PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM SA'ADAH (RSU SA'ADAH)
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDUL AZIZ KOTA SINGKAWANG
TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN KESEHATAN
NOMOR PIHAK : 20.PKS/001/RSU-SDH/VI/2023
KESATU NOMOR : 000.472/ 902 /PMPM-A/2023
PIHAK KEDUA

Pada hari ini Kamis tanggal Satu bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
(01-
06-2023), Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA, selanjutnya secara bersama-sama dalam

1. dr. NURMANSYAH, M.Kes Direktur Rumah Sakit Umum SA'ADAH,

berkedudukan di Jl. Gunung Merapi
No.
03 RT. 030 / Rw. 012, Kel. Pasiran Kee.
Singkawang Barat, Kota
Singkawang
79123, Kalimantan Barat ,
2. dr. ACHMAD HARDIN, selanjutnya dalam perjanjian rm disebut
Sp.PD PIHAK KESATU.
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
dr.
Abdul Aziz Kota Singkawang,
berkedudukan di Singkawang, Jalan Dr.
Sutomo No. 28, Pasiran, Kecamatan
Singkawang Barat, Kota Singkawang,
Provinsi Kalimantan Barat, dalam hal
ini bertindak untuk dan atas nama
Rumah Sakit Umum Daerah dr Abdul
Aziz Kota Singkawang, selanjutnya
dalam perjanjian
ini disebut PIHAK
KEDUA.

Perjanjian Kerja Sama ini disebut PARA PIHAK dan secara sendiri-sendiri
disebut
PIHAK.
yr"Tl%°
PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:
a. Bahwa PIHAK KESATU adalah Rumah Sakit Umum Sa'adah Kota Singkawang
yang selanjutnya disebut RSU Sa'adah Kota Singkawang, merupakan institusi
milik Swasta (Yayasan Nur Bunda Saadah) yang melaku kan kegiatan dalam
bidang jasa pelayanan kesehatan.
b. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Rumah Sakit Umum Daerah dr Abdul Aziz Kota
Singkawang yang selanjutnya disebut RSUD dr Abdul Aziz, merupakan
institusi milik Pemerintah Daerah Kota Singkawang yang melakukan
kegiatan dalam bidang jasa pelayanan kesehatan tingkat rujukan.
c. PARA PIHAK merupakan institusi yang berbeda dan masing-masing
PIHAK
saling mengakui dan menjaga batasan kewenangan serta
tanggungjawab sesuai dengan peraturan yang berlaku di lingkungan
kesehatan maupun institusi masing-masing PIHAK.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, sesuai dengan kedudukan dan kewenangan

masing-masing, PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk melaksanakan
Perjanjian Kerja Sama (selanjutnya disebut "Perjanjian) antara RSU Sa'adah
dan RSUD dr. Abdul Aziz, dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

