Bab 7.1

7.5.1.
2 Belum ada
PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal
Terbit :
Halaman :
UPT Puskesmas dr. Suci Hernawati, M.Kes
Batuputih NIP. 19790616 201001 2
016
1. Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah-langkah yang harus
dilakukan sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan
yang lebih tinggi
2. Tujuan Sebagai acuan penatalaksanaan pengantaran rujukan sampai rumah
sakit tujuan dengan cepat dan aman
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Batuputih No. tentang
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan No. 001 Tahun 2012 tentang Sistem
Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan.
5. Langkah- 1. Petugas memberi penjelasan alasan pasien dirujuk pada pasien /
langkah keluarga pasien
2. Petugas memberikan informasi pilihan fasilitas rujukan yang dapat
melayani pasien.
3. Petugas menanyakan kepada pasien dan keluarga pasien tentang
keputusan mereka.
4. Petugas membuat dan melengkapi surat persetujuan rujuk anuntuk
pasien yang bersedia dirujuk atau surat penolakan rujukan bagi
pasien yang tidak bersedia dirujuk.
5. Petugas menanyakan ketersediaan tempat pada Rumah Sakit tujuan
(menerima / menolak).
6. Jika fasilitas kesehatan menerima pasien, petugas menyampaikan
informasi pada fasilitas rujukan yang dituju bahwa akan ada
penderita yang dirujuk. Petugas juga membuat dan melengkapi
surat rujukan sesuai dengan SOP Rujukan
7. Jika fasilitas kesehatan menerima pasien, petugas memberi tahu
pasien untuk memilih fasilitas rujukan lainnya.
8. Jika semua fasilitas rujukan tidak bersedia menerima pasien atau
pasien dan keluarga pasien tidak bersedia untuk dirujuk, maka
pasien ditangani sesuai dengan SOP alternatif penanganan pasien
yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
9. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil saat dirujuk Untuk
pasien dalam keadaan stabil dengan keadaan umum baik dan tidak
memenuhi kriteria emergensi, pasien ke fasilitas rujukan tanpa
didampingi petugas / diantar ambulan. Apabila pasien dalam
keadaan emergensi, tangani pasien sesuai dengan SOP rujukan
pasien emergensi
6. Bagan Alir
7. Hal-hal yang
Perlu
Diperhatikan
8. Unit Terkait 1. Poli Umum
2. Poli KIA/KB
3. Poli Gigi
4. Poli KIA/KB
5. VK
6. UGD
7. Rawat Inap
8. Puskesmas Pembantu
9. Dokumen 1. Rekam medis
Terkait 2. Informed consent
3. Blanko Rujukan Eksternal
10. Rekaman
Historis Tanggal Mulai
No Yang Diubah Isi Perubahan
Perubahan Diberlakukan
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN
PUSKESMAS PERAWATAN DAWAI
DISTRIK YAPEN TIMUR
JL. PENDIDIKAN – DAWAI
EMAIL : puskesmasdawai@gmail.com WEBSITE : https://puskesmasdawai.wixsite.com/page
LAPORAN
KOMUNIKASI DENGAN FASILITAS KESEHATAN
YANG MENJADI TUJUAN RUJUKAN
No Tanggal Nama Nama Tempat Jam Penerima Ket.

Pasien Pelapor Rujukan Komunikasi Komunikasi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Dawai, ……………….20….
Kepala Puskesmas Dawai
dr. Andi Raya Sarjatno

NIP : 19811008201004 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS HAURGEULIS
Jl.Raya Gantar KM 1 Telp. (0234) 741593 Desa Haurgeulis
Kecamatan Haurgeulis-Indramayu. Email: puskesmashaurgeulis@yahoo.com
FORM BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI

TENTANG PILIHAN TEMPAT RUJUKAN
(INFORMED CHOICE)
Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
Dengan ini menyatakan setuju terhadap :

Nama :
No. RM :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Diagnosa :
Di Rujuk ke Rumah Sakit : 1. RSUD Sentot Patrol 3. RSUD Indramayu

2. RSUD Bayangkara 4. ...................................
Haurgeulis, …………………………………2017
Saksi – saksi :
Petugas I
(Dokter/Bidan/Perawat) Yang membuat persetujuan
(______________________) (______________________)
Petugas II
(______________________)

DINAS KESEHATAN
BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI TENTANG RUJUKAN
NO. LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
1. ApakahDokter / Petugasrawatinapmemeriksakeadaanpasien ?
Apakahpetugasmenjelaskandanmemintapersetujuanpasien /
2.
keluargapasiendandimintamemilihRumahSakittujuan ?
3. ApakahpetugasmenghubungiRumahSakittujuan ?
4. ApakahPetugasmembuatsuratrujukan ?
5. Apakahpetugasmamintakeluargauntukmelengkapiadministrasi ?
6. Apakahpetugasmenghubungisopirambulan ?
7. Apakahpasiendirujukdengandidampingipetugas ?
8. ApakahsetelahkembalidariRumahSakit ,petugasmembuatlaporan ?
7.5.2.2 Belum ada
PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PUSKESMAS DAWAI
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERUI
TENTANG
RUJUKAN PASIEN
Nomor :
Pada hari ini ……….. tanggal …. bulan ……….. tahun 2018, kami yang
bertandatangan dibawah ini :
1. dr. Andi Raya Sarjatno, Kepala Puskesmas Dawai yang berkedudukan di Jl.
Pendidikan Dawai Distrik Yapen Timur dalam hal ini bertindak sebagai Kepala
Puskesmas Dawai dalam jabatannya tersebut, yang selanjutnya disebut sebagai
“PIHAK PERTAMA”
2. dr. Widianto Praktiko, Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Serui yang
berkedudukan dan berkantor di Jl. ………… dalam hal ini bertindak selaku
direktur Rumah Sakit Umum Daerah Serui dalam jabatannya tersebut yang
untuk selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”
Bahwa “PIHAK PERTAMA” dan “PIHAK KEDUA” secara bersama -sama disebut “PARA PIHAK”
dan secara sendiri -sendiri disebut : “PIHAK”
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya
disebut “perjanjian”) dengan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam
perjanjian ini.
PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di
bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut:
1. Rujukan adalah kegiatan mengirim pasien dari PIHAK PERTAMA ke PIHAK

KEDUA sehubungan dengan keterbatasan sarana dan prasarana, serta
kompetensi PIHAK PERTAMA.
2. Surat rujukan adalah surat pengantar dari PIHAK PERTAMA yang berisi data
nama, umur, jenis kelamin, agama, alamat, anamnesis atau perjalanan
penyakit, pemeriksaan fisik, diagnosis penyakit, terapi yang telah diberikan
kepada pasien, dan tanggal rujukan, yang ditujukan kepada PIHAK KEDUA di
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
1
poliklinik yang sesuai dengan kasus pasien. Surat rujukan harus ditanda tangani
oleh dokter yang memeriksa disertai nama jelas dari dokter tersebut.
3. Pasien adalah semua orang yang memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan

baik di PIHAK PERTAMA maupun di PIHAK KEDUA.
4. Surat Rujuka Balik adalah surat pemberitahuan dari PIHAK KEDUA ke PIHAK
PERTAMA atas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien yang dirujuk dan
mengembalikan pada PIHAK PERTAMA untuk penanganan selanjutnya.
5. Surat keterangan masih dalam perawatan adalah surat yang dikeluarkan oleh
PIHAK KEDUA yang ditujukan kepada PIHAK PERTAMA, yang berisi
keterangan bahwa pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA masih
memerlukan perawatan PIHAK KEDUA untuk diagnosis yang sama, sehingga
pasien tidak harus meminta surat rujukan lagi dari PIHAK PERTAMA.
6. Program Rujuk Balik (PRB) adalah program pelayanan penyakit kronis bagi
peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
7. Surat Elijibilitas Peserta (SEP) adalah surat yang dikeluarkan oleh BPJS atau
BPJS Center yang ada di Rumah Sakit bagi peserta JKN yang berobat di
Rumah Sakit.
8. Penilaian kinerja adalah bentuk evaluasi atau pelayanan yang telah diberikan
dan diterima dalam proses rujukan oleh PARA PIHAK dalam kurun waktu
tertentu, dengan tujuan memperbaiki mutu pelayanan PARA PIHAK.
PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam pelayanan rujukan bagi
pasien Jaminan Kesehatan Nasional maupun pasien umum.
PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
Ruang lingkup perjanjian ini meliputi permberian Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjut
bagi pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan kewenangan dan
kompetensi PIHAK KEDUA.
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. Hak PIHAK PERTAMA
a. Merujuk semua pasien yang tidak bisa ditangani oleh
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
2
PIHAK PERTAMA ke PIHAK KEDA disertai dengan Surat Rujukan.
b. Mendapatkan Surat Rujuk Balik dari PIHAK KEDUA apabila penanganan

pasien dari PIHAK KEDUA dinilai sudah cukup.
c. Mendapatkan Surat Rujuk Balik dari PIHAK KEDUA untuk peserta PRB
JKN, dilengkapi dengan salinan resep obat dan SEP guna pelayanan
obat rujuk balik oleh PIHAK PERTAMA.
d. Mendapatkan Surat Keterangan Masih Dalam Perawatan dari PIHAK

KEDUA apabila pasien masih membutuhkan penanganan PIHAK KEDUA
untuk diagnosis yang sama.
e. Mendapatkan informasi jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan dari
PIHAK KEDUA.
f. Mendapatkan informasi dengan benar tentang ketersediaan tempat tidur

di PIHAK KEDUA sesuai dengan kondisi pasien yang dirujuk.
g. Memberikan penilaian kinerja atas layanan yang diberikan oleh PIHAK

