KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan atas rahmat Allah SWT

sehingga laporan program keselamatan pasien rumah sakit ini dapat
diselesaikan tepat pada waktunya.
Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien triwulan IV tahun 2023 ini disusun sebagai acuan Komite
Mutu dan keselamatan pasien rumah sakit untuk menyongsong
tahun kinerja baru dan sebagai koreksi atas kinerja Komite tahun
sebelumnya agar supaya dilakukan peningkatan pada tahun
berikutnya.
Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien ini mencakup laporan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien selama triwulan keempat tahun 2023 dan
perkembangan budaya keselamatan pasien rumah sakit, sekaligus
analisa kendala yang dihadapi Rumah Sakit dan Komite PMKP
dalam mencapai sasaran program selama kurun waktu Oktober-
Desember 2023.
Laporan ini diharapkan dapat menjadi bentuk informasi
yang lengkap mengenai kinerja tim PMKP selama triwulan keempat
tahun 2023 kepada seluruh staf Rumah Sakit, terlebih khusus
sebagai bentuk laporan kepada pemilik Rumah Sakit atas prestasi
kerja direktur dan jajarannya.

Singkawang, 8 Januari 2024

Komite Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Komite peningkatan mutu keselamatan pasien rumah
sakit umum Sa’adah mempunyai peranan dalam penyusunan
indikator mutu dan keselamatan pasien. Disamping itu komite
juga berfungsi dalam mengolah data, menganalisa dan validasi
data agar dapat memberikan andil dalam pemantauan program
mutu yang telah di buat oleh Rumah Sakit. Sesuai dengan
standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dari
KARS, RSU SA’ADAH Singkawang membuat program dalam
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan
menetapkan indikator mutu yang terdiri dari indikator klinis,
indikator manajerial, dan indikator sasaran keselamatan
pasien,dan analisis tren kejadian yang tidak diharapkan.
Selain pemantauan yang dilakukan oleh instansi / unit
kerja masing – masing, pemantauan juga dilakukan melalui
program validasi data. Validasi data merupakan alat penting
untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai
tingkat di mana data tersebut cukup meyakinkan bagi para
pembuat keputusan. Hitungan keakuratan dilakukan dengan
membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua.
Hasil data orang kedua harus ≥ 90 % dari hasil data orang
pertama untuk dikatakan sebagai data valid.
Laporan PMKP Triwulan IV tahun 2023 ini dibuat untuk
mengevaluasi perkembangan hasil pemantauan indikator mutu
yang diambil oleh instalasi / unit kerja dari bulan Oktober
sampai Desember 2023. Dalam laporan ini pembandingan
(benchmark) hasil pemantauan indikator RSU Sa’adah
Singkawang dengan capaian indikator di wilayah Kalimantan
Barat, terhadap best practice yaitu standar nasional.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan
pasien di RSU Sa’adah Singkawang pada Triwulan IV tahun
2023.

2. Tujuan Khusus
a. Dievaluasinya peningkatan mutu RSU Sa’adah
Singkawang melalui pemantauan indikator mutu dan
keselamatan pasien yang telah ditetapkan dalam periode
Oktober – Desember 2023 di tiap – tiap unit dan instalasi
terkait.
b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan
pemantauan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(IKP – RS).
c. Didapatkannya rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit
dan Dewan Pengawas mengenai pelaksanaan program
mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di
RSU Sa’adah Singkawang.
d. Mengevaluasi kepatuhan petugas dalam menerapkan
budaya keselamatan pasien agar tercipta pelayanan yang
bermutu.
 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR
PMKP TRIWULAN IV TAHUN 2023

A. Kegiatan Pokok
Seperti telah dijelaskan diatas, kegiatan pemantauan indikator
mutu dan keselamatan pasien Triwulan IV tahun 2023 yang
dilaporkan adalah periode bulan Oktober sampai Desember 2023.
Adapun indikator yang dipantau adalah sebagai berikut :

Tabel 1. Daftar Indikator Nasional Mutu

No Judul Indikator Target PIC

1 Kepatuhan cuci ≥ 85% Komite
tangan PPI
2 Kepatuhan 100% Komite
penggunaan PPI
alat pelindung diri
(APD)
3 Kepatuhan 100% Kepala Bidang Pelayanan
identifikasi pasien Medik dan Penunjang
Medik
Kepala Bidang
Keperawatan dan
Kebidanan
4 Waktu tanggap ≥ 80% Kepala Bidang Pelayanan
operasi sectio Medik dan Penunjang
seasaria emergensi Medik
Kepala Bidang
Keperawatan dan
Kebidanan
5 Waktu tunggu rawat ≥ 80% Kepala Instalasi Rawat
jalan Jalan
6 Penundaan operasi ≤ 5% Kepala Instalasi Bedah
elektif Sentral
7 Kepatuhan jam ≥ 80% Kepala Instalasi Rawat
visite dokter Inap
spesialis
8 Tidak terlaporkannya 0% Kepala Instalasi
hasil kritis Laboratorium
9 Kepatuhan ≥ 80% Kepala Instalasi Farmasi
penggunaan
formularium
nasional
10 Kepatuhan terhadap ≥ 80% Kepala Bidang Pelayanan
clinical pathway Medik dan Penunjang Medik
Komite Medik
komite
Keperawatan
Komite Tenaga Kesehatan
Lainnya
11 Kepatuhan upaya 100% Kepala Bidang
 pencegahan risiko Keperawatan dan
cedera Kebidanan
akibat pasien jatuh Sub Komite Keselamatan
pada pasien rawat Pasien
inap
12 Kecepatan waktu 100% Unit Layanan Pengaduan
tanggap
komplain
13 Kepuasan pasien ≥ 76,61% Kepala Bidang Pelayanan
Non Medik