PASAL 1
DEFINISI

Dalam Perjanjian ini, pengertian atas kata tertentu didefinisikan sebagai

berikut:
a. Rawat Inap adalah semua jasa kesehatan yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA dalam upaya pemulihan kesehatan termasuk di dalamnya jasa
medis, jasa pemakaian alat kesehatan, alat kedokteran, serta jasa
penunjang lainnya baik bersifat medis dan administrasi yang
diperuntukkan bagi pasien yang diharuskan untuk tetap berada.
b. Rawat Jalan adalah semua jasa kesehatan yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA dalam upaya pemulihan kesehatan termasuk di dalamnya jasa
medis, jasa pemakaian alat kesehatan, alat kedokteran, serta jasa penunjang
lainnya baik bersifat medis dan administrasi yang diperuntukkan bagi
pasien yang berobat di Rumah Sakit tanpa harus menginap.
c. Pasien adalah pasien PIHAK KESATU yang membutuhkan
pelayanan kesehatan di PIHAK KEDUA.
d. Kartu berobat adalah kartu yang dikeluarkan oleh PIHAK KESATU
sebagai
tanda peserta pasien yang dapat digunakan sebagai jaminan pembayaran
atau bukti perintah kerja kepada PIHAK KEDUA untuk
penyelenggaraan pelaksanaan pelayanan kesehatan kepada pasien.
e. Surat Rujukan adalah surat pengantar tenaga medis dalam hal ini
ditujukan
kepada dokter maupun dokter gigi secara tertulis yang bertujuan
sebagai advice (petunjuk pengobatan) maupun pengobatan secara lebih
lanjut kepada tenaga medis yang lebih berkompeten dalam bidangnya.
= vela]
(4) Rujukan harus mendapat persetujuan dari pasien dan/atau penanggun g
jawab pasien.
(5) Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) diberikan setelah pasien
dan/ atau penanggung jawab pasien mendapatkan penjelasan dari tenaga
kesehatan yang berwenang.
(6) Penjelasan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) sekurang-kurangnya
meliputi:
a. Diagnosis, terapi dan/ atau tindakan medis yang diperlukan;
b. Alasan dan tujuan dilakukan rujukan;
c. Risiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakuk an;
d. Transportasi rujukan; dan
e. Risiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam perjalanan.
(7) Perujuk sebelum melakukan rujukan, harus:
a. Melakukan pertolongan pertama dan/ atau tindakan stabilisasi kondisi
pasien sesuai indikasi medis serta sesuai dengan kemampuan untuk
tujuan keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan;
b. Melakukan komunikasi dengan penerima rujukan dan memastikan bahwa
penerima rujukan dapat menerima pasien dalam hal keadaan pasien gawat
darurat; dan
c. Membuat surat pengantar rujukan untuk disampaikan kepada penerima
rujukan.
(8) Dalam komunikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (7) huruf b, penerima
rujukan berkewajiban:
a. Menginformasikan mengenai ketersediaan sarana dan prasarana serta
kompetensi dan ketersediaan tenaga kesehatan; dan
b. Memberikan pertim bangan medis atas kondisi pasien.
(9) Surat pengantar rujukan sebagaimana dimaksud pada ayat (7) huruf c,
sekurang-kurangnya memuat :
a. identitas pasien;
b. hasil pemeriksaan (anamn esa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang) yang telah dilakukan;
c. diagnosa medis;
d. terapi dan/ atau tindakan yang telah diberikan;
e. tujuan rujukan; dan
f. nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan.
( 10) Transportasi untuk rujukan dilakukan sesuai dengan kondisi pasien dan
ketersediaan sarana transportasi.
( 11) Pasien yang memerlukan asuhan medis terus menerus harus dirujuk dengan
ambulans dan didampingi oleh tenaga kesehatan yang berkompeten.
(12) Dalam hal tidak tersedianya ambulans pada fasilitas pelayanan kesehatan
perujuk, rujukan sebagaimana dimaksud pada ayat (11), dapat dilakukan
dengan menggunakan alat transportasi lain yang layak.
(13) Rujukan dianggap telah terjadi apabila pasien telah diterima oleh penerima
rujukan.

PARAF PTHAK KEDUA PARAF PIHAK KESATU

(14) Penerima rujukan bertanggung jawab untuk melakukan pelayanan kesehatan
lanjutan sejak menerima rujukan.
(15) Penerima rujukan wajib memberikan informasi kepada perujuk mengenai
perkembangan keadaan pasien setelah selesai memberikan pelayanan.
(16} Waktu perujukan adalah setiap saat (24 jam sehari}, 7 (tujuh) hari dalam
seminggu, termasuk hari libur/hari raya.
(17) PARA PIHAK selama pelaksanaan Perjanjian ini maupun setelah selesainya
Perjanjian ini, wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data/identitas pasien
dan hasil pemeriksaan sebagaimana ketentuan perundang-undangan yang
mengatur mengenai kerahasiaan medis.