KEDUA dalam kurun waktu tertentu.
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA
a. Membuat surat rujukan yang ditujukan ke PIHAK KEDUA di Poliklinik

yang sesuai dengan kondisi pasien.
b. Menstabilkan kondisi pasien sebelum merujuk ke PIHAK KEDUA.
c. Merujuk pasien Program Rujuk Balik untuk pertama kalinya ke PIHAK
KEDUA.
d. Melayani peserta PRB yang telah mendapatkan surat rujuk balik dari
PIHAK KEDUA.
e. Bersedia dinilai kinerjanya oleh PIHAK KEDUA dalam kurun waktu

tertentu.
3. Hak PIHAK KEDUA
a. Mendapatkan surat rujukan dari PIHAK PERTAMA.
b. Memberikan Surat Keterangan Masih Dalam Perawatan ke PIHAK

PERTAMA apabila pasien masih memerlukan perawatan PIHAK KEDUA
untuk diagnosis yang sama di bulan selanjutnya.
c. Merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi apabila PIHAK KEDUA

tidak mampu menangani.
d. Memberikan penilaian kinerja atas layanan yang diberikan oleh PIHAK

PERTAMA dalam kurun waktu tertentu.
4. Kewajiban PIHAK KEDUA
a. Merawat dengan sebaik-baiknya pasien yang dirujuk oleh pihak pertama

sesuai dengan wewenang dan kompetensinya.
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
3
b. Mengirim surat rujukan balik ke PIHAK PERTAMA apabila pasien telah
ditangani secara paripurna oleh PIHAK KEDUA.
c. Khusus peserta PRB, PIHAK KEDUA wajib mengirim surat rujuk balik,
kopi resep dan SEP ke PIHAK PERTAMA.
d. Memberikan informasi tentang jenis-jenis layanan dan jadwal layanan

kepada PIHAK PERTAMA.
e. Memberikan informasi secara sebenar-benarnya kepada PIHAK

PERTAMA tentang ketersediaan tempat tidur di PIHAK KEDUA sesuai
kondisi pasien yang akan dirujuk.
f. Bersedia dinilai kinerjanya oleh PIHAK PERTAMA dalam kurun waktu

tertentu.
PASAL 5
MASA BERLAKU
Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berlaku selama 2 (dua) tahun
dan akan ditinjau kembali apabila ditemukannya ketidaksesuaian selama masa
perjanjian berlangsung.
PASAL 6
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
Yang dimaksud dengan keadaan memaksa adalah : suatu keadaan yang terjadi di luar
kemampuan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang
mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan
kewajibannya dalam kesepakatan ini. Keadaan Memaksa (Force Majeur) tersebut
meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak
dinyatakan), pemberontakan, huru hara, pemogokan umum, kebakaran, dan
kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan
kerja sama ini.
Dalam hal terjadi Force Majeur, maka PIHAK yang terhalang untuk melaksanakan
kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lain. PIHAK yang terkena Force Majeur
wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeur tersebut kepada PIHAK lain
secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya
peristiwa Force Majeur, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang
berwenang yang menerangkan adanya peristiwa tersebut. PIHAK yang terkena
Force Majeur wajib mengupayakan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan
kewajiban sebagaimana diatur dalam kerjasama ini segera setelah peristiwa Force
Majeur berakhir.
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
4
Apabila peristiwa Force Majeur tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga
oleh PIHAK yang mengalami Force Majeur akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh)
hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu
kerjasama ini.
Semua kerugian dari biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat
terjadinya Force Majeur bukan merupakan tanggungjawab PIHAK lain.
PASAL 7
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK memang perlu
melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atau
kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian Kerjasama ini
yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.
PASAL 8
PENUTUP
(1) Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur
kemudian oleh PARA PIHAK berdasarkan musyawarah dan kemudian
mencantumkannya dalam addendum (perjanjian tambahan) yang merupakan satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dari perjanjian ini.
(2) Segala perubahan, pencabutan, atau pembatalan baik untuk sebagian atau
keseluruhan terhadap hal-hal yang diatur dalam perjanjian ini hanya dilakukan
atas persetujuan tertulis dari PARA PIHAK.
(3) Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama.
Rumah Sakit Umum Daerah Serui
PIHAK KEDUA
Direktur
PIHAK PERTAMA
Kepala Puskesmas Dawai

(dr. Widianto Praktiko) (dr. Andi Raya Sarjatno)
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
5
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP HAURGEULIS

Jl. Raya Gantar KM 01 Telp.(0234) 741 593, Haurgeulis 45264
INFORMASI RESUME KLINIS PASIEN YANG DIKIRIM KE FASILITAS

KESEHATAN PENERIMA RUJUKAN
NO. JENIS INFORMASI SUDAH BELUM KET

1. Informasi tentang kondisi klinis pasien
2. Informasi tentang pemeriksaan yang telah dlakukan
3. Informasi tentng prosedur/tindakan yang telah dilakukan
4. Informasi tentang terapi/obat-obatan yang sudah diberikan

kepada pasien
Haurgeuilis,
........................... 2017
Petugas,
(Perawat/Bidan)
(.....................)
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
PUSKESMAS KERTAK HANYAR

Jalan Pemurus Km.7 Nomor 7 RT.7 Telpon ( 0511 ) 7446930
Kecamatan Kertak Hanyar Kode Pos 70654
RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

PUSKESMAS KERTAK HANYAR
I IDENTITAS PASIEN
a. Nama pasien :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Alamat :
e. No. BPJS / Jamkesda :
II KeluhanUtamaPasien :
III Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum :
b. GCS :
c. Tanda-tanda Vital :
 Tekanan darah : ……. / ………mmHg
 Nadi : …………X/menit
 Pernafasan : …………X/menit
 Suhu : …………º C
d. Kelainan yang bermasalah :
IV Diagnosa :
V Tindakan yang telah dilakukan :

a. ………………………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………………………………….
d. ………………………………………………………………………………………………….
VI Terapi yang telah diberikan :
a. ………………………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………………………………….
d. ………………………………………………………………………………………………….
VII Alasan merujuk :
Makassar,
Dokter yang merujuk
dr……………………………..
Nip.
7.5.3.3
Belum ada
7.5.3.4
Belum ada
PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANA LIA
Jl. Tarakan Jaya No. 021 RT 003 Desa Sambungan, Kode Pos 77453
email: pkm_tanalia2@yahoo.co.id phone : 085250763061
KALIMANTAN UTARA
MONITORING PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN
Nama Pasien :
No. RM :
Umur :
Diagnosa :
Hasil Monitoring :
TANDA –TANDA VITAL

JAM KEADAAN UMUM KET.
TD NADI RR SUHU
Tana Lia,
2017
Pelaksana Monitoring
PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTOMOYO I
Jl. Pemuda Tirtomoyo Wonogiri 57672
Telepon (0273) 4631095
Email : puskesmas.tirtomoyo1@gmail.com
PERSYARATAN KOMPETENSI PETUGAS YANG MELAKUKAN

MONITORING
No Jabatan Standar Kompetensi

1. Perawat a. Pendidikan minimal D3 Keperawatan
b. Pelatihan-pelatihan
PPGD,BCTLS
c. Pengalaman Kerja : 1 tahun
d. Ketrampilan : Tindakan emergency
2. Bidan a. Pendidikan minimal D3 Kebidanan.

b. Pelatihan-pelatihan:
1) APN,
2) MTBS,
c. Pengalaman Kerja : 1 tahun,
d. Keterampilan : Penanganan Bumil, Bufas
PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTOMOYO I
Jl. Pemuda Tirtomoyo Wonogiri 57672
Telepon (0273) 4631095
Email : puskesmas.tirtomoyo1@gmail.com
PELAKSANAAN MONITORING PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN
No Kegiatan Pelaksana Identitas Diagnosa Tujuan Hasil Ket
Pasien pasien Rujukan Monitoring

LAYANAN KLINIS
No.Dokumen:440/23/SOP-
UKP/35.07.103.124/2015
SOP No. Revisi :
TanggalTerbit : 1 Desember 2015
Halaman : 1/2
PUSKESMAS dr. Titis Ari Respatilatsih

TIRTOYUDO NIP.197305242002122007
Layanan klinis adalah proses pelayanan terhadap pasien ya

1. Pengertian
dilakukan sesuai dengan standar/pedoman yang berlaku..
Sebagaipedomandalammemberikanlayanankliniskepadapasi
2. Tujuan
SK Kepala Puskesmas Tirtoyudo No. 440/03/SK/35.07.103.124/20
3. Kebijakan
tentang Kebijakan Layanan Klinis Puskesmas Tirtoyudo
1. Petugas melakukan assesment awal,

4. Prosedur
2. Petugas melakukan pemeriksaan fisik
3. Petugas menegakkan diagnosa
4. Petugas membuat rencana asuhan sesuai standar/pedom
pelayanan klinis,
5. Petugas memberi informasi kepada pasien/keluarga pas
mengenai rancana layanan nyang akan dilakukan
6. Petugas melakukan terapi sesuai rencana asuhan,
7. Petugas mendokumentasikan kegiatan dalam rekam medis
8. Petugas kesehatan/perawat wajib memberitahu dokter ya
bersangkutan bila terjadi pengulangan pemeriksa
penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat ya
tidak diperlukan.
5. Diagram Alir
1. PanduanPraktikKlinisbagiDokter
6. Referensi FasilitasPelayananKesehatan Primer
2. PanduanPraktikKlinisbagiDokter Gigi
FasilitasPelayananKesehatan primer
7. DokumenTerkait Rekammedis
8. Unit Terkait Poli umum,Poli gigi,KIA/ KB

PoliGizi, UGD,rawat inap
9. RekamanHistorisPerubahan
Yang Isi
No Tgl.MulaiDiberlakukan
Diubah Perubahan
KepalaPuskesmasTirtoyudo
dr. Titis Ari Respatilatsih

NIP. 1973052420022007
7.6.1.(3,4,5,6,7)
Belum ada
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN
PUSKESMAS PERAWATAN DAWAI
DISTRIK YAPEN TIMUR
JL. PENDIDIKAN – DAWAI
EMAIL : puskesmasdawai@gmail.com WEBSITE : https://puskesmasdawai.wixsite.com/page
LAPORAN
EVALUASI INFORMED CONSENT PUSKESMAS DAWAI
TANGGAL : ………………….TH 20……
Informed
Nama Jenis Kelengkapan
No Tanggal Consent Tindak Lanjut
Pasien Tindakan
Ya Tidak Ya Tidak
Dawai, ……………….20….
Pembuat Laporan Kepala Puskesmas Dawai
Nama : dr. Andi Raya Sarjatno

NIP : NIP : 19811008201004 1 001
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIJAGANG
Kp. Cipurut Rt 03/03 Desa Cijagang Kec.