Tabel 2. Daftar Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

NO INDIKATOR IMP RS STANDAR TRIWULAN IV RATA- HASIL
(%) 2023 RATA
10 11 12 (%)

1 SKP Kepatuhan 100 99,5 100 100 99,83 Belum

Identifikasi Tercapai
Pasien
2 SKP Kepatuhan 100 80 86 87 84,3 Belum
Prosedur Tercapai
Komunikasi
Efektif
3 SKP Kepatuhan 100 N/A 100 N/A 100 Sudah
Pemberian Tercapai
Label High
Alert Oleh
Farmasi
4 SKP Tidak <2 0 0 0 100 Sudah
dilakukannya Tercapai
Penandaan
Lokasi
Operasi
5 SKP Kepatuhan ≥85 92,43 97,4 94,73 94,85 Sudah
Cuci Tangan Tercapai
6 SKP Kepatuhan 100 99,37 99,73 98,27 99,1 Belum
Upaya Tercapai
Pencegahan
Risiko Pasien
Jatuh
7 Indikator Kelengkapan ≥80 100 100 100 100 Sudah
 Pelayanan Assesmen Tercapai
Klinis Medis Dalam
Prioritas Waktu 24
Jam Setelah
Pasien Masuk
Inap Pada
Kasus
Penyakit
Dalam
8 Indikator Kepatuhan ≥ 80 60 50 77,7 62,56 Belum
Pelayanan terhadap alur Tercapai
Klinis klinis (Clinical
Prioritas Pathway)
pada kasus
penyakit
dalam
9 Indikator Kepuasan ≥ 80 N/A N/A N/A N/A Belum
Terkait Masyarakat dilaksanakan
Rencana Terhadap
Strategis Pelayanan
Rumah Rumah Sakit
Sakit
10 Indikator Waktu ≥ 80 100 98,98 89 95,99 Sudah
Terbaik Tunggu Rawat Tercapai
Perbaikan Jalan
Sistem
11 Indikator Pelayanan Sosialisasi Sudah Terlaksana di Triwulan Sudah
Terkait Farmasi IV Tercapai
Manajemen Rawat Jalan
Resiko
 Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit)
Tabel 3. Daftar Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit)
No Judul Indikator Target PIC
1 Kepuasan Pegawai ≥ 90% Kepala Bagian Umum dan
Kepegawaian
2 Cost Recovery Rate ≥ 40% Kepala Bagian Keuangan
3 Kepatuhan terhadap alur ≥ 80% Kepala Bidang Pelayanan
klinis ( clinical Pathway) Medik dan Penunjang
Kasus Penyakit Dalam Medik
4 Kepuasaan masyarakat ≥ 80 % Kepala Bidang Pelayanan
Non Medik
5 Kecepatan respon ≥ 80% Unit Layanan Pengaduan
terhadap komplain (KRK)
6 Ketidaklengkapan 0% Kamar operasi
assesmen pra anastesi
oleh dokter anestesi
7 Kepatuhan identifikasi 100 % Seluruh Unit Pelayanan
Pasien
8 Kelengkapan pengisian ≥ 80% Bagian Rekam Medik
rekam medik 1 x 24 jam
sejak setelah selesai
pelayanan rawat inap
9 Kesalahan diit pasien 0% Bagian gizi
(insiden)
10 Kepatuhan penggunaaan 100% Bagian sanitasi, CSSD,
alat pelindung diri (APD) Ruang Isolasi, Rawat Inap
dan Kamar Operasi
11 Tidak terlapornya hasil 0% Bagian laboratorium
nilai kritis
12 Waktu tunggu pasien di 100% Unit gawat darurat
Unit gawat darurat
13 Waktu tunggu rawat jalan ≥ 80 % Unit Rawat Jalan
14 Kepatuhan jam visite ≥ 80% Ruang rawat inap
dokter spesialis
15 Kepatuhan Upaya 100% Ruang rawat inap
 pencegahan resiko cedera
akibat pasien jatuh pada
pasien rawat inap

B. Cara Melakukan Kegiatan

1. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan.
2. Melakukan validasi data pemantauan indikator mutu klinik.
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu.
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator
mutu oleh masing – masing bagian /unit.
5. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu.

C. Jadwal Kegiatan
1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu oleh
masing – masing bagian / unit dilakukan setiap bulan.
2. Melakukan pemantauan indikator mutu serta validasi data
yang dilaksanakan berkesinambungan.
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan
indikator mutu (dilaksanakan setiap bulan).

