PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TABA ATAS
Jl. Wardana Desa Daneu Kec. Lebong Atas Kab. Lebong Kode Pos 39165

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG KELUAR

Nomor : 02/PKM-TA/FAR/X/2021

Pada hari ini Jumat tanggal 15 Oktober 2021 kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : Febriyanti Purnamasari, S.Farm.,Apt

Jabatan : Apoteker Puskesmas Taba Atas
Alamat : Puskesmas Taba Atas Desa Daneu Kecamatan Lebong Atas
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA ( Yang Menyerahkan)

II. Nama : Reza Amelia, S.Farm.,Apt

Jabatan : Kepala Seksi Kefarmasian, Alkes, dan PKRT Dinas Kesehatan
Alamat : Dinas Kesehatan Kabupaten Lebong Jl H. Raden Karna Desa Nangai
Tayau Kecamatan Amen
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA ( Yang Menerima)

Dengan ini PIHAK PERTAMA mengembalikan Bahan Medis Habis Pakai kepada PIHAK
KEDUA dengan daftar sebagai berikut :

No Nama Obat/ Barang Jumlah Satuan Keterangan

1 Vaksin Sinovac 2 Dosis 20/40 Vial/Dosis
2 Spuit 0,5 cc 40 Pcs

Barang-barang tersebut telah diserahkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dalam
keadaan baik, cukup dan lengkap.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Reza Amelia, S.Farm.,Apt Febriyanti Purnamasari, S.Farm.,Apt

Nip. 19850419 201101 2 008 Nip. 19940225 201902 2 002

Mengetahui
Kepala Puskesmas Taba Atas

Arbento Hutapea, SKM

Nip 19701002 199403 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS TABA ATAS
Jl. Wardana Desa Daneu Kec. Lebong Atas Kab. Lebong Kode Pos 39165

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG KELUAR

Nomor : 03/PKM-TA/FAR/XI/2021

Pada hari ini Senin tanggal 7 November 2021 kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : Febriyanti Purnamasari, S.Farm.,Apt

Jabatan : Apoteker Puskesmas Taba Atas
Alamat : Puskesmas Taba Atas Desa Daneu Kecamatan Lebong Atas
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA ( Yang Menyerahkan)

II. Nama : Reza Amelia, S.Farm.,Apt

Jabatan : Kepala Seksi Kefarmasian, Alkes, dan PKRT Dinas Kesehatan
Alamat : Dinas Kesehatan Kabupaten Lebong Jl H. Raden Karna Desa Nangai
Tayau Kecamatan Amen
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA ( Yang Menerima)

Dengan ini PIHAK PERTAMA mengembalikan Bahan Medis Habis Pakai kepada PIHAK
KEDUA dengan daftar sebagai berikut :

No Nama Obat/ Barang Jumlah Satuan Keterangan

1 Vaksin Pfrizer 14/84 Vial/Dosis
2 Spuit 0,3 cc 84 Pcs
3 Spuit 3 cc 15 Pcs
4 Pelarut NaCl 4 Botol
5 Alkohol Swab 84 Pcs

Barang-barang tersebut telah diserahkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dalam
keadaan baik, cukup dan lengkap.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Reza Amelia, S.Farm.,Apt Febriyanti Purnamasari, S.Farm.,Apt

Nip. 19850419 201101 2 008 Nip. 19940225 201902 2 002

Mengetahui
Kepala Puskesmas Taba Atas

Arbento Hutapea, SKM

Nip 19701002 199403 1 002