Cikalongkulon
DAFTAR KASUS-KASUS GAWAT DARURAT DAN BERESIKO

TINGGI YANG BIASA DITANGANI
NO NAMA KASUS KETERANGAN

1. Demam tinggi (Suhu> 39⁰C)
2. Kecelakaan/ Tenggelam/ Keracunan
3. Penurunan kesadaran,
Sinkop/Pingsan
4. Luka dengan perdarahan yang tidak
berhenti
5. Kejang tanpa demam
6 Kejang demam
6. Dyspnea / Sesak napas
7. Luka Bakar
8. Benda Asing pada
Mata/Telinga/Hidung
9. Serangan Jantung
10. Diare / Muntah dengan Dehidrasi
11. Nyeri Abdomen Hebat
12. Persalinan dengan penyulit
13. Preeklampsia dan Eklampsia
14. Keguguran/ Perdarahan Per Vaginam
15. Gangguan Jiwa : Gaduh Gelisah,
Tindakan Membahayakan Diri
Sendiri/ Orang Lain
Cianjur, 11 Mei 2016

Kepala Puskesmas Cijagang
JAVED S MATAPUTUNG,SAP.M.Kes
NIP.19720913 199403 1 002
PUSKESMAS CIJAGANG
KABUPATEN CIANJUR
Kp. Cipurut Rt 03/03 Desa Cijagang Kec.

Cikalongkulon
DAFTAR KASUS-KASUS RESIKO TINGGI PENULARAN
NO NAMA KASUS KETERANGAN

1 Campak
2 Demam Berdarah Dengue
3 Demam Chikungunya
4 Diare
5 Varicella
6 Hepres Zoster
7 Flu Burung
8 Polio
9 Rabies
10 Pneumonia/Bronkhopneumonia
11 Hepatitis A
12 TBC
13 HIV-AIDS
Cianjur, 11 Mei 2016

Kepala Puskesmas Cijagang
JAVED S MATAPUTUNG,SAP.M.Kes
NIP.19720913 199403 1 002
PENANGANAN PASIEN GAWAT
DARURAT
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal terbit :
Halaman :
UPT Wuri Lestari, SKM.,MPH

PUSKESMAS NIP.
KERTAK HANYAR 197909022003122009
Penanganan pasien gawat darurat adalah suatu pertolongan yang

cepat dan tepat pada pasien untuk mencegah kematian maupun
1. Pengertian
kecacatan
1. Mencegah kematian dan kecacatan pada penderita gawat

darurat, sehingga dapat hidup dan berfungsi kembali dalam
masyarakat sebagaimana mestinya.
2. Tujuan 2. Merujuk penderita gawat darurat melalui sistem rujukan untuk
memperoleh penanganan yang lebih memadai.
3. Menanggulangi korban bencana
3. Kebijakan
4. Referensi
1. Petugas menerima pasien datang,
2. Petugas mencuci tangan,
3. Petugas menggunakan alat pelindung diri (handscoon, masker,alas
kaki)
4. Petugas menempatkan pasien pada tempat yang disediakan,
5. Jika pasien lebih dari satu, petugas mengidentifikasi pasien
berdasarkan prioritas penangan (pasien gawat tidak darurat, pasien
darurat tidak gawat, pasien gawat darurat),
6. Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan pasien,
7. Petugas mempersiapkan alat – alat yang dibutuhkan sesuai
dengan kebutuhan pasien,
8. Petugas menilai kesadaran pasien dengan GCS,
9. Petugas mengecek airway dan melakukan tindakan bila terjadi
sumbatan jalan nafas,
10. Petugas memastikan bahwa pernafasan tidak terganggu, apabila
terjadi gangguan, petugas memberikan bantuan pernafasan,
5. Prosedur 11. Petugas memperbaiki peredaran darah. Jika ada perdarahan,
/langkah petugas melakukan tindakan untuk menghentikan perdarahan,
12. Petugas memasang IV line jika terdapat tanda – tanda kekurangan
cairan pada pasien,
13. Petugas memberikan obat sesuai kebutuhan pasien,
14. Petugas melakukan Resusitasi Jantung Paru jika terjadi henti
jantung,
15. Petugas memastikan pasien bahwa pasien dalam kondisi stabil,
16. Petugas melakukan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan yang
lebih mampu apabila diperlukan,
17. Petugas mendekontaminasi alat – alat yang telah digunakan dan
bahan habis pakai,
18. Petugas mencuci alat – alat yang telah digunakan,
19. Petugas mensterilkan alat – alat yang telah digunakan,
20. Petugas bahan habis pakai pada tempat sampah medis,
21. Petugas mencuci tangan,
Petugas mendokumentasikan kegiatan di dalam rekam medis pasien.
 RM
 BP UMUM
6. Unit terkait
 IGD
 BP GIGI
PENANGANAN PASIEN RESIKO TINGGI
No. Dokumen : 167/SOP/PKM-DO/I/2016
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : 4 Januari 2016
Halaman : 1/2
PUSKESMAS SUHARDINA
DONGI NIP. 19730129 199203 2
1. Pengertian Penanganan kasus-kasus resiko tinggi yang memungki

terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien
diidentifikasi dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur d
pelayanan pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk penang
pasien resiko tinggi.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Dongi 038/SK/P
DO/I/2016 tentang Penanganan Pasien Resiko Tinggi.
4. Referensi 1. BPJS, 2014. Penatalaksanaan 150 di Layanan Primer
Dokter Keluarga, Makassar : BPJS
2. Departemen Kesehatan RI, 2007. Pedoman Pengobatan Das
Puskesmas. Makassar
5. Prosedur Alat/ Bahan :
a. Alat tulis
6. Langkah-langkah 7. Diagram Alir
1. Petugas pendaftaran
mengidentifikasi pasien yang perlu
didahulukan untuk mendapatkan Petugas pendaftaran Petugas pendaftara
pelayanan. mengidentifikasi mendaftarkan dan
2. Petugas pendaftaran mendaftarkan pasien yang perlu mencarikan buku
dan mencarikan buku family folder didahulukan family folder
3. Petugas pendaftaran memberikan
buku family folder ke unit pelayanan.
4. Petugas pendaftaran melaporkan
bahwa pasien beresiko tinggi. Petugas unit Petugas pendaftar
5. Petugas unit mendahulukan melaporkan bahw
mendahulukan pelayanan
pelayanan kepada pasien. pasien beresiko tinggi.
6. Petugas unit menuliskan pasien kepada pasien
resiko tinggi pada lembar resep obat
pasien.
7. Pasien ke tempat pengambilan obat. Petugas unit menuliskan Pasien ke temp
8. Petugas pengambilan obat pasien resiko tinggi pada pengambilan obat
mendahulukan pelayanan kepada lembar resep obat pasien
pasien.
Petugas
pengambilan obat
mendahulukan
pelayanan kepada
pasien.
8. Hal-hal yang perlu diperhatikan

9. Unit terkait 1. Pendaftaran
2. Poliklinik umum
3. MTBS
4. Poliklinik gigi
5. Poliklinik KIA/KB
6. UGD
7. Ruang Obat
1. Rekam Medis Pasien
10. Dokumen Terkait
2. Buku Register
PENANGANAN PASIEN RESIKO

TINGGI
No. : 167/SOP/PKM- SUHARDINA
PUSKESMAS
Dokumen DO/I/2016 NIP. 19730129
DONGI
SOP No. Revisi : 199203 2 004
Tanggal
Terbit : 4 Januari 2016
Halaman : 1/2
Tanggal
Yang Isi
No. Mulai
Diubah Perubahan
11. Rekaman historis perubahan diberlakukan
PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIRAMPOG
Alamat: Jalan Sirampog km 9 Kode Pos 52276
PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA
PUSKESMAS SIRAMPOG
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUMIAYU
TENTANG RUJUKAN PASIEN