4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu

dan validasi data mutu setiap tiga bulan.
5. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit setiap tiga bulan
 BAB III
HASIL KEGIATAN
1. Kegiatan Pokok
Seperti telah dijelaskan diatas, kegiatan pemantauan indikator
mutu dan keselamatan pasien Triwulan IV tahun 2023 yang
dilaporkan adalah periode bulan Oktober sampai Desember
2023. Adapun indikator yang dipantau adalah sebagai berikut :

Tabel 4. Hasil Pencapaian Indikator Mutu

Nasional
No. Indikator Standar Trimester IV Rata- Hasil
Penilaian 2023 rata
Mutu 10 11 12 (%)
1 Kepatuhan ≥ 85 % 92,43 97,4 94,7394,85 Sudah
Cuci Tangan Tercapai
2 Kepatuhan 100 % 97,23 97,56 98,29 97,69 Belum
Penggunaan Tercapai
Alat
Pelindung
Diri
3 Kepatuhan 100 % 99,5 100 100 99,83 Belum
Identifikasi Tercapai
Pasien
4 Waktu ≥ 80 % 100 100 100 Sudah
Tanggap Tercapai
Operasi
Seksio
Sesarea
Emergensi
5 Waktu ≥ 80% 100 98,89 89 95,99 Sudah
Tunggu Tercapai
Rawat Jalan
6 Penundaan ≤5% 0 0 0 100 Sudah
Operasi Tercapai
Elektif
7 Kepatuhan ≥ 80% 75,33 61,9 47,34 61,52 Belum
Waktu Visite Tercapai
Dokter
8 Pelaporan 100 % 100 100 100 Sudah
Hasil Kritis Tercapai
Laboratoriu
m
9 Kepatuhan ≥ 80% N/A N/A N/A N/A Belum
Penggunaan Terlaksana
Formularium
Nasional
10 Kepatuhan ≥ 80% 60 50 77,7 62,56 Belum
terhadap Tercapai
Alur Klinis
(Clinical
Pathway)
11 Kepatuhan 100 % 99,37 99,73 98,27 99,1 Belum
Upaya Tercapai
Pencegahan
Risiko Pasien
Jatuh
12 Kecepatan ≥ 80% Triwulan IV 82,5 Sudah
Waktu 82,5 Tercapai
Tanggap
Komplain
13 Kepuasan ≥ 76,61 100 100 100 100 Sudah
Pasien Tercapai

1. Kepatuhan cuci tangan

a. Capaian
1) Definisi :
Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam
melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan
metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen yang
dimaksud adalah :
a) Sebelum kontak dengan pasien
b) Sebelum melaksanakan tindakan aseptik
c) Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
d) Setelah kontak dengan pasien
e) Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
2) Standar: ≥85 %
 b. Analisis
Data triwulan IV selama Oktober – Desember 2023
menunjukkan rerata sebesar 94,85 %, berdasarkan data
tersebut bahwasanya sudah mencapai target ≥85% yang
ditetapkan. Upaya sosialisasi dan monitoring evaluasi
akan terus dilaksanakan agar capaian indikator stabil
dan dapat dipertahankan.
2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
a. Capaian
1) Definisi:
Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat yang
dirancang sebagai penghalang terhadap penetrasi zat,
partikel padat, cair, atau udara untuk melindungi
pemakainya dari cedera atau transmisi infeksi atau
penyakit. Kepatuhan penggunaan APD adalah
kepatuhan petugas dalam menggunakan APD dengan
tepat sesuai dengan indikasi ketika melakukan tindakan
yang memungkinkan tubuh atau membran mukosa
terkena atau terpercik darah atau cairan tubuh atau
cairan infeksius lainnya berdasarkan jenis risiko
transmisi (kontak, droplet dan airborne)
2) Standar : 100 %

b. Analisis
Data triwulan IV selama Oktober – Desember 2023
menunjukkan rerata sebesar 97,69%, berdasarkan data
 tersebut bahwasanya belum mencapai target 100% yang
sudah ditetapkan. Upaya sosialisasi dan monitoring
evaluasi akan terus dilaksanakan hingga standar dapat
tercapai.

3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

a. Capaian
1) Definisi:
Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas
pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas
yang tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas
lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan
regulasi yang berlaku di rumah sakit, yaitu nama
lengkap dan tanggal lahir, dan tidak termasuk nomor
kamar atau lokasi pasien agar tepat pasien dan tepat
pelayanan yang diberikan.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan
secara benar oleh petugas pada saat, antara lain :
a) melakukan Tindakan intervensi/ terapi (misalnya
pemberian obat, pemberian darah/produk darah,
melakukan terapi radiasi)
b) melakukan tindakan (misalnya memasang jalur
intravena atau hemodialisis)
c) sebelum tindakan diagnostik apapun (misalnya
mengambil darah atau specimen lain untuk
pemeriksaan laboratorium penunjang atau sebelum
melakukan kateterisasi jantung ataupun tindakan
radiologi diagnostik); dan menyajikan makanan
pasien.
2) Standar : 100%
 b. Analisis
Identifikasi pasien sebagai perwujudan sasaran
keselamatan pasien (SKP1) merupakan hal pokok untuk
menghindarkan pasien dari kesalahan selama pemberian
perawatan di rumah sakit. Berikut data selama triwulan
IV tahun 2023 bulan Oktober - Desember, diperoleh
rerata capaian sebesar 99,83 %. berdasarkan data
tersebut bahwasanya belum mencapai target 100 % yang
sudah ditetapkan. Upaya sosialisasi dan monitoring
evaluasi akan terus dilaksanakan hingga standar dapat
tercapai.

4. Waktu Tanggap Operasi Sectio Cesaria Emergensi

a. Capaian
1) Definisi

Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi adalah

waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan
tindakan seksio sesarea emergensi sejak diputuskan operasi
sampai dimulainya insisi operasi di kamar operasi yaitu ≤
30menit. Seksio sesarea emergensi adalah tindakan seksio
sesarea yang bertujuan untuk menyelamatkan ibu dan/atau
bayi dan tidak dapat ditunda pelaksanaannya.