PASAL 6
RUJUKAN PARSIAL

(1) PIHAK KESATU dapat melakuk an rujukan parsial kepada PIHAK KEDUA, yaitu
merujuk pasien yang masih dalam perawatan PIHAK KESATU namun
memerlukan beberapa pemeriksaan tambahan atau penunjang untuk
melengkapi pengobatan pasien, setelah diperiksa dan diobati oleh PIHAK
KEDUA pasien tersebut kembali dirawat oleh PIHAK KESATU.
(2) Untuk dapat memperoleh pelayanan rujukan parsial harus dipenuhi Surat
Pengantar lengkap dan rujukan parsial yang ditujukan kepada dokter yang
bersangkutan
(3) Bagi pasien pemeriksaan CT Scan dengan Kontras dilakukan persiapan sesuai
dengan SPO dan pendaftaran dilakukan 1 (satu) hari sebelum pemeriksaan.
(4) Rujukan parsial dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA sebagaimana
dimaksud ayat (1), boleh diberlakuk an terhadap pasien BPJS atau non BPJS.
(5) Biaya Rujukan Parsial sebagaimana dimaksud pada ayat (4), dibayar tunai
dan dibebankan kepada pasien dan/atau penanggung jawab pasien yang
bersangkutan.
(6} PIHAK KEDUA menerbitkan hasil pemeriksaan pasien yang dirujuk parsial
setiap kali melakukan rujukan dan hasilnya diberikan kepada petugas dari
PIHAK KESATU yang mendampingi pasien.

PASAL 7
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

( 1} Hak PIHAK KESATU :

a. Mendapatkan pelayanan kesehatan terhadap pasien yang dirujuk dari
PIHAK KESATU sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA;
b. Mendapatkan informasi dari PIHAK KEDUA tentang jenis pelayanan
kesehatan yang diberikan, sesuai dengan keadaan pasien PIHAK KESATU;
 c. Mendapatkan data dan infonnasi tentang Sumber Daya Manusia dan
sarana prasarana PIHAK KEDUA, tennasuk ketersediaan jumlah tempat
tidur rawat inap baik ruang perawatan biasa maupun ruang perawatan
khusus;
d. Mendapatkan informasi tentang pelayanan yang telah diberikan kepada
pasien PIHAK KESATU selama dirawat di PIHAK KEDUA termasuk
mendapatkan salinan rekam medis yang dianggap perlu oleh PIHAK
KESATU;
e. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang
diberikan PIHAK KEDUA; dan
f. Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Perjanjian ini, apabila
PIHAK
KEDUA melalaikan
kewajibannya. (2) Kewajiban PIHAK
KESATU:
a. Melakukan konfirmasi terlebih dahulu dengan PIHAK KEDUA
sebelum merujuk pasien;
b. Melakukan rujukan sesuai dengan prosedur, persyaratan dan
ketentuan yang berlaku; dan
c. Melakukan sosialisasi bersama PIHAK KEDUA mengenai
prosedur pelayanan dan tata cara rujukan.

PASAL 8
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK
KEDUA

(1) Hak PIHAK KEDUA:

a. Mendapatkan informasi tentang jenis pelayanan kesehatan yang
telah diberikan dan permintaan jenis pelayanan kesehatan yang
diinginkan oleh PIHAK KESATU, sesuai dengan kondisi kesehatan pasien
yang dirujuk; dan
b. Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dari Perjanjian ini,
apabila
PIHAK KESATU melalaikan
kewajibannya. (2) Kewajiban PIHAK KEDUA:
a. Memberikan pelayanan kesehatan terhadap pasien yang dirujuk
oleh
PIHAK KESATU dengan baik, sesuai dengan standar dan
prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku;
b. Memberikan informasi kepada PIHAK KESATU tentang jenis pelayanan
kesehatan yang diberikan, sesuai dengan keadaan pasien PIHAK
KESATU;
c. Menyediakan data dan informasi tentang fasilitas PIHAK KEDUA,
termasuk
ketersediaan jumlah tempat tidur rawat inap baik ruang perawatan
biasa maupun ruang perawatan khusus, jumlah kunjungan rata-rata,
jumlah hari rawat inap, tingkat kepuasan pasien dan bukti pelayanan
peserta, apabila diperlukan oleh PIHAK KESATU;
d. Memberikan informasi tentang pelayanan kesehatan yang telah diberikan
kepada pasien PIHAK KESATU (termasuk melihat rekam medis) yang
dianggap perlu oleh PIHAK KESATU; dan
 e. Melakukan sosialisasi bersama PIHAK KESATU mengenai prosedur
pelayanan dan tata cara rujukan.