Nomor :………………….
Nomor :………………….
Pada hari ini Rabu tanggal bulan tahun , yang bertanda tangan di bawah ini :
1. H. Imam Taichid,SKM Kepala Puskesmas Sirampog yang berkedudukan

diManggis,Sirampog,Brebes dalam hal ini bertindak sebagai Kepala Puskesmas
dalam jabatannya tersebut, yang selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”
2. Dr Ali budiarto, Direktur Rumah sakit Umum Daerah Bumiayu yang
berkedudukan dan berkantor diJl. Bumiayu dalam hal ini bertindak selaku
direktur Rumah Sakit dalam jabatannya tersebut yang untuk selanjutnya
disebut sebagai “PIHAK KEDUA”
Bahwa “PIHAK PERTAMA” dan “PIHAK KEDUA” secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut:PIHAK”
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya
disebut “ Perjanjian”) dengan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam
perjanjian ini.
PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah
ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut:
1. Pasien adalah semua orang yang memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan

baik di PIHAK PERTAMA maupun di PIHAK KEDUA
2. Rujukan adalah kegiatan mengirim pasien dari PIHAK PERTAMA ke PIHAK KEDUA
sehubungan dengan keterbatasan sarana dan prasarana, serta kompetensi
PIHAK PERTAMA
3. Surat rujukan adalah surat pengantar dari PIHAK PERTAMA yang berisi data
nama, umur, jenis kelamin, alamat, diagnosa penyakit, dan terapi yang telah
diberikan kepada pasien, dan tanggal rujukan, yang ditujukan kepada PIHAK
KEDUA di poli yang sesuai dengan kasus pasien. Surat rujukan harus ditanda
tangani oleh dokter yang memeriksa disertai nama jelas dari dokter tersebut.
4. Surat Rujukan Balik adalah surat pemberitahuan dari PIHAK KEDUA ke PIHAK
PERTAMA atas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien yang dirujuk dan
mengembalikan pada PIHAK PERTAMA untuk penanganan selanjutnya.
5. Surat keterangan masih dalam perawatan adalah surat yang dikeluarkan oleh
PIHAK KEDUA yang ditujukan kepada PIHAK PERTAMA, yang berisi keterangan
bahwa pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA masih memerlukan perawatan
PIHAK KEDUA untuk diagnosa yang sama, sehingga pasien tidak harus meminta
surat rujukan lagi dari PIHAK PERTAMA.
6. Program Rujuk Balik (PRB) adalah program pelayanan penyakit kronis bagi
peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
7. Surat Elijibilitas Peserta (SEP) adalah surat yang dikeluarkan oleh BPJS atau BPJS
Center yang ada di Rumah Sakit bagi peserta JKN yang berobat di Rumah Sakit
8. Penilaian kinerja adalah bentuk evaluasi atas pelayanan yang telah diberikan
dan diterima dalam proses rujukan oleh PARA PIHAK dalam kurun waktu
tertentu, dengan tujuan memperbaiki mutu pelayanan PARA PIHAK.
PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dari kerjasama ini adalah sebagai dasar pelaksanaan PARA PIHAK dalam
memberikan pelayanan kesehatan khususnya pelayanan rujukan bagi pasien
penjaminan maupun pasien umum.
2. Tujuan dari kerjasama ini adalah untuk menjamin perbaikan mutu, peningkatan
kinerja dan penerapan manajemen risiko dilaksanakan secara berkesinambungan.
PASAL 3
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian Pelayanan Rujukan Medis dan
pelayanan rujukan kesehatan lain bagi pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA sesuai
dengan kewenangan dan kompetensi PIHAK KEDUA
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
1. PIHAK PERTAMA mempunyai hak :

a. Merujuk semua pasien yang tidak bisa ditangani oleh PIHAK PERTAMA ke
PIHAK KEDUA disertai dengan Surat Rujukan
b. Mendapatkan Surat Rujuk Balik dari PIHAK KEDUA apabila penanganan
pasien dari PIHAK KEDUA dinilai sudah cukup
c. Mendapatkan Surat Rujuk Balik dari PIHAK KEDUA untuk peserta PRB JKN,
dilengkapi dengan salinan resep obat dan SEP guna pelayanan obat rujuk
balik oleh PIHAK PERTAMA
d. Mendapatkan Surat Keterangan Masih Dalam Perawatan dari PIHAK KEDUA
apabila pasien masih membutuhkan penanganan PIHAK KEDUA untuk
diagnosa yang sama
e. Mendapatkan informasi jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan dari PIHAK
KEDUA
f. Mendapatkan informasi dengan benar tentang ketersediaan tempat tidur di
PIHAK KEDUA sesuai dengan kondisi pasien yang dirujuk
g. Melakukan penilaian kinerja atas layanan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA
dalam kurun waktu tertentu
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :

a. Membuat surat rujukan yang ditujukan ke PIHAK KEDUA di Poli yang sesuai
dengan kondisi pasien
b. Menstabilkan kondisi pasien sebelum merujuk ke PIHAK KEDUA
c. Menginformasikan melalui alat komunikasi kepada PIHAK KEDUA sebelum
merujuk pasien
d. Merujuk pasien Program Rujuk Balik untuk pertama kalinya ke PIHAK KEDUA
e. Melayani peserta PRB yang telah mendapatkan surat rujuk balik dari PIHAK
KEDUA
f. Bersedia dinilai kinerjanya oleh PIHAK KEDUA dalam kurun waktu tertentu
3. PIHAK KEDUA mempunyai hak :

a. Mendapatkan surat rujukan dari PIHAK PERTAMA
b. Memberikan Surat Keterangan Masih Dalam Perawatan ke PIHAK PERTAMA
apabila pasien masih memerlukan perawatan PIHAK KEDUA untuk diagnosa
yang sama di bulan selanjutnya
c. Merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi apabila PIHAK KEDUA tidak
mampu menangani
d. Melakukan penilaian kinerja atas layanan yang diberikan oleh PIHAK
PERTAMA dalam kurun waktu tertentu
4. PIHAK KEDUA berkewajiban :

a. Merawat dengan sebaik-baiknya pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA
sesuai dengan wewenang dan kompetensinya
b. Mengirim surat rujukan balik ke PIHAK PERTAMA apabila pasien telah
ditangani secara paripurna oleh PIHAK KEDUA
c. Khusus peserta PRB, PIHAK KEDUA wajib mengirim surat rujuk balik, kopi
resep dan SEP ke PIHAK PERTAMA
d. Memberikan informasi tentang jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan
kepada PIHAK PERTAMA
e. Menginformasikan dengan benar kepada PIHAK PERTAMA tentang
ketersediaan tempat tidur di PIHAK KEDUA sesuai kondisi pasien yang akan
dirujuk
f. Bersedia dinilai kinerjanya oleh PIHAK PERTAMA dalam kurun waktu
tertentu
PASAL 5
MASA BERLAKU
Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 2 (dua) tahun.dan dapat
diperpanjang atas persetujuan PARA PIHAK.
PASAL 6
KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJEURE )
Yang dimaksud dengan keadaan memaksa adalah : suatu keadaan yang terjadi di luar
kemampuan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang
mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan
kewajibannya dalam kesepakatan ini. Keadaan Memaksa (Force Majeur) tersebut
meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak
dinyatakan), pemberontakan, huru hara, pemogokan umum,kebakaran dan
kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan
kerjasama ini.
Dalam hal terjadi Force Majeur, maka pihak yang terhalang untuk melaksanakan
kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lain. PIHAK yang terkena Force Majeur
wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeur tersebut kepada PIHAK lain
secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force
Majeur, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang
menerangkan adanya peristiwa tersebut. PIHAK yang terkena Force Majeur wajib
mengupayakan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajiban sebagaimana
diatur dalam kerjasama ini segera setelah peristiwa Force Majeur berakhir.
Apabila peristiwa Force Majeur tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga
oleh PIHAK yang mengalami Force Majeur akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh)
hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu
kerjasama ini.
Semua kerugian dari biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya
Force Majeur bukan merupakan tanggungjawab PIHAK lain.
PASAL 7
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian Kerjasama ini
yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.
Pasal 8
Penutup
(1) Hal-hal yang belumcukup diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur
kemudian oleh PARA PIHAK berdasarkan musyawarah dan kemudian
mencantumkannya dalam addendum (perjanjian tambahan) yang merupakan satu
kesatuan yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
(2) Segala perubahan, pencabutan atau pembatalan baik untuk sebagian atau
keseluruhan terhadap hal-hal yang diatur dalam perjanjian ini hanya dilakukan atas
persetujuan tertulis dari PARA PIHAK.
(3) Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan
hukum yang sama.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Direktur RSUD BUMIAYU Kepala Puskesmas Sirampog
dr. Ali Budiarto, H. Imam Tauchid,SKM

KEWASPADAAN UNIVERSAL
No.Dokumen : 440/C.VII.SOP.0030.01/436.7.2.51/2017
No. Revisi : 00
SOP
Halaman : 1/5
UPTD
dr. Dwi Astuti S.P..M.Ke
Puskesmas Jemursari Tanda Tangan :
NIP. 19610125198712 2 0
Surabaya
1. Pengertian Kewaspadaan universal adalah suatu cara untuk mencegah penularan penyakit dari cairan tub
yang keluar dari tubuh pasien/penderita penyakit baik dari pasien ke petugas kesehatan ataup
dari pasien satu ke pasien lain
2. Tujuan Sebagai acuan petugas kesehatan dalam melakukan kewaspadaan universal untuk menceg
penularan penyakit infeksi baik dari pasien ke petugas ataupun dari pasien ke pasien la
melalui cairan tubuh pasien.
3. Kebijakan Berdasarkan SP Kepala UPTD Puskesmas jemursari Nomor
440/C.VII.SP.0007.01/436.7.51/2017 Tentang Penanganan Pasien Beresiko Tinggi
4. Referensi Pedoman pelaksanaan Kewaspadaan Universal di Pelayanan Kesehatan
5. AlatdanBahan 1. Alat :-
2. Bahan : -
6. Prosedur / 1. Menjaga kebersihan tangan
Langkah-langkah Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
2. Menggunakan Alat Pelindung Diri ( APD )
a. Menggunakan pelindung kaki
b. Menggunakan gaun pelindung dan celemek
c. Menggunakan masker
d. Menggunakan topi / penutup kepala
e. Menggunakan pelindung mata
f. Menggunakan sepasang sarung tangan pertama
g. Menggunakan sepasang sarung tangan kedua
3. Pemrosesan peralatan pasien ( Alat bekas pakai ) dan penatalaksanaan linen
a. Pemrosesan peralatan bekas pakai :
 Dekontaminasi
 Cuci, bilas dan keringkan
 Sterilisasi
 Pengambilan alat dari sterilisator
 pengepakan alat yang sudah dilakukan sterilisasi
 Pelabelan alat yang sudah di sterilisasi
b. Penatalaksanaan linen
4. Pengelolaan limbah
5. Pengendalian lingkungan fasilitas pelayanan kesehatan
6. Perlindungan petugas kesehatan
7. Penempatan , pemindahan dan pemulangan pasien
8. Hygiene respirasi / etika batuk
9. Praktek injeksi yang aman
. Diagram Alir
Persiapan sebelum
kewaspadaan universal
Menjaga kebersihan tangan
Menggunakan alat
pelindung diri (APD)
Menggu-
Menggu- Menggu Menggu- Menggu- Menggu-
nakan
nakan Menggu- -nakan nakan nakan nakan
gaun
pelin- nakan topi / pelin- sarung sarung
pelin-
dung masker penutup dung tangan tangan
dung dan
kaki kepala mata pertama kedua
celemek
Pemrosesan peralatan
pasien (alat bekas pakai)
Cuci, Penga Pelabel