2) Standar: ≥ 8 0 %
 3) Analisis
Data triwulan IV selama Oktober – Desember 2023
menunjukkan rerata sebesar 100 %, berdasarkan data
tersebut bahwasanya sudah mencapai target ≥ 80% yang
ditetapkan. Upaya sosialisasi dan monitoring evaluasi akan
terus dilaksanakan agar capaian indikator stabil dan dapat
dipertahankan.

5. Waktu Tunggu Rawat Jalan

a. Capaian
1) Definisi:
Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai
pasien kontak dengan petugas pendaftaran sampai
dilayani oleh dokter/ dokter spesialis, dimana
diharapkan jumlaj pasien dengan waktu tunggu ≤ 60
menit. Analisa dilakukan dengan melakukan
pengamatan (survey) pada pasien poli rawat jalan hingga
bertemu DPJP
2) Standar: ≥80%
 b. Analisis
Data triwulan IV selama Oktober – Desember 2023
menunjukkan rerata sebesar 95,99 %, berdasarkan data
tersebut bahwasanya sudah mencapai target ≥80% yang
ditetapkan. Upaya sosialisasi dan monitoring evaluasi
akan terus dilaksanakan agar capaian indikator stabil
dan dapat dipertahankan.

6. Penundaan Operasi Elektif

a. Capaian
1) Definisi:
Operasi elektif adalah operasi yang waktu
pelaksanaannya terencana atau dapat dijadwalkan.
Penundaan operasi elektif adalah tindakan operasi yang
tertunda lebih dari 1 jam dari jadwal operasi yang
ditentukan.
2) Standar: ≤ 5 %
 b. Analisis
Data triwulan IV selama Oktober – Desember 2023
menunjukkan rerata sebesar 100 %, berdasarkan data
tersebut bahwasanya sudah mencapai target ≤ 5 % yang
ditetapkan. Upaya sosialisasi dan monitoring evaluasi
akan terus dilaksanakan agar capaian indikator stabil
dan dapat dipertahankan.

7. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

a. Capaian
1) Definisi:
Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP
adalah kunjungan dokter spesialis untuk melihat
perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya
setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk hari libur.

2) Standar : ≥ 80 %
 b. Analisis
Data triwulan IV selama Oktober – Desember 2023
menunjukkan rerata sebesar 61,52 %, berdasarkan data
tersebut bahwasanya belum mencapai target ≥ 80% yang
ditetapkan. Upaya sosialisasi dan monitoring evaluasi
akan terus dilaksanakan hingga capain indikator dapat
tercapai.

8. Tidak Terlaporkannya hasil kritis

a. Capaian
1) Definisi:
Keterlambatan melaporkan / tidak terlaporkannya hasil
kritis, yaitu hasil laboratorium yang nilainya menurut
patofisiologi penyakit berpotensi mengancam jiwa
penderita sehingga membutuhkan penanganan medis
secepat mungkin.
2) Standar : 1 0 0 %
 b. Analisis
Data triwulan IV selama Oktober – Desember 2023
menunjukkan rerata sebesar 100 %, berdasarkan data
tersebut bahwasanya sudah mencapai target 100% yang
ditetapkan. Upaya sosialisasi dan monitoring evaluasi
akan terus dilaksanakan agar capaian indikator stabil
dan dapat dipertahankan.

9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

a. Capaian
1) Definisi:
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah
kepatuhan para dokter meresepkan obat kepada pasien
sesuai dengan daftar obat-obatan Formularium Nasional.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti
formularium nasional
2) Standar : ≥ 80 %

b. Analisis
Data triwulan IV selama Oktober – Desember 2023 belum
dapat di terapkan masih dalam pembuatan dan
menyesuaikan formularium nasional. Upaya sosialisasi dan
monitoring evaluasi akan terus dilaksanakan hingga
capain indikator dapat tercapai.
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
c. Capaian
1) Definisi:
Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan
para staf medis/ DPJP dalam menggunakan clinical
pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien secara
terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat
meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis.
Pemilihan penyakit yang akan dilakukan pengukuran
kepatuhan terhadap alur klinis/clinical pathway sesuai
dengan prioritas nasional adalah: a) Hipertensi Emergensi
; b) Dengue Haemorrhagic Fever; c) Hipoglikemia Pada
Diabetes Melitus Tipe 2; d) Demam Tifoid; e) Diabetes
Mellitus Tipe 2 dengan Gastropati Diabetikum. Setiap CP
mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan
penunjang. Disebut patuh apabila mengikuti ketiga
proses asuhan yang telah distandarisasi dalam CP.
2) Standar: ≥ 80 %

Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

85
75
65
55
45
35
25
15
5
Okt-23 Nov-23 Des-23
Capaian 60 50 77.7
Median 65 65 65
Target 80 80 80

