
320-639 20 % dari total populasi
64-319 64
<64 Populasi 100 % diambil
Area Monitoring Instalasi Rawat Inap
Formula Numerator X 100 %
Denumerator
Nilai Ambang/Standar 100 %
Analisis Data Dilalukan oleh Komite PMKP menggunakan diagram
garis untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin dan
paparan indikator mutu
Form yang digunakan Form Sensus Harian
 2. Meningkatkan Komunikasi Efektif

RSUD dr. LA PALALOI

KABUPATEN MAROS
Judul Indikator Verifikasi Pelaporan Hasil Kritis Dengan Teknik
Readback
Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 11 Tahun 2017
Tentang Keselamatan Pasien
Dimensi mutu Keselamatan, Berorientasi Pada Pasien
Tujuan Peningkatan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien dalam prosedur pelaporan kritis
Mutu
dengan teknik readback
Definisi Operasional Nilai kritis merupakan nilai dari hasil pemeriksaan
yang bila tidak segera ditangani dapat menyebabkan
pasien dalam kondisi yang serius atau mengancam jiwa
pasien
 Nilai kritis yang dimaksud adalah nilai dari hasil
pemeriksaan laboratorium dan radiologi.
 Hasil kritis pemeriksaan laboratorium/radiologi
harus
segera disampaikan oleh dokter laboratorium /radiologi
pada jam kerja atau analis/radiografer
penanggungjawab di luar jam kerja pada DPJP karena
hasil tersebut menggambarkan nilai yang harus segera
ditangani
 Pelaporan nilai kritis adalah mekanisme pelaporan
hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi yang
berpotensi menyebabkan pasien dalam kondisi serius
atau mengancam jiwa yang dilaporkan oleh petugas
yang bertanggungjawab
 Prosedur readback adalah kegiatan untuk
memastikan setiap komunikasi verbal dilakukan
dengan benar, dengan cara membacakan kembali
pesan, dan mengkonfirmasi apa yang sudah dituliskan
dengan dibaca ulang
 Prosedur:
1) Petugas laboratorium/radiologi melaporkan hasil
pemeriksaan yang masuk kategori kritis ke dokter
patologi klinik atau dokter radiologi
2) Petugas laboratorium/radiologi menyampaikan hasil
pemeriksaan yang termasuk kategori kritis ke perawat
3) Sebelum menghubungi dokter pengirim, perawat
harus menyediakan data lengkap antara lain: nama,
rekam medis, nomer telepon pasien bila ada, tanggal
 pengumpulan spesimen, waktu & hasil pemeriksaan
4) Laporan hasil kritis disampaikan via telepon / lisan
5) Bila tidak ada DPJP atau dokter tidak bisa
dihubungi, perawat menghubungi dokter jaga
6) Penerima pesan melakukan pembacaan kembali
(readback) sesuai yang disampaikan oleh penggirim
pesan.
Prosedur readback adalah kegiatan memastikan setiap
instruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan
sesuai dengan instruksi. Melalui kegiatan membaca
kembali instruksi dan mengkonfirmasi bahwa apa yang
sudah dituliskan dengan dibacakan ulang dan atau
dengan ejaan huruf alphabet instruksi obat soundlike
Kegiatan dilanjutkan dengan readback pada catatan
instruksi harus segera menandatangani instruksi
tersebut paling lambat dalam 1x24 jam
Pemberi instruksi adalah dokter DPJP yang
memberikan instruksi melalui telpon
Numerator Jumlah verifikasi pelaporan hasil kritis dengan teknik
readback

Denumerator Jumlah seluruh hasil kritis yang dilaporkan

Sumber data Observasi
Penanggung Jawab Kepala Ruangan dan Komite PMKP
Type Indikator  Struktur
 Proses√
 Outcome
 Proses dan Outcome
Jangka Waktu
Pelaporan
Frekuensi Penilaian data  Harian
 Mingguan
 Bulanan√
 Lainnya...................
Metodologi pengumpulan  Retrospective
data  Sensus Harian
 Concurent√
Target Sampel & Sample Target Sampel:
size Inklusi : Hasil kritis laboratorium dan radiologi
Ekslusi : -
Total Populasi tiap bulan Jumlah sampel tiap bulan
>=640 128
320-639 20 % dari total populasi
64-319 64
<64 Populasi 100 % diambil
Area Monitoring Instalasi Rawat Inap, Rawat jalan, IGD
Formula Numerator X 100 %
Denumerator
Nilai Ambang/Standar 100 %
Analisis Data Dilalukan oleh Komite PMKP menggunakan diagram
garis untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin dan
paparan indikator mutu
Form yang digunakan Form Sensus Harian
 3. Meningkatkan Keamanan Obat-obatan yang Harus Diwaspadai