bilas mbilan Pengepackan
Dekont Sterilis -an alat
dan alat alat yang
aminasi asi / yang
kering- dari sudah steril
DTT sudag
kan sterili- dan DTT
di steril
sator
Penatalaksanaan linen
Pengelolaan limbah
Pengendelan lingkungan
fasilitas pelayanan kesehatan
Perlindungan petugas
kesehatan
Penempatan, pemindahan dan

pemulangan pasien
Hygiene respirasi / etika batuk
Praktek injeksi yang aman
Kewaspadaan
8.Unit Terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum
2. Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut
3. Ruang Pemeriksaan KIA/KB
4. Ruang Gawat Darurat
5. Ruang Konseling Gizi
6. Ruang Kesehatan Tradisional
9. DokumenTerkait -
10. Rekaman Historis Perubahan
Tanggal
No. Yang dirubah Isi Perubahan
Mulai Diberlakukan
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
Jl. Jemursari Selatan IV No.5 S U R A B A Y A (60237)
TELP. 031-8414743
DAFTAR TILIK
KEWASPADAAN UNIVERSAL
Uraian Penilaian YA TIDAK
1. Menjaga kebersihan tangan (Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir)
2. Menggunakan Alat Pelindung Diri ( APD )
a. Menggunakan pelindung kaki
b. Menggunakan gaun pelindung dan celemek
c. Menggunakan masker
d. Menggunakan topi / penutup kepala
e. Menggunakan pelindung mata
f. Menggunakan sepasang sarung tangan pertama
g. Menggunakan sepasang sarung tangan kedua
3. Pemrosesan peralatan pasien ( Alat bekas pakai ) dan penatalaksanaan linen
a. Pemrosesan peralatan bekas pakai :
 Dekontaminasi
 Cuci, bilas dan keringkan
 Sterilisasi
 Pengambilan alat dari sterilisator
 pengepakan alat yang sudah dilakukan sterilisasi
 Pelabelan alat yang sudah di sterilisasi
b. Penatalaksanaan linen
4. Pengelolaan limbah
5. Pengendalian lingkungan fasilitas pelayanan kesehatan
6. Perlindungan petugas kesehatan
7. Penempatan , pemindahan dan pemulangan pasien
8. Hygiene respirasi / etika batuk
9. Praktek injeksi yang aman
∑ Ya
Complience Rate (CR) = X 100%
∑ Ya + ∑ Tidak
Rate Kriteria Hasil

> 80% Baik
70-80% Cukup
< 70% Kurang
Kepala UPTD
Puskesmas Jemursari
dr. Dwi Astuti S.P., M.Ke

Pembina Utama Muda
NIP. 19610125 198712 2 0
PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS GUNUNG INTAN

Jl. Olah Raga.No. 13, GunungIntan, KecamatanBabulu.
KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS GUNUNG INTAN
KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
NOMOR : SK-…/PKM-GI/IV/2017
TENTANG
PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN OBAT DAN/CAIRAN INTRAVENA

DI UPT. PUSKESMAS GUNUNG INTAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPT. PUSKESMAS GUNUNG INTAN
KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

Menimbang : 1. bahwauntukmemperolehreaksipengobatan yang
cepatuntukkondisitertentudiperlukanpenggunaandanpemberianobatd
an/cairanintravena;
2. bahwadalampemberiancairanintravenadiperlukanpengawasankhususu
ntukmemonitorreaksi yang ditimbulkannya;
3. bahwaberdasarkanpertimbanganpadahuruf a dan b,
perlumenetapkanKeputusanKepala UPT.
PuskesmasGunungIntantentangPenggunaandanPemberianObatdan/Ca
iranIntravena.
Mengingat : 1. Undang-UndangNomor 29 Tahun 2004 tentangPraktikKedokteran;

2. Undang-UndangNomor 36 Tahun 2009 tentangKesehatan;
3. KeputusanMenteriKesehatanRepublik Indonesia No. 128/ Menkes/
SK/ II/ 2004 tentangKebijakanDasarPuskesmas;
4. PeraturanMenteriKesehatanRepublik Indonesia No. HK.02.02/
Menkes/ 148/ I/ 2010
tentangIzindanPraktikPenyelenggaraanPerawat;
5. PeraturanMenteriKesehatanRepublik Indonesia No. HK.02.02/
Menkes/ 149/ I/ 2010 tentangIzindanPraktikPenyelenggaraanBidan;
6. PeraturanMenteriKesehatanRepublik Indonesia No. 1691/
Menkes/ PER/ VIII/ 2011 tentangKeselamatanPasienRumahSakit;
7. PeraturanMenteriKesehatanRepublik Indonesia Nomor 5 Tahun

2014 tentangPanduanPraktikKlinikbagiDokter di
FasilitasPelayananKesehatan Primer.
MEMUTUSKAN
Menetapkan: KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS GUNUNG
INTANTENTANG PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN
OBAT DAN/CAIRAN INTRAVENA DI UPT. PUSKESMAS
GUNUNG INTAN
KESATU:
Penggunaandanpemberianobatdan/ataucairanintravenaperlu
mengacupadastandaroperasionalprosedur yang berlaku demi
menjaminkeselamatanpasien;
KEDUA: Memberlakukan SOP

PenggunaandanPemberianObatdan/CairanIntravenasebagaima
naterlampirdalamkeputusanini;
KETIGA :
Keputusaniniberlakusejaktanggalditetapkandanapabiladike
mudianhariterdapatkekeliruandalampenetapannya,
makaakandiadakanperbaikansebagaimanamestinya.
.
Ditetapkan di : GunungIntan
Pada tanggal : 1 April 2017
KEPALA UPT. PUSKESMAS GUNUNG INTAN

Mulyono, A.Md. Kep
NIP. 19690219 199102 1 003

7.6.3.2 Belum ada
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LENEK
Jln. Raya Mataram – Lb. Lombok KM. 50 Desa Lenek Kec. Aikmel
EVALUASI LAYANAN KLINIS
PUSKESMAS LENEK 2016
GASTROENTERITIS AKUT
NO ANAMNESIS, PEMERKSAAN FISIK RM1 RM RM RM RM

DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG 2 3 4 5
1. Konsistensi BAB lembek atau cair
2. Frekuensi BAB 3 kali atau

lebihdalam 24 jam
3. Adanya lendir atau darah.
4. Tidak nyaman di perut (nyeri atau
kembung)
5. Gejala lain yang menyertai diare
(demam,nyeri abdomen, perut
kembung,mual,muntah)
6. Riwayat konsumsi makanan
sebelumnya
7. Riwayat minum obat sebelumnya

(laksatif, diuretika, obat gout, dll).
10. Apakah terdapat orang lain
serumah menderita gejala yang
sama.
11. Riwayat terpajan air yang tidak

steril ( camping atau berenang ).
12. Faktor resiko yang mengarah ke

infeksi HIV/AIDS
Lenek,.................. 2016
P
enilai
DEMAM TIFOID
NO ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK RM1 RM RM RM RM

DAN PENUNJANG 2 3 4 5
1. Demam intermiten hingga minggu
kedua.
2. Anoreksia dan mualmuntah
3. Gangguan gastrointestinal
(konstipasi, meteorismus, atau diare)
4. Nyeri abdomen
5 Suhu t > 37,5˚C
6 Bau mulut karena demam lama
7 Bibir kering dan kadang pecah-pecah
8 Lidah kotor dan ditutup selaput putih
(coated tongue), jarang ditemukan
pada anak
9 Ujung dan tepi lidah kemerahan dan
tremor
10 Nyeri tekan region epigastrik (nyeri
ulu hati)
11 Hepatosplenomegali
12 Bradikardia relative (peningkatan
suhu tubuh tidak diikutkan
peningkatan frekuensi nadi)
13 Titer O 1/320
14 Kenaikan titer 4x lipat pada
pemeriksaan ulang dengan interval 5
– 7 hari
Lenek,.................. 2016
P
enilai
DEMAM UNSPESIFIED
NO ANAMNESIS, PEMERKSAAN FISIK RM1 RM RM RM 4 RM

DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG 2 3 5
1. Demem berkepanjangan tanpa
sebab yang jelas
2. onset demam
3. Durasi demam
4. Pola demam
5. Vital sign
T axilla >37,2˚C
6. Pemeriksaan Hb, leukosit,
trombosit, widal
Lenek,.................. 2016
P
enilai
GASTRITIS

1. Nyeri ulu hati
2. Dada terasa panas
3. Mual
4. Muntah
5. Kembung
6. Sesak
7. Riwayat penggunaan obat-obatan
dan makanan yang mengiritasi
lambung
10. Muntah darah dan BAB darah
(hitam), jika proses peradangannya
sudah berat.
11. Nyeri tekan epigastrium(+)
12. BU meningkat (+)
13 Konjungtiva anemis, pada gastritis
kronis
Lenek,.................. 2016
P
enilai
HIPERTENSI
N ANAMNESIS, PEMERKSAAN FISIK DAN RM R R R R