Capaian Median Target

b. Analisis
Data triwulan IV selama Oktober – Desember 2023
menunjukkan rerata sebesar 65%, berdasarkan data
tersebut bahwasanya sudah mencapai target ≥ 80 % yang
ditetapkan. Upaya sosialisasi dan monitoring evaluasi akan
terus dilaksanakan agar standar indikator dapat ditercapai.
11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
a. Capaian
1) Definisi
Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden
secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat
tidur kelantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh
berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien
mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak
menimbulkan cedera.
Pengkajian resiko jatuh dilakukan saat pasien masuk,
ketika terjadi perubahan kondisi, ketika pindah dari
bangsal lain, dan setelah kejadian jatuh dengan
menggunakan skala morse pada pasien dewasa, skala
humpty dumpty untuk pasien anak, skala get up and go
test untuk pasien rawat jalan, dan skala edmunson untuk
pasien gangguan jiwa.
2) Standar : 100%

b. Analisis
Data triwulan IV selama Oktober – Desember 2023
menunjukkan rerata sebesar 99,1 %, berdasarkan data
tersebut bahwasanya belum mencapai target 100% yang
ditetapkan. Upaya sosialisasi dan monitoring evaluasi akan
terus dilaksanakan hingga standar indikator dapat
tercapai.
12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
a. Capaian
1) Definisi:
Kecepatan waktu tanggap komplain adalah rentang
waktu Rumah sakit dalam menanggapi keluhan tertulis,
lisan atau melalui media massa melalui tahapan
identifikasi, penetapan grading risiko, analisis hingga
tindak lanjutnya.
2) Standar :≥ 80 %

Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

82.75
81.75
80.75
79.75
78.75
Okt-23 Nov-23 Des-23
capaian 82.5 82.5 82.5
Median 82.5 82.5 82.5
Target 80 80 80

capaian Median Target

b) Analisis
Data triwulan IV selama Oktober – Desember 2023
menunjukkan rerata sebesar 82,5 %, berdasarkan data
tersebut bahwasanya sudah mencapai target ≥ 80% yang
ditetapkan. Upaya sosialisasi dan monitoring evaluasi akan
terus dilaksanakan agar capaian indikator stabil dan
dapat dipertahankan.

13. Kepuasan Pasien

a. Capaian
1) Definisi

Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian

pasien terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh
fasilitas pelayanan kesehatan. Kepuasan pelanggan dapat
dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau
melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui
 dengan melakukan survei kepuasan pelanggan.Untuk
mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan
mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks
Kepuasan Masyarakat (IKM).

2) Standar : ≥ 76,61%

Kepuasan Pasien
110
90
70
50
30
10
Okt-23 Nov-23 Des-23
Capaian 100 100 100
Median 100 100 100
Target 76.61 76.61 76.61

Capaian Median Target

b. Analisis
Data triwulan IV selama Oktober – Desember 2023
menunjukkan rerata sebesar 100 %, berdasarkan data
tersebut bahwasanya sudah mencapai target ≥ 76,61 %
yang ditetapkan. Upaya sosialisasi dan monitoring
evaluasi akan terus dilaksanakan agar capaian indikator
stabil dan dapat dipertahankan.
 Tabel 5. Hasil Pencapaian Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit
(IMP – RS)
NO INDIKATOR IMP RS STANDAR TRIWULAN IV RATA- HASIL
(%) 2023 RATA
10 11 12 (%)

1 SKP Kepatuhan 100 99,5 100 100 99,83 Belum

Identifikasi Tercapai
Pasien
2 SKP Kepatuhan 100 80 86 87 84,3 Belum
Prosedur Tercapai
Komunikasi
Efektif
3 SKP Kepatuhan 100 N/A 100 N/A 100 Sudah
Pemberian Tercapai
Label High
Alert Oleh
Farmasi
4 SKP Tidak <2 0 0 0 100 Sudah
dilakukannya Tercapai
Penandaan
Lokasi
Operasi
5 SKP Kepatuhan ≥85 92,43 97,4 94,73 94,85 Sudah
Cuci Tangan Tercapai
6 SKP Kepatuhan 100 99,37 99,73 98,27 99,1 Belum
Upaya Tercapai
Pencegahan
Risiko Pasien
Jatuh
7 Indikator Kelengkapan ≥80 100 100 100 100 Sudah
Pelayanan Assesmen Tercapai
Klinis Medis Dalam
Prioritas Waktu 24
Jam Setelah
Pasien Masuk
Inap Pada
Kasus
Penyakit
 Dalam
8 Indikator Kepatuhan ≥ 80 60 50 77,7 62,56 Belum
Pelayanan terhadap alur Tercapai
Klinis klinis (Clinical
Prioritas Pathway)
pada kasus
penyakit
dalam
9 Indikator Kepuasan ≥ 80 N/A N/A N/A N/A Belum
Terkait Masyarakat dilaksanakan
Rencana Terhadap
Strategis Pelayanan
Rumah Rumah Sakit
Sakit
10 Indikator Waktu ≥ 80 100 98,98 89 95,99 Sudah
Terbaik Tunggu Tercapai
Perbaikan Rawat Jalan
Sistem
11 Indikator Pelayanan Sosialisasi Sudah Terlaksana di Triwulan Sudah
Terkait Farmasi IV Tercapai
Manajemen Rawat Jalan
Resiko
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
a. Capaian
1) Definisi:
Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien
menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang
tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya
sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang
berlaku di rumah sakit, yaitu nama lengkap dan tanggal
lahir, dan tidak termasuk nomor kamar atau lokasi pasien
agar tepat pasien dan tepat pelayanan yang diberikan.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan
secara benar oleh petugas pada saat, antara lain :
d) melakukan Tindakan intervensi/ terapi (misalnya
pemberian obat, pemberian darah/produk darah,
melakukan terapi radiasi)
e) melakukan tindakan (misalnya memasang jalur
intravena atau hemodialisis)
f) sebelum tindakan diagnostik apapun (misalnya
mengambil darah atau specimen lain untuk
pemeriksaan laboratorium penunjang atau sebelum
melakukan kateterisasi jantung ataupun tindakan
radiologi diagnostik); dan menyajikan makanan
pasien.
2) Standar : 100%
 c. Analisis
Identifikasi pasien sebagai perwujudan sasaran
keselamatan pasien (SKP1) merupakan hal pokok untuk
menghindarkan pasien dari kesalahan selama pemberian
perawatan di rumah sakit. Berikut data selama triwulan
IV tahun 2023 bulan Oktober - Desember, diperoleh
rerata capaian sebesar 99,83 %. berdasarkan data
tersebut bahwasanya belum mencapai target 100 % yang
sudah ditetapkan. Upaya sosialisasi dan monitoring
evaluasi akan terus dilaksanakan hingga standar
indikator dapat tercapai.

