PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PANGKALAN

KECAMATAN PUCUK RANTAU-KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
Jl. Raya Pucuk Rantau KM. 45 Desa Pangkalan-Kode Pos 29557
Email ; pangkalanpuskesmas@gmail.com

Pangkalan, 03 Februari 2020

Nomor : 440/TU/UPTD-PKL/2020/013 Kepada Yth,
Lampiran : 2 Lampiran Bapak Bupati Kuantan Singingi
Perihal : Permohonan Pembangunan C/q Kepala BAPPEDA Kabupaten
Rawat Inap Di UPTD Kuantan Singingi
Kesehatan Puskesmas Di –
Pangkalan Teluk Kuantan

Dengan Hormat,

Dalam rangka peningkatan mutu dan kualitas pelayanan kesehatan di UPTD Kesehatan
Puskesmas Pangkalan, maka dengan kami mengajukan permohonan pembangunan rawat inap
dan juga untuk meningkatkan status puskesmas dari rawat jalan ke rawat inap.
Adapun dasar kami mengajukan permohonan pembangunan rawat inap ini adalah
1. Kecamatan Pucuk Rantau adalah kecamatan yang terletak di daerah pinggiran Kabupaten
Kuantan Singingi, yang berbatasan lansung dengan 2 ( dua ) provinsi yaitu Provinsi
Sumatera Barat dan Provinsi Jambi
2. Jarak Kecamatan Pucuk Rantau ke Ibukota Kabupaten ± 89,6 KM dan memakan waktu 2
jam 38 menit perjalanan mobil
3. Banyaknya masyarakat Pucuk Rantau untuk kunjungan rawat inapnya ke daerah provinsi
Sumatera Barat
4. Adanya dukungan dari seluruh kepala desa wilayah Kecamatan Pucuk Rantau ( surat
terlampir )
5. Adapun Luas Lahan yang tersedia untuk pembangunan ruang rawat inap tersebut adalah
60Mx240M = 14.400 M

Demikianlah surat permohonan ini kami buat, besar harapan kami permohonan ini
Bapak kabulkan. Atas perkenaan Bapak kami ucapkan terima kasih

Mengetahui, Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas

Camat Pucuk Rantau Pangkalan

HARJUNAIDI, S.SOS ESPERIADI, A.Md.Kep

NIP.19640907 198703 1 005 NIP.19760223 199602 1 002

Tembusan :
Kepada Yth,
1. Ketua DPRD kabupaten Kuantan Singingi
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kuantan Singingi
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN
KECAMATAN PUCUK RANTAU-KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
Jl. Raya Pucuk Rantau KM. 45 Desa Pangkalan-Kode Pos 29557
Email ; pangkalanpuskesmas@gmail.com

Pangkalan,03 februari 2020

Kepada Yth,
Bapak Bupati Kuantan Singingi
C/q Kepala BAPPEDA
Kabupaten Kuantan Singingi
Di –
Teluk Kuantan

SURAT PENGANTAR
No : 440/TU/UPTD-PKL/2020/013

No. Uraian Banyaknya Keterangan

Permohonan Pembangunan Rawat Inap 2 eksplr Dengan hormat,

1 Di UPTD Kesehatan Puskesmas Dikirim untuk
Pangkalan diketahui guna seperlunya
dan terima kasih.

Kepala Puskesmas Pangkalan

ESPERIADI, A. Md.Kep
NIP. 19760223 199602 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PANGKALAN
KECAMATAN PUCUK RANTAU-KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
Jl. Raya Pucuk Rantau KM. 45 Desa Pangkalan-Kode Pos 29557
Email ; pangkalanpuskesmas@gmail.com

Pernyataan Dukungan
Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah seluruh kepala desa yang berada di wilayah
kecamatan Pucuk Rantau, dengan ini mendukung sepenuhnya dan memohon untuk
pembangunan rawat inap di Puskesmas Pangkalan.

Kepala Desa Pangkalan Kepala Desa Muaro Tobek

1. 2.

MARJANI HARIANTONI

Kepala Desa Ibul Kepala Desa Kampung Baru Ibul

34 4.

CONDRI MISWAR

Kepala Desa Sungai Besar Kepala Desa Sungai Besar Hilir

5. 6.

TAMYIS ISKANDAR

Kepala Desa Muara Petai Kepala Desa Muara Tiu Makmur

7. 8.

ANDES YURNALIS. BS

Kepala Desa Perhentian Sungkai Kepala Desa Setiang

9. 10.

ENDRIADES FIRDAUS

Mengetahui,
Camat Pucuk Rantau
 HARJUNAIDI, S.SOS
NIP.19640907 198703 1 005