O PEMERIKSAAN PENUNJANG 1 M M M M
2 3 4 5
1. Sakit/nyeri kepala
2. Gelisah
3. Jantung berdebar
4. Pusing
5. Leher kaku
6. Penglihatan kabur
7. Klasifikasi TD Sistolik TD
Diastolik
Normal < 120 < 80 mm Hg
mmHg
Pre-Hipertensi 120-139 80-89
mmHg mmHg
Hipertensi stage - 140-159 80-99
1 mmHg mmHg
Hipertensi stage - ≥ 160 ≥ 100
2 mmHg mmHg
Lenek,.................. 2016
P
enilai
ISPA

1. Nyeri tenggorok
2. Batuk
3. Nyeri saat menelan
4. Demam
5. Faring hiperemi
6. Tonsil hiperemi
7. Tonsil membesar
Demam t > 37,5
10.
Lenek,.................. 2016
P
enilai
DIABETES MELLITUS

1. Poliuri
2. Polifagia
3. Polidipsi
4. Penurunan berat badan yang tidak
jelas sebabnya
5. Lemah
6. Pengukuran berat badan
7. Pemeriksaan laboratorium
1.GDS
2. GDP
3. G2PP
Lenek,.................. 2016
P
enilai
ASMA BRONKIALE

1. Terdapat lebih dari satu gejala (
mengi, sesak, dada terasa berat)
khususnya pada dewasa muda
2. Gejala sering memburuk di malam
hari atau pagi dini hari
3. Gejala bervariasi waktu dan
intensitasnya
4. Gejala dipicu oleh infeksi virus,
latihan, pajanan allergen, perubahan
cuaca, tertawa atau iritan seperti asap
kendaraan, rokok atau bau yang
sangat tajam
5. mengi ekspirasi saat pemeriksaan
auskultasi wheezing di salah satu
atau kedua lapang paru
Lenek,.................. 2016
P
enilai
PNEUMONIA

1. Demam, menggigil, suhu tubuh
meningkat dapat melebihi 40°C
2. Batuk dengan dahak mukoid atau
purulen kadang-kadang disertai
darah
3. Nyeri dada
4. Sesak nafas
5. Retraksi dinding dada
6.  Vital sign
 RR : usia 2 bulan- <12 bulan
> 50x/m
 12-<5 tahun : 40x/m
7. Inspeksi : dapat terlihat bagian yang
sakit tertinggal waktu bernapas,
retraksi dinding dada.
8. Palpasi : fremitus dapat mengeras
pada bagian yang sakit
9. Perkusi : redup di bagian yang sakit
10. Auskultasi : terdengar suara napas

bronkovesikuler sampai bronkial
yang mungkin disertai ronki basah
halus, yang kemudian menjadi ronki
basah kasar pada stadium resolusi.
Lenek,.................. 2016
P
enilai
FARINGITIS AKUT
NO ANAMNESIS, PEMERKSAAN FISIK DAN RM1 RM RM RM RM

PEMERIKSAAN PENUNJANG 2 3 4 5
1. Nyeri tenggorokan, terutama saat
menelan
2. Demam
3. Dapat disertai atau tanpa batuk
4. Nyeri kepala
5. Rasa lemah pada seluruh tubuh

6. Nafsu makan berkurang
7. Vital sign
Demam t > 37,5˚C
10. Faring Hiperemis
Lenek,
............. 2016
Ketua
Mutu
Klinis
Dr. Siti
Khadija
h
HASIL MONITORING, EVALUASI, ANALISIS DAN T
HASIL
NO INDIKATOR HASIL MONITORING EVALUASI ANALI
1 Target Proram Puskesmas
2 Kepuasan Pelanggan
3 Kunjungan Puskesmas
4 Angka Kesakitan/Kematian
5 Kunjungan Rawat Inap

PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP WAY KANDIS
Jl pulau damar No.90 perumnas way kandis Telp. 0822-8252-1
Kota Bandar lampung 35141
LAPORAN MUTU KLINIS DAN TINDAK LANJUT HASIL EV

UNIT PELAYANAN OBAT
HASIL
NO KEGIATAN MASALAH HASIL EVALUASI
KEGIATAN
1 Pemantauan pelayanan Waktu pelayanan Tidak sesuai Keterbatasan Pen
obat jadi dengan standar ≥5 menit dengan standar petugas ahli oleh
indikator ≤5 menit indikator
2 Pemantauan pelayanan Waktu pelayanan Tidak sesuai Keterbatasan Pen

obat racikan dengan ≥10 menit dengan standar petugas ahli oleh
standar indikator ≤10 indikator
menit
3 Pelayanan KIE farmasi Pelayanan KIE Tidak sesuai Keterbatasan Pen

sesuai standar 100% farmasi ≤100% dengan standar petugas ahli, belum oleh
indikator adanya leaflet leaf
tentang obat
KEPALA UPT PUS
dr. INT
NIP 19

DINAS KESEHATAN
LAPORAN MUTU KLINIS DAN TINDAK LANJUT HASIL EV
UNIT PELAYANAN LABORATORIUM
HASIL
NO KEGIATAN MASALAH HASIL EVALUASI
KEGIATAN
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Way Kandis
dr. Intan Kusuma Dewi

NIP
198503232011012005

DINAS KESEHATAN
LAPORAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASI
NO TARGET CAPAIAN MASALAH ANALISIS

1 Pemberi Pelayanan di Pemberi Belum Tenaga dokter yang Pen
Pelayanan Umum 100% pelayanan di dilayaninya dimiliki hanya 1 teta
dokter Pelayanan umum pasien dokter tetap, dan 1
80 % dokter pelayanan dokter yang
umum diperbantukan
seluruhnya oleh selama 3 hari sejak
dokter bulan Maret 2016
2 Pemberi Pelayanan di Pemberi Belum Adanya 1 orang Pen

Pelayanan KIA/KB pelayanan di dilayaninya bidan yang masih belu
100% bidan terlatih Pelayanan umum pasien KIA/KB belum sesuai
70 % bidan seluruhnya oleh kompetensi
terlatih bidan terlatih
3 Pemberi Pelayanan di Pemberi Belum Tenaga dokter gigi Pen

Pelayanan Gigi 100% pelayanan di dilayaninya diperbantukan dari
dokter gigi Pelayanan umum pasien gigi oleh Puskesmas lain
47% dokter gigi Dokter gigi selama 3 hari kerja
setiap harinya (Selasa, Kamis,
Jumat)
4 Kepatuhan hand hygiene Kepatuhan hand Belum Masih ada beberapa Sos
75% hygiene 70% dilaksanakannya petugas yang belum sec
hand hygiene menerapkan 6
sesuai ketentuan langkah cuci tangan
yang ada dan waktu cuci
tangan
5 Kelengkapan isi rekam Kelengkapan isi Belum diisinya Belum sesuainya Sos
medis 85% rekam medis 54% rekam medik pengisian rekam ber
pasien sesuai medik pasien
ketentuan yang
ada
6 Kelengkapan informed Kelengkapan Belum Informed consent Sos
consent 85% informed consent dibuatnya baru mulai kep
52% informed dilakukan bulan seb
consent pada Maret 2016
seluruh tindakan
7 Tidak terjadinya Terjadi 1 kasus Kurangnya Kurang telitinya Per
kesalahan pemberan kesalahan pemberian obat petugas ketika
obat 100% pemberian obat tetes telinga memberikan obat
pada pasien kepada pasien,
sudah melakukan
sesuai SOP
Kep
PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMASSIRAMPOG
Alamat: Jalan Sirampog km 9 Kode Pos 52272
Email : pusksirampog@gmail.com
BUKTI PELAKSANAAN TINDAK LANJUT MONITORING INDIKATOR

LAYANAN KLINIS
Hasil Hasil Tindak Tanggal pelaksana keterangan

monitoring evaluasi lanjut pelaksanaan
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SILOAM TAMAKO KECAMATAN TAMAKO
Jl. Raya PokolKecamatanTamako 95855
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SILOAM TAMAKO
Nomor :………………………………
TENTANG
IDENTIFIKASI DAN PENANGANAN KELUHAN PASIEN
KEPALA PUSKESMAS SILOAM TAMAKO
Menimbang : a. bahwadalampenyelenggaraanpelayananklinis yang berkualitas di

Puskesmas, diperlukanidentifikasidanpenanganankeluhanpasien;
b.
bahwasetiappetugasPuskesmasharusbisamengidentifikasidanme
nanganikeluhanpasienuntukmeningkatkanmutupelayanan;
c. bahwaberdasarkanpertimbanganpadahuruf a dan b,
perlumenetapkankeputusanKepala UPT Puskesmas Merbau
Mataramtentangidentifikasidanpenanganankeluhan ;
Mengingat : 1. Undang-UndangRepublik Indonesia Nomor 29 Tahun 2009

tentangPraktikKedokteran;
2. Undang-UndangRepublik Indonesia No. 36 tahun 2009

tentangKesehatan;
3. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit;
4. PeraturanMenteriKesehatanNomor 75 Tahun 2014
tentangPusatKesehatanMasyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu :KeputusanKepalaPuskesmasSiloam
TamakotentangIdentifikasidanPenangananKeluhanPasien;
Kedua :
SetiappetugasPuskesmasharusbisamengidentifikasidanmenanganik
eluhanpasienuntukmeningkatkanmutupelayanan;
Ketiga : Keputusaniniberlakusejaktanggalditetapkandanapabila di
kemudianhariterdapatkekeliruandalampenetapannya,
makaakandiadakanpembetulansebagaimanamestinya.
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS SILOAM TAMAKO
Dr.KRISTIAN PAREA
NIP.
IDENTIFIKASI DAN PENANGANAN KELUHAN
No. Dokumen :
No. Revisi :-
SOP Tanggal Terbit : 09 April 2016
Halaman :1/1
PUSKESMAS Hj. MUTTAQIAH, S.Kep, MM
TTD. Kepala Puskesmas
BARABAI NIP. 19720306 199101 2 001
Serangkaian kegiatan yang dilakukan untuk mengidentifikasi dan menangani