PASAL 9
KERAHA SIAAN MEDIS

(1) PARA PIHAK wajib senantiasa menjaga kerahasiaan seluruh

informasi data/identitas pasien dan hasil pemeriksaan, dimana PARA
PIHAK dilarang untuk menginformasikan kepada Pihak Ketiga atau
Pihak lainnya kecuali untuk keperluan pelaksanaan kewajiban-
kewajiban PARA PIHAK sesuai dengan Perjanjian ini atau yang
diwajibkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
(2) Apabila Pemerintah dan/atau Pengadilan yang karena
kewenangannya
memerintahkan kepada salah satu PIHAK untuk menyampaikan
informasi terkait, maka salah satu PIHAK tersebut wajib dengan segera
memberitahukan kepada salah satu PIHAK lainnya.
(3) Kewajiban kerahasiaan yang ditentukan dalam Perjanjian ini akan
terus
berlaku tanpa batas waktu baik selama pelaksanaan Perjanjian ini
maupun setelah selasainya Perjanjian ini.

PASAL 10
PEMBIAYAAN

(1) Tarif pelayanan rujukan kesehatan dalam Perjanjian ini, adalah tarif
yang berlaku di PIHAK KEDUA.
(2) Pembiayaan rujukan bagi pasien peserta BPJS Kesehatan atau
jaminan kesehatan lainnya, dilakukan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku pada BPJS Kesehatan atau jaminan kesehatan lainnya.
(3) Pembiayaan rujukan bagi pasien yang bukan peserta BPJS Kesehatan
atau
jaminan kesehatan lainnya, menjadi tanggung jawab pasien dan/ atau
penanggung jawab pasien.

PASAL 11
JANGKA WAKTU
PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 5 tahun, terhitung

sejak ditandatanganinya Perjanjian ini oleh PARA PIHAK dan berakhir
pada tanggal
1 Juli 2028.
(2) Perjanjian ini dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK.
(3) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka
waktu perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan
maksudnya apabila hendak memperpanjang perjanjian ini.
PARAF PIHAK KEDUA KESATU
(4) Apabila menjelang akh ir masa Perjanjian PARA PIHAK telah menyampaikan
maksudnya untuk memperpanjang Perjanjian (Perjanjian Baru), namun tidak
ada pemberitahuan atau keberatan dari PARA PIHAK oleh karena satu dan
lain hal Perjanjian Baru dimaksud belum ditandatangani sampai pada akhir
masa Perjanjian ini, maka PARA PIHAK sepakat secara otomatis untuk
memperpanjang Perjanjian ini sampai dengan Perjanjian Baru ditandatangani
atau maksimal sampai dengan 3 (tiga) bulan terhitung dari masa akhir
Perjanjian sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini.

PASAL 12
PAK.TA INTEGRITAS

PARA PIHAK sepakat untuk tidak memberikan sesuatu dalam bentuk apapun
kepada karyawan/keluarga karyawan/pihak lain yang terkait/dikaitkan secara
langsung maupun tidak langsung dengan Perjanjian ini dan tidak akan melakukan
tindakan lainnya yang dapat dikategorikan sebagai bentuk tindakan pidana,
korupsi, kolusi dan nepotisme sebagaimana perundang undangan yang berlaku di
wilayah Negara Kesatuan Republk Indonesia.

PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

( 1) Dalam hal terjadi perselisihan atau perbedaan pendapat dalam pelaksanaan

Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan secara kekeluargaan
atas dasar musyawarah untuk mufakat.
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tidak tercapai dalam waktu 30 (tiga puluh) hari, maka PARA PIHAK sepakat
untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut dengan memilih
kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera
Pengadilan Negeri Singkawang.

