PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP TENAYAN RAYA
Jl. Budi Luhur - Tenayan Raya
Email : uptdpkmtenayanraya@gmail.com
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP TENAYAN RAYA
Jl. Budi Luhur - Tenayan Raya
Email : uptdpkmtenayanraya@gmail.com

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

( MOU )
Nomor…………………

Pada hari ini SENIN Tangga 02 Bulan JANUARI Tahun 2017.

Yang bertanda tangan di bawah ini.

1. Nama : Uni M
Catering : Rumah Makan
Jabatan : Pemilik
Alamat : Jl.Budi Luhur

Berdasarkan Surat Keputusan………………………….Nomor……………………..

Tanggal 02 Januari 2017 dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Jabatan yang
selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Indriati Wahyuni

Jabatan : Pengelola Gizi PKM Tenayan Raya.
Alamat : Pkm RI Tenayan Raya.

Yang selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan kerjasama yang dituangkan dalam
suatu naskah perjanjian kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut.
1.Bersedia mengantar Pesanan ke Puskesmas.
2.Bersedia Petugas Gizi Pkm yang menentukan Menu sesuai Diit yg di tentukan.
3.Bersedia Petugas Gizi Melakukan peninjauan Ke tempat Catering Survei Asupan
Makanan Untuk Pasien.

Pekanbaru,02 Januari 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(………………………) (……………………….)
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP TENAYAN RAYA
Jl. Budi Luhur - Tenayan Raya
Email : uptdpkmtenayanraya@gmail.com

Pekanbaru September 2017

No : 445/UPTD-TR/2017/
Lampiran :-
Hal : Pemberitahuan Sweeping Vitamin-A
Kepada Yth Bapak /Ibu
1.Lurah Tangkerang Timur.
2.Lurah Kulim
3.Lurah Mentangor
4.Lurah Pebatuan
5.Lurah Sialang Rampai
7.Lurah Pematang Kapau

Di – Tempat

Dengan Hormat,

Berdasarkan Cakupan Pemberian Vitamin – A Pada Bulan Agustus 2017 belum mencapai
Target ( pencapaian hanya 70 % ) yang seharusnya pencapaian 85 % .
Untuk itu Petugas Puskesmas akan melakukan Sweeping Vitamin – A di Posyandu Wilayah Kerja
Puskesmas Tenayan Raya, untuk itu diharapkan masyarakat di lingkungan masing – masing
Kelurahan untuk dapat berperan serta dalam pelaksanaan pemberian Vitamin – A.
Demikian Surat Pemberitahuan ini disampaikan,atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Diketahui,
Camat Tenayan Raya Kepala PKM RI Tenayan Raya

H.Abdurrahman .S.Sos.MAP dr.Hj.Nurayuni Yusra.MARS

Nip.19601231.198403.1.0.68 Nip.1976011 200501 2 008