keluhan pelanggan.
Pengertian
Penanganan keluhan pelanggan dilaksanakan berdasarkan keluhan yang masuk
melalui kotak saran maupun sesuai kepuasan pelanggan.
Memberikan tanggapan dan penanganan yang cepat dan tepat terhadap semua
Tujuan
keluhan pelanggan
SK KaPus No. ............................. tentang Kebijakan Mutu Klinik dan Keselamatan
Kebijakan
Pasien
Referensi ---------------
1. Petugas mempersiapkan blanko keluhan pelanggan.
2. Petugas memantau kotak saran satu minggu sekali (pada hari Sabtu).
3. Petugas mencatat keluhan pelanggan dalam buku register keluhan pelanggan.
4. Petugas juga mencatat keluhan pelanggan yang berasal dari survei kepuasan
pelanggan yang dilakukan setiap 6 bulan sekali.
Langkah-langkah 5. Petugas menganalisa keluhan pelanggan dan membuat tindak lanjut.
Prosedur 6. Petugas membuat LKP (Lembar Keluhan Pelanggan) yang diberikan kepada
unit terkait.
7. Petugas melakukan evaluasi tindak lanjut dan verifikasi kepada unit terkait
bahwa keluhan sudah ditangani.
8. Petugas menuliskan keluhan pelanggan dan tindak lanjutnya di papan keluhan
pelanggan.
Unit Terkait Poli Umum, Poli Gizi, KIA, laboratorium, apotik, Tata Usaha.
PENANGANAN TINDAK LANJUT KELUHAN
No. :
Dokumen
No. Revisi :
SOP
TanggalTerbi :25/11/2016
t
Halaman :1/2
PUSKESMAS
CIBUGEL DADAN MULYADAN, SKM
NIP. 19700319 199403 1 004
1.Pengertian Penanganantindaklanjutkeluhanadalahserangkaiankegiatan yang
dilakukanuntukmengidentifikasidanmenanganikeluhanpelanggan.
Penanganankeluhanpelanggan di laksanakanberdasarkankeluhan yang
masukmelaluikotak saran, maupunsurveikepuasanpelanggan.
2.Tujuan Memberikantanggapandanpenanganan yang
cepatdantepatterhadapsemuakeluhanpelnggan.
3.Kebijakan SkKepalaPuskesmasCibugelNomor………………Tentangidentifikasikeluhanpasiendanpe
nanganankeluhan.
4.Referensi ISO 9001 : 2008 klausul 8
5. Prosedur 1. Survei kepuasan pelanggan
2. Blanko keluhan pelanggan
6.Langkah-langkah 1. Petugas mempersiapkan blanko keluhan pelanggan
2. Petugas memantau kotak saran setiap 1 minggu sekali setiap hari sabtu
3. Petugas mencatat keluhan pelanggan dalam bentuk buku register keluha
pelanggan
4. Petugas juga mencatata keluhan pelanggan yang berasal dari survei kepuasa
pelanggan 2 x dalam setahun
5. Petugas menganalisa keluhan pelanggan dan membuat tindak lanjut
6. Petugas membuat LKP di berikan kepada Unit terkait di berikan kepada Un
terkait
7. Petugas melakukan evaluasi, tindak lanjut dan verifikasi kepada unit terka
bahwa keluhan sudah di tangani
7.Unit terkait Semua unit
9.Dokumen terkait 1. Uraian tugas lama

2. Uraian tugas baru
10.Rekaman Historis
Perubahaan No Yang diubah Isi Perubahan Tgl.
Mulaidiberlaku
kan
No. Kode :440/192/PKM-
CMK/IV/2016
No. Revisi :00
TanggalBerlaku :07 April 2016
Elemen :7.6.5.1
SOP
IDENTIFIKASI KELUHAN PASIEN DAN PENANGANAN KELUHAN
Diberikankepada : Sekretariat
No. Copy Dokumen :Induk
TanggalPemberian : 07 April 2016

Disahkanoleh Diperiksa oleh Disiapkan oleh
KepalaPuskesmasCimalaka Ketua Tim Mutu Penanggung Jawab UKP
SUPRIYANTO, SKM Hj. AI KURAESIN, Am.Keb drg. HANA ZAITUNAH F

NIP. 196604141988031009 NIP. 19700212 199103 2 009 NIP. 197806262006042016
No. Kode : 440/193/PKM-
CMK/IV/2016
No. Revisi : 00
TanggalBerlaku : 07 April 2016
Elemen : 7.6.5.2
DAFTAR TILIK
Diberikankepada : Sekretariat
No. Copy Dokumen : Induk
TanggalPemberian : 07 April 2016

Disahkanoleh Diperiksa oleh Disiapkan oleh
KepalaPuskesmasCimalaka Ketua Tim Mutu Penanggung Jawab UKP

NIP. 196604141988031009 NIP. 19700212 199103 2 009 NIP. 19780626 200604 2 016
No. Dokumen :440/193/PKM
CMK/IV/2016
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK TanggalTerbit :07 April 2016
Halaman :1/2
PUSKESMAS
CIMALAKA SUPRIYANTO, SKM
NIP. 196604141988031009
Unit :
................................................................................................................
Nama Petugas :
................................................................................................................
Tanggal Pelaksana
:................................................................................................................
No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah Petugas mempersiapkan blanko keluhan

pelanggan?
2 Apakah Petugas memantau kotak saran setiap 1 minggu
sekali setiap hari sabtu?
3 Apakah Petugas mencatat keluhan pelanggan dalam
bentuk buku register keluhan pelanggan?
4 Apakah Petugas juga mencatata keluhan pelanggan
yang berasal dari survei kepuasan pelanggan 2 x dalam
setahun?
5 Apakh Petugas menganalisa keluhan pelanggan dan
membuat tindak lanjut?
6 Apakah Petugas membuat LKP di berikan kepada Unit
terkait di berikan kepada Unit terkait?
7 Apakah Petugas melakukan evaluasi, tindak lanjut dan
verifikasi kepada unit terkait bahwa keluhan sudah di
tangani?
CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = …..
.................. ,
...........................................
Pelaksana / Auditor
(
................................................ )
PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBIREJO
Jln. T. Amir Hamzah 154 Sambirejo Kecamatan Binjai
Email pusk.sambirejo.langkat@gmail.com FB : Puskesmas Sambirejo
HASIL IDENTIFIKASI KELUHAN, ANALISIS DAN TINDAK LANJUT
NO. TGL RUANGAN KELUHAN ANALISIS TINDAK LANJUT

1 2 Feb 2017 Pendaftaran Mengantri Kurangnya Menambah jumlah
terlalu lama petugas dibagian petugas di pendaftaran
pendaftaran
2 5 Mar 2017 Laboratorium Tidak bisa cek Terlalu sedikit Petugas laboratorium
darah karena persediaan membuat permintaan
bahan tidak ada bahan untuk cek penambahan bahan
atau alat yang darah dan alat untuk cek darah dan
rusak yang sudah lama permintaan alat yang
dipakai. baru.
3 2 Juni 2017 Laboratorium Tidak bisa cek Terlalu sedikit Petugas laboratorium
darah karena persediaan membuat permintaan
bahan tidak ada bahan untuk cek penambahan bahan
atau alat yang darah dan alat untuk cek darah dan
rusak yang sudah lama permintaan alat yang
dipakai. baru.
4 Juli 2017 Pendaftaran Mengantri Kurangnya Menambah jumlah
terlalu lama petugas dibagian petugas di pendaftaran
pendaftaran
Diketahui Oleh:
Kepala Puskesmas Sambirejo
Kabupaten Langkat,
ARLINA
PRIHHESTI,SKM
NIP. 196508201988012001
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DASAN LEKONG
Jl. Mayjen Bambang Sugeng No. 24 Wonosobo, Telp. (0286)
321897
Kode Pos. 56314
: Pertemuan pembahasan hasil identifikasi,

NotulenPertemuan analisis, dan tindak lanjut terhadap keluhan
pasien
: Tanggal : 20 November Pukul : 11.00 WIB

2010
SusunanAcara : Pembukaan
SambutanOlehKetuaPokja
Pembahasan
Penutup
Pembahasan : Rapatmembahastentangpembuatan instrumen

keramahan petugas di Puskesmas Wonosobo I
Kesimpulan : Diperolehhasildarirapattersebut, yaitu :
Rapat pembuatan hasil identifikasi, analisis dan

tindak lanjut terhadap keluhan pasien,untuk
perbaikan pelayanan.
DaftarHadir : Terlampir
PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOSOBO I
Jl. Mayjen Bambang Sugeng No. 24 Wonosobo, Telp. (0286)
321897
Kode Pos. 56314
: Pertemuan pembuatan analisis keluhan pasien

NotulenPertemuan terhadap pelayanan yang telah diberikan di
Puskesmas Wonosobo 1 .
: Tanggal : 30 November Pukul : 11.00 WIB

2010
SusunanAcara : Pembukaan
SambutanOlehKetuaPokja
Pembahasan
Penutup
Pembahasan : Rapatmembahastentang analisis terhadap

Kesimpulan : Diperolehhasildarirapattersebut, yaitu :
Rapat menentukan tentang hasil analisis terhadap

DaftarHadir : Terlampir
PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEBAS
Jalan Kesehatan No.033 Kecamatan Tebas Kode Pos 79461
Telp. (0562) 371023, Call Center : 08125718625 - 08115723555
Email : puskesmas_tebas@yahoo.com
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TEBAS

Nomor : /SK/PKM-T/VII/2016
TENTANG
KEWAJIBAN PENULISAN LENGKAP DALAM REKAM MEDIS
KEPALA PUSKESMAS TEBAS,
Menimbang : a. bahwa Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) adalah Unit Pelak