2. Kepatuhan prosedur komunikasi efektif

a. Capaian
1) Definisi:
Kepatuhan prosedur komunikasi efektif yang dimaksud
adalah kepatuhan untuk melaksanakan proses
meningkatkan efektivitas komunikasi verbal dan atau
komunikasi melalui telepon antar professional pemberi
asuhan (PPA). Dalam hal ini, yang diamati adalah
kepatuhan jumlah prosedur pemberian obat pada
instruksi verbal yang dilakukan prinsip read back
dengan tepat dan benar ditanda tangani dalam 24 jam
dalam 1 bulan.
Untuk melakukan komunikasi efektif secara verbal atau
melalui telepon dengan aman dilakukan hal – hal
sebagai berikut :
a) Prosedur menerima perintah lisan atau lewat telepon
meliputi penulisan secara lengkap permintaan
atauhasil pemeriksaan oleh penerima informasi,
penerima membaca kembali permintaan atau hasil
pemeriksaan, dan pengirim member konfirmasi atas
apa yang telah ditulis secara akurat dengan metode
SBAR
b) Serah terima asuhan pasien (hand over) didalam
rumah sakit terjadi
 - Antar PPA pada saat pertukaran shift
- Antar berbagai tingkat layanan didalam rumah
sakit yang sama
- seperti jika pasien dipindah dari unit intensifke
unit perawatan atau dari unit darurat kekamar
operasi; dan
- dari unit rawat inap ke unit layanan diagnostic
atau unit tindakan seperti radiologi atau unit
terapi fisik.
2) Standar: 100 %

b. Analisis
Data triwulan IV selama Oktober – Desember 2023
menunjukkan rerata sebesar 84,3 %, berdasarkan data
tersebut bahwasanya belum mencapai target 100 % yang
ditetapkan. Upaya sosialisasi dan monitoring evaluasi akan
terus dilaksanakan hingga capain indikator dapat tercapai.

3. Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert oleh Farmasi

a. Capaian
1) Definisi:
Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi
yang dimaksud adalah ketepatan pemberian label obat
high alert sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah
sakit dengan memperhatikan prinsip keselamatan
pasien.Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert
medication) adalah obat yang sering menyebabkan
 terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang
beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak
diinginkan (adverse event).
2) Standar: 100 %

Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert oleh

Farmasi
110
90
70
50
30
10
Okt-23 Nov-23 Des-23
Capaian NaN 100 NaN
Median NaN 100 NaN
Target 100 100 100

Capaian Median Target

Analisi
s
Data triwulan IV selama Oktober – Desember 2023
menunjukkan rerata sebesar 100 %, berdasarkan data
tersebut bahwasanya sudah mencapai target 100 % yang
ditetapkan. Upaya sosialisasi dan monitoring evaluasi akan
terus dilaksanakan agar capaian indikator stabil dan dapat
dipertahankan.

4. Tidak dilaksanakannya Penandaan Lokasi Operasi

a. Capaian
1) Definisi:
Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian
tanda identifikasi khusus untuk penandaan sisi kanan
atau kiri pada pasien yang akan dilakukan tindakan
operasi dengan prosedur yang tepat dan benar.
Prosedur site marking harus dilakukan oleh dokter
operator dengan penandaan sebagai berikut : Surgical site
marking yang tepat dan benar akan :
a) Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi

b) Meminimalkan risiko insiden prosedur yang salah

 yang dilakukan
c) Menginformasikan dan membimbing ahli bedah
untuk melaksanakan operasi dengan tepat dan benar
sesuai rencana.
Pengukuran indikator di Instalasi Bedah Sentral yang
mewakili SKP4 adalah indikator ”Tidak dilaksanakannya
Penandaan Lokasi Operasi”, dimana diharapkan seluruh
tindakan yang memerlukan penandaan lokasi operasi
dilakukan dengan tepat dan benar.
2) Standar: < 2%

b. Analisis
Data triwulan IV selama Oktober – Desember 2023
menunjukkan rerata sebesar 100 %, berdasarkan data
tersebut bahwasanya sudah mencapai target 100 % yang
ditetapkan. Upaya sosialisasi dan monitoring evaluasi akan
terus dilaksanakan agar capaian indikator stabil dan dapat
dipertahankan.

