PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SANGGAU LEDO
Jalan Sujadi No: 39 Kecamatan Sanggau Ledo KP 79284

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN OBAT (VAKSIN) UNTUK DIHAPUS
No : / /

Pada hari ini Jumat tanggal 08 Bulan Oktober tahun 2021, Kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama : AMBAR PALUPI, A.Md.Keb

Jabatan : Kepala Puskesmas Sanggau Ledo
Nip : 19710404 199303 2 013

2. Nama : Nenna Kirana, A.Md.Farm

Jabatan : Petugas Pengelola Obat
Nip : 19860426 200803 2 001

Telah di serahkan obat (vaksin) kadaluarsa dari Puskesmas Sanggau Ledo Kecamatan
Sanggau Ledo Ke Instalasi Farmasi Kabupaten Bengkayang.

Daftar obat (vaksin) yang kadaluarsa terlampir. Demikian berita acara ini dibuat menurut
keadaan yang sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sanggau Ledo, 08 Oktober 2021

Kepala Puskesmas Sanggau Ledo
Kecamatan Sanggau Ledo

AMBAR PALUPI, A.Md.Keb

Nip.19710404 199303 2 013

Disaksikan oleh :

1. Nama : Nenna Kirana, A.Md.Farm

Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan
Nip : 19860426 200803 2 001