PASAL 14
KEADAAN MEMAKSA (FORCE
MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa atau Force Majeure

dalam Perjanjian ini yaitu peristiwa-peristiwa yang secara langsung
mempengaruhi pelaksanaan Perjanjian ini dan terjadi di luar kekuasaan
dan kehendak PARA PIHAK untuk mengatasinya termasuk tetapi tidak
terbatas pada bencana alam, wabah penyakit, huru hara, dan/ atau
Peraturan Pemerintah mengenai adanya keadaan bahaya sehingga
PARA PIHAK terpaksa tidak dapat memenuhi kewajibannya.

PARAF PIHAK KEDUA PARAF PIHAK KESATU

(2) Peristiwa-peristiwa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibenarkan
oleh Pejabat yang berwenang setempat dan diberitahukan secara tertulis oleh
salah satu PIHAK yang mengalaminya kepada PIHAK lainnya paling lama 14
(empat belas) hari kerja sejak terjadinya peristiwa yang dimaksud.
(3) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang
terhalang
untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya.
(4) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga
melebihi atau diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan
melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA
PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Perjanjian ini.
(5) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai
akibat terjadinya peristiwa Force Majeure merupakan tanggung jawab
masing-masing PIHAK.

PASAL 15
PENGAKHIRAN KERJA SAMA

(1) Perjanjian ini dapat berakhir, apabila:

a. Adanya peraturan perundang-undangan yang menyebabkan Perjanjian
ini
tidak dapat
dilaksanakan;
b. Batas waktu Perjanjian ini telah berakhir;
c. Persetujuan PARA PIHAK secara tertulis untuk mengakhiri Perjanjian
ini, dimana Pengakhiran Perjanjian akan berlaku efektif sejak
tanggal ditandatanganinya persetujuan Pengakhiran Kerja Sama
tersebut; dan
d. Salah satu PIHAK melanggar ketentuan yang telah diatur dalam
Perjanjian
ini (wanprestas) dan tetaptidak memenuhi atau tidak berusaha
untuk memperbaikinya setelah menerima surat peringatan dari PIHAK
lainnya sebanyak 3 (tiga) kali berturut-turut dengan tenggang waktu
minimal masing-masing 5 (lima) hari kerja.
(2) Apabila salah satu PIHAK ingin mengakhiri Perjanjian ini maka PIHAK
tersebut
berkewajiban untuk memberitahukan kepada PIHAK lainnya paling lambat
3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya masa Perjanjian ini.
(3) Pengakhiran Kerja Sama ini berlaku efektif seketika sejak
tanggal diterbitkannya surat pemberitahuan Pengakhiran Kerja Sama dari
PIHAK yang dirugikan.
(4) Berakhimya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak-hak
dan
kewajibankewajiban yang telah timbul dan belum dipenuhi serta
belum diselesaikan oleh salah satu Pihak terhadap Pihak lainnya.
(5) PARA PIHAK sepakat untuk mengesampingkan ketentuan Pasal 1266
dan Pasal 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata sejauh mana yang
mensyaratkan adanya suatu putusan hakim/pengadilan terlebih
dahulu untuk pembatalan/ pengakhiran suatu Perjanjian.
 PASAL 16
TANGGUNG JAWAB HUKU M

(1) PARA PIHAK bertanggu ng jawab seeara perdata dan administratif terhadap
gugatan akibat dari segala kelalaian dan kesalahan yang menimbulkan
kerugian material dan inmaterial terhadap pasien dan/ atau pemeriksaan
penunjang medik yang dirujuk.
(2) Adanya biaya yang timbul akibat gugatan perdata, PARA PIHAK
bertanggu ngjawab sendiri-sendiri atas seluruh gugatan termasuk biaya
pengaeara/kuasa hukum menghadapi gugatan tersebut.