5. Kepatuhan Cuci Tangan

a. Capaian
1) Definisi :
Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam
melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan
metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen yang
dimaksud adalah :
 1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptik
3. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
2) Standar: ≥85 %

b. Analisis
Data triwulan IV selama Oktober – Desember 2023
menunjukkan rerata sebesar 94,85 %, berdasarkan data
tersebut bahwasanya sudah mencapai target ≥85 % yang
ditetapkan. Upaya sosialisasi dan monitoring evaluasi akan
terus dilaksanakan agar capaian indikator stabil dan dapat
dipertahankan.

6. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

a. Capaian
1) Definisi:
Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara
cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur
kelantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada
di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami
cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan
cedera. Pengkajian resiko jatuh dilakukan saat pasien
masuk, ketika terjadi perubahan kondisi, ketika pindah
 dari bangsal lain, dan setelah kejadian jatuh dengan
menggunakan skala morse pada pasien dewasa, skala
humpty dumpty untuk pasien anak, skala get up and go
test untuk pasien rawat jalan, dan skala edmunson untuk
pasien gangguan jiwa.
2) Standar: 100 %

b. Analisis
Data triwulan IV selama Oktober – Desember 2023
menunjukkan rerata sebesar 99,1 %, berdasarkan data
tersebut bahwasanya belum mencapai target 100% yang
ditetapkan. Upaya sosialisasi dan monitoring evaluasi
akan terus dilaksanakan hingga standar indikator dapat
tercapai.

7. Kelengkapan Asesmen Medis dalam Waktu 24 jam setelah

pasien masuk rawat inap pada kasus Penyakit Dalam
a. Capaian
1) Definisi:
Kepatuhan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dalam
pengisian asesmen awal medis secara lengkap dalam 24
jam pertama sejak pasien masuk ruang perawatan pada
kasus Penyakit Dalam.
2) Standar :100 %
b. Analisis
Data triwulan IV selama Oktober – Desember 2023
menunjukkan rerata sebesar 100 %, berdasarkan data
tersebut bahwasanya sudah mencapai target 80 % yang
ditetapkan. Upaya sosialisasi dan monitoring evaluasi akan
terus dilaksanakan agar capaian indikator stabil dan dapat
dipertahankan.

8. Kepatuhan terhadap Alur Klinis (clinical pathway) pada

kasus penyakit dalam.
a. Capaian
1) Definisi:
Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah proses
pelayanan secara terintegrasi yang diberikan Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) kepada pasien yang sesuai dengan
clinical pathway yang ditetapkan Rumah Sakit. Pemilihan
penyakit yang akan dilakukan pengukuran kepatuhan
terhadap alur klinis/clinical pathway sesuai dengan
prioritas rumah sakit

2) Standar : ≥80 %
b. Analisis
Data triwulan IV selama Oktober – Desember 2023
menunjukkan rerata sebesar 65 %, berdasarkan data
tersebut bahwasanya belum mencapai target ≥80 % yang
ditetapkan. Upaya sosialisasi dan monitoring evaluasi
akan terus dilaksanakan hingga standar indikator dapat
tercapai.

9. Kepuasan Masyarakat Terhadap Pelayanan Rumah Sakit

a. Capaian
1) Definisi:
Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian
pasien terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh
fasilitas pelayanan kesehatan. Kepuasan pelanggan
dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai
atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat
diketahui dengan melakukan survei kepuasan
pelanggan.

Untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan

mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan
Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
2) Standar : ≥ 80%

b. Analisis
Data triwulan IV selama Oktober – Desember 2023
 belum di laksanakan, Upaya sosialisasi dan monitoring
evaluasi akan terus dilaksanakan agar standar indikator
dapat tercapai.

10. Waktu Tunggu Rawat Jalan

a. Capaian
1) Definisi:
Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai
pasien kontak dengan petugas pendaftaran sampai
dilayani oleh dokter/ dokter spesialis, dimana
diharapkan jumlaj pasiendengan waktu tunggu ≤ 60
menit. Analisa dilakukan dengan melakukan
pengamatan (survey) pada pasien poli rawat jalan hingga
bertemu DPJP
2) Standar: ≥80%

b. Analisis
Data triwulan IV selama Oktober – Desember 2023
menunjukkan rerata sebesar 95,99 %, berdasarkan data
tersebut bahwasanya sudah mencapai target ≥ 80 % yang
ditetapkan. Upaya sosialisasi dan monitoring evaluasi
akan terus dilaksanakan agar capaian indikator stabil
dan dapat dipertahankan.

11. Pelayanan farmasi Rawat jalan

a. Capaian
 Definisi:

Pelayanan farmasi merupakan pelayanan langsung yang

diberikan Apoteker kepada pasien dalam rangka
meningkatkan outcome terapi dan meminimalkan risiko
terjadinya efek samping karena Obat, untuk tujuan
keselamatan pasien (patient safety) sehingga kualitas hidup
pasien (quality of life) terjamin.

Capaian: Sosialisasi

b. Analisis

Data triwulan IV selama oktober – desember 2023 sudah

dilakukan sosialisasi bersama dengan petugas dalam
melaksanakan pelayanan farmasi rawat jalan. Upaya
sosialisasi dan monitoring evaluasi akan terus dilaksanakan
agar standar pelayanan stabil.

