PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MATARAMAN
Alamat : Jl A Yani KM 58,100 Desa Mataraman Kec. Mataraman
Kab. Banjar Kal – Sel, Kode Pos 70672
Email : bawahanselan6303@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : apt. Noor Raihanatul Jannah, S.Farm

NIP : 19980329 202203 2 005
Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tingkat I/ III b
Jabatan : Ahli Pertama Apoteker

Menyerahkan barang berupa Hansanitizer 5 Liter (logistic Covid) untuk Keperluan

PUSTU/POSKESDES/POLINDES terlampir dengan nominal : Rp.2.370.000,-
Sebagaimana daftar terlampir petugas PUSTU/POSKESDES/POLINDES menerimanya dalam
keadaan baik dan lengkap. Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
DAFTAR
No Pustu/Poskesdes/Polindes Jumlah Harga Keterangan
1 Pustu Desa Baru 1 Rp. 395.000 Tgl. 20
2 Poskesdes Sungai Jati 1 Rp. 395.000 Tgl. 20
3 Poskesdes Bawahan Seberang 1 Rp. 395.000 Tgl. 22
4 Pustu Gunung ulin 1 Rp. 395.000 Tgl. 23
5 Pustu Sungai Jati 1 Rp. 395.000 Tgl. 23
6 Pustu Bawahan Selan 1 Rp. 395.000 Tgl. 24
7
8
TOTAL Rp. 2.370.000

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mataraman Penanggungjawab Kefarmasian
UPT Puskesmas Mataraman,

dr. Hj. Risnawati apt. Noor Raihanatul Jannah, S.Farm

NIP. 19701106 200604 2 005 NIP. 19980329 202203 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MATARAMAN
Alamat : Jl A Yani KM 58,100 Desa Mataraman Kec. Mataraman
Kab. Banjar Kal – Sel, Kode Pos 70672
Email : bawahanselan6303@gmail.com

TANDA TERIMA TERIMA

HANSANITIZER 5 LITER (LOGISTIK COVID)

N PUSTU/POSKESDES/
NAMA TTD
O POLINDES
1 Zulfidar Desti Kasih, A.Md, Kep Pustu Desa Baru

2 Siti Rohani, A.Md Poskesdes Sungai Jati

3 Marpuah, A.Md Poskesdes B. Seberang

4 Lysa Fitriyani, A.Md Pustu Gunung ulin

5 Tri Rahayu, A.Md Pustu Sungai Jati

6 Ummi Kulsum, A.Md Pustu Bawahan Selan

 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MATARAMAN
Alamat : Jl A Yani KM 58,100 Desa Mataraman Kec. Mataraman
Kab. Banjar Kal – Sel, Kode Pos 70672
Email : bawahanselan6303@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada tanggal 6 bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : apt. Noor Raihanatul Jannah, S.Farm

NIP : 19980329 202203 2 005
Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tingkat I/ III b
Jabatan : Ahli Pertama Apoteker

Menyerahkan barang berupa Hansanitizer 5 Liter (logistic Covid) untuk Keperluan

PUSTU/POSKESDES/POLINDES terlampir dengan nominal : Rp.5.135.000,-
Sebagaimana daftar terlampir petugas PUSTU/POSKESDES/POLINDES menerimanya dalam
keadaan baik dan lengkap. Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
DAFTAR
No Pustu/Poskesdes/Polindes Jumlah Harga Keterangan
1 Pustu Desa Baru 1 Rp. 395.000
2 Poskesdes Desa Baru 1 Rp. 395.000
3 Poskesdes Bawahan Seberang 2 Rp. 790.000
4 Poskesdes Gunung ulin 1 Rp. 395.000
5 Pustu Simpang Tiga 1 Rp. 395.000
6 Poskesdes Loktamu 2 Rp. 790.000
7 Poskesdes Surian 1 Rp. 395.000
8 Poskesdes takuti 1 Rp. 395.000
9 Poskesdes Mataraman 1 Rp. 395.000
10 Loket 1 Rp. 395.000
11 Poskesdes Pasiraman 1 Rp. 395.000
12
TOTAL Rp. 5.135.000

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mataraman Penanggungjawab Kefarmasian
UPT Puskesmas Mataraman,

dr. Hj. Risnawati apt. Noor Raihanatul Jannah, S.Farm

NIP. 19701106 200604 2 005 NIP. 19980329 202203 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MATARAMAN
Alamat : Jl A Yani KM 58,100 Desa Mataraman Kec. Mataraman
Kab. Banjar Kal – Sel, Kode Pos 70672
Email : bawahanselan6303@gmail.com

TANDA TERIMA TERIMA

HANSANITIZER 5 LITER (LOGISTIK COVID)

N PUSTU/POSKESDES/
NAMA TTD
O POLINDES
1 Zulfidar Desti Kasih, A.Md, Kep Pustu Desa Baru

2 Salamah, A.Md Poskesdes Simpang Tiga

3 Marpuah, A.Md Poskesdes B. Seberang

4 Norlena Poskesdes Loktamu

5 Renny Apriati, A.Md Poskesdes Desa Baru

6 Siti Rizkiah, A.Md Poskesdes Gunung ulin

7 Masliana, A.Md Poskesdes Mataraman

8 Hj. Meri Seriyuli Heriyani, A.Md Poskesdes Pasiraman

9 Lina Rihani Poskesdes Surian

10 Ria Rahayu, A.Md Poskesdes Takuti

11 Didi Suboko Petugas Loket

 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MATARAMAN
Alamat : Jl A Yani KM 58,100 Desa Mataraman Kec. Mataraman
Kab. Banjar Kal – Sel, Kode Pos 70672
Email : bawahanselan6303@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada tanggal 2 bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Nor Amalina, A.Md Farm

NIP : 19980323 202203 2 009
Pangkat/ Golongan : Pengatur/ IIC
Jabatan : Asisten Apoteker Terampil

Menyerahkan barang berupa Larutan Disinfektan 5 Liter (logistic Covid) untuk Keperluan
PUSTU/POSKESDES/POLINDES terlampir dengan nominal : Rp.4.950.000,-
Sebagaimana daftar terlampir petugas KESLING/POSKESDES dan KEPERLUAN
PUSKESMAS menerimanya dalam keadaan baik dan lengkap. Demikian berita acara ini dibuat
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
DAFTAR
No Penerima Jumlah Harga Keterangan
1 Petugas Kesling 1 Rp. 990.000
2 Aula Puskesmas Mataraman 2 Rp. 1.980.000
3 Puskesmas Mataraman 1 Rp. 990.000
4 Poskesdes Takuti 1 Rp. 990.000
5
TOTAL Rp. 4.950.000

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mataraman Penanggungjawab Kefarmasian
UPT Puskesmas Mataraman,

dr. Hj. Risnawati Nor Amalina, A.Md., Farm

NIP. 19701106 200604 2 005 NIP. 19980323 202203 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MATARAMAN
Alamat : Jl A Yani KM 58,100 Desa Mataraman Kec. Mataraman
Kab. Banjar Kal – Sel, Kode Pos 70672
Email : bawahanselan6303@gmail.com

TANDA TERIMA TERIMA

DISINFEKTAN 5 LITER (LOGISTIK COVID)

N PUSTU/POSKESDES/
NAMA TTD
O POLINDES
1
PETUGAS KESLING

2 AULA PUSKESMAS
MATARAMAN
3 PUSKESMAS
MATARAMAN
4 Ria Rahayu, A.Md
POSKESDES TAKUTI