PROFIL INDIKATOR
RSUD dr. LA PALALOI
KABUPATEN MAROS
Judul Indikator Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit Pekat

Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 72 Tahun 2016

Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit

Dimensi mutu Keselamatan

Tujuan Peningkatan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien dalam kepatuhan terhadap prosedur
Mutu
penyimpanan elektrolit pekat dan mencegah kesalahan
pemberian elektrolit pekat.
Definisi Operasional Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit Pekat yang
dimaksud adalah prosedur inspeksi di unit pelayanan
untuk memastikan tidak adanya elektrolit konsentrat
bila tidak dibutuhkan secara klinis, kecuali di :
1. ICU/NICU/PICU
2. Kamar Bersalin
3. OKB
4. IGD
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert
medication) adalah obat yang sering menyebabkan
terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang
beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak
diinginkan (adverse event)
Yang termasuk obat high alert adalah LASA (Lool
Alike Sound Alike), elektrolit konsentrasi tinggi, dan
sotostatik.
Numerator Jumlah temuan observasi penyimpanan yang sesuai
dengan prosedur dalam satu bulan

Denumerator Jumlah seluruh elektrolit pekat yang dipantau dalam

bulan yang sama
Sumber data Observasi
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
Type Indikator  Struktur
 Proses√
 Outcome
 Proses dan Outcome
Jangka Waktu
Pelaporan
Frekuensi Penilaian data  Harian
 Mingguan
 Bulanan√
 Lainnya...................
Metodologi pengumpulan  Retrospective
data  Sensus Harian√
 Concurent
Target Sampel & Sample Target Sampel: Jumlah sampel perbulan 100% populasi
size
Area Monitoring Gudang Farmasi, Farmasi Rawat Jalan, Farmasi Rawat
Inap, IGD, OKB, ICU/NICU, Kamar Bersalin
Formula Numerator X 100 %
Denumerator
Nilai Ambang/Standar 100 %
Analisis Data Dilalukan oleh Komite PMKP menggunakan diagram
garis untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin dan
paparan indikator mutu
Form yang digunakan Form Sensus Harian
 4. Memastikan Lokasi Pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada
pasien yang benar

PROFIL INDIKATOR
RSUD dr. LA PALALOI
KABUPATEN MAROS
Judul Indikator Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada
pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 11 Tahun 2017
Tentang Keselamatan Pasien
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Peningkatan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator terhadap
keselamatan pasien sebelum tindakan operasi
Mutu
Definisi Operasional Site marking yang adalah tindakan pemberian tanda
pada formulir penandaan operasi dan lokasi operasi
sesuai kriteria :
a. Harus dibuat oleh dokter operator yang
melaksanakan prosedur/ tindakan dan harus hadir
pada saat operasi tersebut.
b. Harus dilakukan ketika pasien masih dalam keadaan
sadar dan terjaga, jika memungkinkan dan
dilakukan sebelum pasien dipindahkan ke ruang
dimana operasi akan dilakukan.
c. Tanda berupa “ / ” di titik yang akan dioperasi dan
formulir penandaan operasi.
b. Dalam semua kasus yang melibatkan dua sisi,
struktur ganda (jari, jari kaki, lesi), atau tingkatan
berlapis (tulang belakang) lokasi pembedahan harus
ditandai
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking
dengan tepat dan benar dalam satu bulan
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan
operasi dalam bulan yang sama
Sumber data Laporan Kepala Ruangan Rawat Inap, OKB,PIC data
 mutu unit
Penanggung Jawab Kepala Ruangan dan PIC data Mutu unit
Type Indikator  Struktur
 Proses√
 Outcome
 Proses dan Outcome
Jangka Waktu
Pelaporan
Frekuensi Penilaian data  Harian
 Mingguan
 Bulanan√
 Lainnya...................
Metodologi pengumpulan  Retrospective
data  Sensus Harian√
Target Sampel & Sample Target Sampel:
size Inklusi : Seluruh pasien yang akan dilakukan prosedur
tindakan operasi
Ekslusi : -
Total Populasi tiap bulan Jumlah sampel tiap bulan
>=640 128
320-639 20 % dari total populasi
64-319 64
<64 Populasi 100 % diambil
Area Monitoring Instalasi Rawat Inap
Formula Numerator X 100 %
Denumerator
Nilai Ambang/Standar 100 %
Analisis Data Dilalukan oleh Komite PMKP menggunakan diagram
garis untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin dan
paparan indikator mutu
Form yang digunakan Form Sensus Harian
 5. Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan kesehatan

PROFIL INDIKATOR
RSUD dr. LA PALALOI
KABUPATEN MAROS
Judul Indikator Kepatuhan Cuci Tangan Oleh Petugas

Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017

Dimensi mutu Keselamatan

Tujuan Peningkatan Menurunkan risiko infeksi yang mungkin ditularkan
diantara pasien, petugas, keluarga, dan pengunjung rumah
Mutu
sakit
Definisi Operasional Kepatuhan cuci tangan oleh petugas adalah ketaatan
petugas kesehatan dalam melakukan prosedur cuci
tangan sesuai langkah cuci tangan menggunakan sabun
antiseptik dan air mengalir (handwash), cairan antiseptik
(handrub), dan cuci tangan bedah (surgical handwash)
sesuai 5 moment cuci tangan.
5 moment cuci tangan:
a. Sebelum menyentuh pasien
b. Sebelum melakukan tindakan aseptic
c. Setelah kontak atau terpapar dengan cairan tubuh
pasien
d. Setelah menyentuh pasien
e. Setelah menyentuh lingkungan sekitar pasien

Numerator Jumlah petugas yang melakukan proses cuci tangan

dengan benar selama satu bulan
Denumerator Jumlah total petugas yang seharusnya melakukan cuci
 tangan dengan benar pada bulan berjalan

Sumber data Laporan Komite PPI

Penanggung Jawab Ketua Komite PPI
Type Indikator  Struktur
 Proses
 Outcome
 Proses dan Outcome√
Jangka Waktu
Pelaporan
Frekuensi Penilaian data  Harian
 Mingguan
 Bulanan√
 Lainnya...................
Metodologi pengumpulan  Retrospective
data  Sensus Harian
 Concurent √
Target Sampel & Sample Target Sampel:
size Inklusi : Semua petugas pemberi pelayanan
Ekslusi : -
Total Populasi tiap bulan Jumlah sampel tiap bulan
>=640 128
320-639 20 % dari total populasi
64-319 64
<64 Populasi 100 % diambil
Area Monitoring IGD, Instalasi rawat jalan, Instalasi rawat Inap
Formula Numerator X 100 %
Denumerator
Nilai Ambang/Standar ≥ 80 %
Analisis Data Data akan dikumpulkan dan dianalisis oleh Komite
PMKP menggunakan diagram garis untuk menampilkan
data dari waktu ke waktu
Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin dan
paparan indikator mutu
Form yang digunakan Form Sensus Harian
 6. Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

PROFIL INDIKATOR
RSUD dr. LA PALALOI
KABUPATEN MAROS
Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat
Pasien Jatuh
Dasar Pemikiran Permenkes Nomor 11Tahun 2017 Tentang SKP

Dimensi mutu Keselamatan, fokus kepada pasien

Tujuan Peningkatan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman
dan efektif bagi pasien dalam upaya mencapai
Mutu
pemenuhan sasaran keselamatan pasien
Definisi Operasional Upaya pencegahan jatuh meliputi:
1. Screening di rawat jalan/ IGD
2. Asesmen awal risiko jatuh
Asesmen Awal risiko jatuh adalah langkah awal
untuk mencegah terjadinya jatuh pada pasien
3. Assesment Ulang risiko jatuh
Asesmen Ulang risiko jatuh adalah proses menilai
dan mengevaluasi kembali serta merencanakan
tindakan pada pasien yang mempunyai risiko jatuh
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh.
Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah pemberian
edukasi kepada pasien dan keluarga tentang upaya
pencegahan pasien jatuh
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya
pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko sesuai
 dengan standar yang ditetapkan oleh rs.
Catatan:
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan
screening
Numerator Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya
pencegahan pasien jatuh
Denumerator Jumlah kasus yang berisiko jatuh
Sumber data Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Penanggung Jawab Tim Mutu RS
Type Indikator  Struktur
 Proses √
 Outcome
 Proses dan Outcome
Jangka Waktu
Pelaporan
Frekuensi Penilaian data  Harian
 Mingguan
 Bulanan√
 Lainnya...................
Metodologi pengumpulan  Retrospective√
data  Sensus Harian
Target Sampel & Sample Target Sampel:
size Inklusi : Semua kasus berisiko jatuh
Ekslusi : Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen
ulang maupun edukasi seperti pasien meninggal, pasien
gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut, dan pasien
menolak edukasi
Total Populasi tiap bulan Jumlah sampel tiap bulan
>=640 128
320-639 20 % dari total populasi
64-319 64
<64 Populasi 100 % diambil
Area Monitoring IGD, Poliklinik, Instalasi Rawat Inap
Formula Numerator X 100 %
Denumerator
Nilai Ambang/Standar 100 %
Analisis Data Dilalukan oleh Komite PMKP menggunakan diagram
garis untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin dan
paparan indikator mutu
Form yang digunakan Form Sensus Harian

PROFIL INDIKATOR MUTU NASIONAL

RSUD dr. LA PALALOI KAB. MAROS
TAHUN 2022
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)
RSUD dr. LA PALALOI KABUPATEN MAROS