Tabel 6. Hasil Pencapaian Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP

– Unit)

No Judul Indikator Target PIC

1 Kepuasan Pegawai ≥ 90% Kepala Bagian Umum dan
Kepegawaian
2 Cost Recovery Rate ≥ 40% Kepala Bagian Keuangan
3 Kepatuhan terhadap alur ≥ 80% Kepala Bidang Pelayanan
klinis ( clinical Pathway) Medik dan Penunjang
Kasus Penyakit Dalam Medik
4 Kepuasaan masyarakat ≥ 80 % Kepala Bidang Pelayanan
Non Medik
5 Kecepatan respon ≥ 80% Unit Layanan Pengaduan
terhadap komplain (KRK)
6 Ketidaklengkapan 0% Kamar operasi
assesmen pra anastesi
oleh dokter anestesi
7 Kepatuhan identifikasi 100 % Seluruh Unit Pelayanan
Pasien
8 Kelengkapan pengisian ≥ 80% Bagian Rekam Medik
 rekam medik 1 x 24 jam
sejak setelah selesai
pelayanan rawat inap
9 Kesalahan diit pasien 0% Bagian gizi
(insiden)
10 Kepatuhan penggunaaan 100% Bagian sanitasi, CSSD,
alat pelindung diri (APD) Ruang Isolasi, Rawat Inap
dan Kamar Operasi
11 Tidak terlapornya hasil 0% Bagian laboratorium
nilai kritis
12 Waktu tunggu pasien di 100% Unit gawat darurat
Unit gawat darurat
13 Waktu tunggu rawat jalan ≥ 80 % Unit Rawat Jalan
14 Kepatuhan jam visite ≥ 80% Ruang rawat inap
dokter spesialis
15 Kepatuhan Upaya 100% Ruang rawat inap
pencegahan resiko cedera
akibat pasien jatuh pada
pasien rawat inap
 ANGKA KEJADIAN HAIS
DAN MASALAH
KESEHATAN LAINNYA
PERIODE OKT-DES 2023

ANGKA KEJADIAN HAI's PER RUANGAN TW 4

TAHUN 2023

3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0

RANAP LT 2 RANAP LT 3 VK PERINATAL

CAUTI ILO/IDO DEKUBITUS PLEBITIS

1. Analisis data

Data surveilans PPI selama triwulan IV menunjukkan terdapat kejadian CAUTI 0% tidak
melebihi standar maksimal yaitu 4,7%, ILO/IDO 0% tidak melebihi standar maksimal
yaitu 2%, Dekubitus 0% tidak melebihi standar maksimal yaitu 1,5%, Plebitis 0,9% tidak
melebihi standar maksimal yaitu 5%.

2. Hasil Monitoring dan Evaluasi

a. Program Manajemen Risiko di Tim Manajemen Risiko Melanjutkan pemantauan resiko
b. Evaluasi pemantauan kinerja pihak ketiga Dilakukan 1 tahun sekali
c. Audit Medik di Komite Medik Audit medik dilakukan oleh komite medik setiap 6 bulan dan
diminta hasil auditnya.
 BAB IV

RENCANA TINDAK LANJUT

indikator Capaian TW IV Masalah Strategi Tindak Penanggung Bukti
2023 Lanjut Jawab Penyelesaian
Kepatuhan Okt-23 (97,23%) Target belum 1. Supervisi rutin Komite PPI
Penggunaan APD Nov-23 (97,54%) tercapai
Kepatuhan
Des-23 (98,29%)
Penggunaan
APD oleh ka
unit
/ karu dan
IPCLN
2. Audit
kepatuhan
sesuai SPO
penggunaan
APD oleh
IPCLN dan
IPCN

3. Evaluasi hasil
supervise setiap
3 bulan dan
ditindak lanjuti
kepatuhan Waktu Okt-23 (75,33%) Target belum 1. Kepatuhan Komite Bidang
Visite Dokter Nov-23 (61,9%) tercapai Pelayanan Medik
dalam
Des-23 (47,33%) dan Penunjang
pencatatan Medik
 Kepatuhan
Jam Visite
dokter
spesialis
2. Berkoordinasi
dengan Komite
Medis dalam
hal
peningkatan
pencapaian
indikator
3. Monitoring
oleh Bidang
Pelayanan
Medik secara
berkala
Kepatuhan Okt-23 (60%) Target belum 1. Kepatuhan Komite Bidang
Terhadap Alur Nov-23 (50%) tercapai Pelayanan Medik
dalam
Klinis (Clinical Des-23 (77,7%) dan Penunjang
Pathway) pencatatan Medik
Kepatuhan
Terhadap Alur
Klinis (Clinical
Pathway)
2. Sosialisasi dan
monitoring
 terkait alur
klinis ( Clinical
Pathway)
Kepatuhan Upaya Okt-23 (99,37%) Target belum 1. Kepatuhan Komite
Pencegahan Risiko Nov-23 (99,73%) tercapai Keselamatan
dalam
Pasien Jatuh Des-23 (98,27%) Pasien
pencatatan
Upaya
Pencegahan
Resiko Pasien
Jatuh dan
pelaporan bila
terjadi insiden
jatuh diunit
2. Evaluasi
penyebab
kendala
dilapangan
indikator tidak
tercapai pada
rapat komite
KMKP dan
unit
3. Berkoordinasi
dengan Pokja
SKP untuk
 sosialisasi SPO
assesmen
resiko jatuh
Sosialisasi
hasil capaian
Kepuasan Okt-23 (0%) Belum 1. Sosialisasi dan Bidang Pelayanan
Masyarakat Nov-23 (0%) Dilaksanakan monitoring terkait Non-Medik
Terhadap Des-23 (0%) kepuasan
Pelayanan Rumah masyarakat
Sakit terhadap
pelayanan rumah
sakit