PASAL 17
PEMBERITAHUAN

(1) Semua surat-menyurat, pemberitahuan, pemyataan, atau persetujuan yang

wajib dan perlu dilaku kan oleh salah satu PIHAK kepada PIHAK lainnya dalam
pelaksanaan Perjanjian ini, haru s dilaku kan seeara tertulis dan disampaikan
seeara langsung atau melalui faksimili yang dialamatkan kepada :
PIHAK KESATU : RSV SA'ADAH Kota Singkawang
Alamat : Jl. Gunung Merapi No. 03, RT. 030/RW.012
Kel. Pasiran Kee. Singkawang Barat
Telp. : (0562) 4211444 / 0813 4588 4009
Email : rsu.saadah50@gmail.com
Atau
Nama : dr. Nurmansyah, M.Kes. (Direktur)
No.Telp : 0812 6306 8644

PIHAK KEDUA : RSUD dr. Abdul Aziz Kota Singkawang

Alamat : Jalan Dr. Sutomo No.28, Kel. Pasiran
Kee. Singkawang Barat Kota Singkawang
Kode Pos : 79123
Telp. : (0562)631798
Fax : 636319
Email : rsudaa@yahoo.eom

Atau kepada alamat lain yang diberitahukan oleh PIHAK satu kepada
PIHAK
yang lain seeara tertulis.
(2) Pemberitahuan yang diserahkan seeara langsung dianggap telah diterima
pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku
ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, sedangkan pengiriman
melalui telex atau faksimili dianggap telah diterima pada saat telah
diterima kode jawabannya ( answerback) pada pengiriman telex dan
konfirmasi faksimili pada pengiriman faksimili.

PARAF PI
.
KE DUA PARAF PIHAK KESATU

+
H

d
 (3) Dalam hal terkait kepentingan yang mendesak (pelayanan terganggu),
maka pemberitahuan dapat dilakukan via telepon dan dalam waktu 1 x 24
(satu kali dua puluh empat) jam dan untuk selanjutnya pemberitahuan
tersebut akan dilengkapi dengan surat tertulis.

PASAL 18
ADDENDUM/
AMANDEMEN

(1) Perjanjian ini tidak dapat diubah dan/atau ditambah, kecuali

dengan
dibuatkan suatu perjanjian perubahan atau tarnbahan
(addendum/amandemen) yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan
merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan serta mempunyai
kekuatan
hukum yang sama dalam Perjanjian
ini.
(2) Perubahan perjanjian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) hanya
dapat dilakukan bersama oleh PARA PIHAK dengan pemberitahuan
tertulis sebelumnya dari salah satu PIHAK kepada PIHAK lainnya
sekurang• kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.

PASAL 19
LAIN-LAIN

(1) Perjanjian ini tidak dapat dialihkan kepada Pihak lainnya tanpa
persetujuan
PARAPIHAK
.
(2) PIHAK KESATU tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas
dan/atau pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA yang dilakukan secara
tidak sah dan melanggar hukum atau melanggar syarat dan ketentuan
dalam Perjanjian ini terhadap kerugian maupun tuntutan yang
diajukan oleh pasien/penanggung jawab pasien kepada PIHAK KEDUA,
yang disebabkan karena kesalahan dan/ atau pelanggaran yang dilakukan
oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab profesinya seperti,
termasuk tetapi tidak terbatas pada kesalahan dalam melakukan
pemeriksaan dan kesalahan dalam memberikan indikasi medis serta
tindakan medis.
(3) PARA PIHAK sepakat dan setuju apabila ada peraturan perundang-
undangan yang bertentangan dengan Perjanjian ini, maka Perjanjian ini
akan ditinjau kembali dan disesuaikan dengan peraturan perundang-
undangan dimaksud.
(4) Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata
tidak
sah dan/atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan peraturan
perundang• undangan yang berlaku maka keabsahan, dapat berlakunya dan
dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini
tidak akan terpengaruh olehnya.
(5) Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian
ini
adalah menurut Hukum Republik
Indonesia.
 PASAL 20
PENUTUP

Demikian Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut
di atas dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup, masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA,

dr. NURMANSYAH, RDIN S .PD

M.Kes 200212 1 003
NRK : RSU-SDH230102

PARAF PIHAK KEDUA PARAF PIHAK KESATU