Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • RO - Formulir Pendampingan Pasien (Hal-2)

    Diunggah oleh

    Annisah Adillah
    5 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    12. RO_Formulir Pendampingan Pasien (hal-2)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    5 tayangan1 halaman

    RO - Formulir Pendampingan Pasien (Hal-2)

    Diunggah oleh

    Annisah Adillah

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PENANGGULANGAN TBC NASIONAL FORM - PENDAMPINGAN TBC RO

    Form Pendampingan Pasien TBC RO


    Nama Pasien : ……………………………………….. SSR/IU : .......................................
    Nama Pendamping : ……………………………………….. Nama Fasyankes TB RO : .......................................
    Nama Puskesmas
    SR : ....................................... : .......................................
    Satelit/ Inisiasi
    Pertemuan Ke 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
    Hari/Tanggal Pertemuan :
    1. Kunjungan RS
    2. Kunjungan Puskesmas
    Pendampingan melalui
    3. Kunjungan Rumah

    4. Telepon/Video Call, dll

    Penilaian Kondisi Kesehatan

    1. Reaksi alergi kulit (ringan)


    2. Reaksi alergi kulit sedang dengan/tanpa
    demam
    3. Rasa kebas atau kesemutan pada tangan /
    kaki
    4. Mual dan/atau Muntah ringan
    5. Muntah sedang-berat (terdapat tanda
    dehidrasi)
    6. Nafsu makan berkurang

    7. Diare

    8. Perut kembung

    9. Nyeri perut ringan-sedang

    10. Jantung berdebar

    11. Nyeri dada


    A. Efek Samping Obat yang 12. Sesak napas
    Timbul
    13. Pendengaran berkurang

    14. Gangguan penglihatan

    15. Stres / depresi

    16. Perubahan perilaku

    17. Nyeri kepala

    18. Vertigo
    19. Nyeri persendian /
    Bengkak atau kemerahan pada sendi
    20. Kejang

    21. Nyeri di tempat suntikan


    22. Perubahan warna kulit

    23. Nyeri pada pergelangan kaki

    24. Lainnya, Sebutkan….

    1. Efek Samping Obat


    B. Persepsi Pasien Terhadap
    Efek Samping Obat yang 2. Malpraktek
    Dihadapi
    3. Lainnya,……………………

    1. Tetap/ kg
    C. Berat Badan Terakhir
    2. Naik/ kg
    Ditimbang
    3. Turun/ kg

    1. Terbuka

    2. Tertutup
    D. Kondisi Mental
    3. Semangat

    4. Putus Asa

    E. Penyakit Penyerta/Lain 1. Tidak Ada


    yang Timbul 2. Ada, sebutkan..

    1. Nutrisi

    F. Bantuan Sosial 2. Enabler

    3. Lainnya……………….

    1. Dalam Pengobatan TBC RO

    2. Belum Memulai Pengobatan


    3. Mangkir Setelah Mulai Pengobatan
    4. Lost to Follow Up (mangkir setelah mulai
    G. Status Pengobatan pengobatan selama 2 bulan atau lebih)
    TBC RO
    5. Meninggal

    6. Gagal Pengobatan

    7. Sembuh/Pengobatan Lengkap

    8. Pindah

    Catatan Hasil Pendampingan dan Tindak Lanjut : Otorisasi


    Disiapkan oleh: Diverifikasi oleh: Diketahui Oleh:

    Patient Supporters Petugas Faskes SSR-IU/MK TBC RO


    Tanggal Tanggal Tanggal

    Anda mungkin juga menyukai