Teknis (UPT) dari Dinas Kesehatan yang merupakan fas
penyelenggara pelayanan kesehatan tingkat pertama (FKTP);
b. bahwa Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan

menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya keseh
perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan u
promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masya
yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya;
c. bahwa untuk melakukan penilaian hasil kerja/prestasi Puske

maka harus dibuat kewajiban penulisan lengkap dalam rekam med
Puskesmas Tebas;
d. bahwa dalam Penerapan kewajiban penulisan lengkap dalam r

medis maka dalam hal ini Puskesmas melakukan penilaian kiner
secara mandiri di Puskesmas Tebas;
e. bahwa dalam rangka pelaksanaan tersebut, perlu dituangkan d

Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tebas;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 32 Tahun 1996, ten
Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 29 Tahun 2004 ten
Praktik Kedokteran;
3. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun 2009, ten
Kesehatan;
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 ten
Sistem Kesehatan Nasional;
5. Peraturan Presiden No 12 Tahun 2013, pasal 42 tentang Jam
Kesehatan Nasional;
6. Peraturan Kementerian Kesehatan, Nomor 71 Tahun 2013 ten
Jaminan Kesehatan Nasional, Tahun 2019 akreditasi sebagai salah
syarat credentialing;
7. Peraturan Menteri Kesehatan, Nomor 75 Tahun 2014 tentang P
Kesehatan Masyarakat;
8. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara nomor 021 t
2008 tentang Penyelenggaraan Administrasi Pemerintahan;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEWAJIBAN PENUL

LENGKAP DALAM REKAM MEDIS DI PUSKESMAS TEBAS.
Kesatu : Aspek kewajiban penulisan lengkap dalam rekam mediS termasuk

pelayanan puskesmas yang telah mengembangkan mutu pelayanan.
Kedua : Sebagai upaya tercapainya penulisan lengkap dalam rekam medis

berkualitas secara optimal dalam mendukung pencapaian tu
pembangunan kesehatan di Puskesmas Tebas.
Ketiga : Untuk meningkatkan kualitas rekam medis dalam penulisan

penyimpanan rekam medis di Puskesmas Tebas.
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan keten
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan atau kesal
didalamnya, akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestin
Ditetapkan di :
Tebas
pada tanggal :
22 Juli 2016
KEPALA
PUSKESMAS
TEBAS,
JONIARDI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN OGAN ILIR
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS PAYAKABUNG
Jl.Raya Palembang - Prabumulih Km.35 Kec.Indralaya Utara – Ogan Ilir
Email.puskesmas.payakabung@yahoo.com.Telp.081373047678
KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS PAYAKABUNG
Nomor : 440/ /UKP/SK/I/2017
TENTANG
LAYANAN KLINIS YANG MENJAMIN KESINAMBUNGAN LAYANAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS PAYAKABUNG,
Menimbang :
a. bahwa pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam
perencanaan dan pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang tidak
perlu. Untuk itu perlu upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan
puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan
melaksanakan layanan klinis bagi pasien;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud point a, perlu ditetapkan layanan
klinis yang menjamin kesinambungan layanan dengan keputusan Kepala
Puskesmas Payakabung;
Mengingat :
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-Undang No 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012 tentang Sistem
kesehatan nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2012 no 193
Pelayanan kesehatan kepada Peserta Jaminan Kesehatan harus memperhatikan
mutu pelayanan, berorientasi pada aspek keamanan pasien, efektifitas tindakan,
kesesuaian dengan kebutuhan pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan
kebutuhan pasien, serta efisiensi biaya;
4. Permenkes 71/2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan
Nasional
5. Kepmenkes RI No.128 Tahun 2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan
Masyarakat
6. Kepmenkes RI No 374 Tahun 2009 tentang Sistem Kesehatan Nasional tahun 2009
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PAYAKABUNG TENTANG LAYANAN KLINIS YANG
MENJAMIN KESINAMBUNGAN LAYANAN.
Kedua : Layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan yang dimaksud dalam
surat keputusan ini adalah layanan klinis dan pelayanan penunjang dipadukan
dengan baik sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu;
Ketiga : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat keputusan ini
dibebankan pada anggaran Puskesmas;
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Payakabung
Pada tanggal : 1 Januari 2017
KEPALA PUSKESMAS PAYAKABUNG,
Ely Purwanti , SKM

NIP.19680605 199101 2 002
LAYANAN KLINIS YANG MENJAMIN
KESINAMBUNGAN LAYANAN
No. Dokumen :440/193a/PKM-CMK/IV/2016
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 07 April 2016
SOP Halaman :1
PUSKESMAS
NIP. 196604141988031009
1.Pengertian Layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan adalah pelayanan klinis yang
dilakukan untuk pasien mencakup kebutuhan biopsikososial spiritual dengan
melibatkan seluruh tim kesehatan yang sesuai dengan masalah kesehatan/kebutuhan
pasien.
2.Tujuan Sebagai pedoman petugas dalam meberi pelayanan klinis yang bisa menjamin
kesinambungan layanan.
3.Kebijakan SK Kepala Puskesmas Cimalaka tentang Layanan Klinis Yang Menjamin
Kesinambungan Layanan. Nomor : 440/191a/PKM.CMK/IV/2016.
4.Referensi
Kesepakatan bersama.
5. Prosedur
6.Langkah-langkah 1. Petugas mengidentifikasikan kebutuhan pasien sesuai dengan masalah kesehata
pasien.
2. Petugas melakukan pemeriksaan penunjang bila ada indikasi.
3. Petugas merujuk ke pelayanan kesehatan yang lebih tinggi atau laboratorium
luar puskesmas, bila pasien memerlukan pemeriksaan penunjang yang tidak bis
dilakukan di Puskesmas.
4. Petugas melakukan rujukan internal bila ada indikasi pasien memerluka
penanganan lain yang bisa ditangani di Puskesmas dan melibatkan unit lain.
5. Petugas melakukan tindakan medis bila ada indikasi.
6. Petugas melakukan rujukan eksternal ke sarana kesehatan yang lebih tinggi, bi
ada indikasi pasien memerlukan penanganan yang tidak bisa ditangani
Puskesmas.
7. Petugas melakukan evaluasi terhadap penanganan yang telah dilakukan.
8. Petugas menyusun rencana tindak lanjut, bila masalah kesehatan belum teratasi.
9. Petugas memberi pesan kepada pasien untuk melakukan kunjungan ulan
(kontrol) sesuai kriteria waktu yang ditentukan.
7. Bagan Alir
Identifikasi Ada
indikasi Rujukan
Kebutuhan Pasien
Pemeriksaan
Penunjang
Tindakan Medis Bila

Diperlukan
Evaluasi
RTL
Instruksi untuk
kontrok
8.Hal-hal yang Surat Tugas lama dan baru

perlu diperhatikan
9.Unit terkait  Unit BP Umum
 Unit BP Gigi
 Unit Gizi
 Unit KIA/KB
 Unit Farma
10.Dokumen 1. Uraian tugas lama

terkait 2. Uraian tugas baru
11.Rekaman
Historis No Yang diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai
Perubahaan diberlakukan
No. Kode :440/193a/PKM-

CMK/IV/2016
No. Revisi :00
Tanggal Berlaku :07 April 2016
Elemen :7.6.6.2
SOP

Diberikan kepada : Sekretariat
Tanggal Pemberian : 07 April 2016
Disahkan oleh Diperiksa oleh Disiapkan oleh

Kepala Puskesmas Cimalaka Ketua Tim Mutu Penanggung Jawab UKP
NIP. 196604141988031009 NIP. 19700212 199103 2 009 NIP. 197806262006042016
No. Kode :440/193a/PKM-

CMK/IV/2016
No. Revisi :00
Tanggal Berlaku :07 April 2016
Elemen :7.6.6.2
DAFTAR TILIK

Diberikan kepada : Sekretariat
Tanggal Pemberian : 07 April 2016

Disahkan oleh Diperiksa oleh Disiapkan oleh
Kepala Puskesmas Cimalaka Ketua Tim Mutu Penanggung Jawab UKP

NIP. 196604141988031009 NIP. 19700212 199103 2 009 NIP. 19780626 200604 2 016

No. Dokumen :440/193a/PKMCMK/IV/2016
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit :07 April 2016
DAFTAR Halaman :1
TILIK
PUSKESMAS
NIP. 196604141988031009
Unit :
................................................................................................................
Nama Petugas :
................................................................................................................
Tanggal Pelaksana
:................................................................................................................
No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah petugas mengidentifikasikan kebutuhan pasien
sesuai dengan masalah kesehatan pasien?
2. Apakah petugas melakukan pemeriksaan penunjang bila
ada indikasi?
3. Apakah petugas merujuk ke pelayanan kesehatan yang
lebih tinggi atau laboratorium di luar puskesmas, bila
pasien memerlukan pemeriksaan penunjang yang tidak
bisa dilakukan di Puskesmas?
4. Apakah petugas melakukan rujukan internal bila ada
indikasi pasien memerlukan penanganan lain yang bisa
ditangani di Puskesmas dan melibatkan unit lain?
5. Apakah petugas melakukan tindakan medis bila ada
indikasi?
6. Apakah petuga melakukan rujukan eksternal ke sarana
kesehatan yang lebih tinggi, bila ada indikasi pasien
memerlukan penanganan yang tidak bisa ditangani di
Puskesmas?
7. Apakah petugas melakukan evaluasi terhadap
penanganan yang telah dilakukan?
8. Apakah petugas menyusun rencana tindak lanjut, bila
masalah kesehatan belum teratasi?
9. Apakah petugas memberi pesan kepada pasien untuk
melakukan kunjungan ulang (kontrol) sesuai kriteria
waktu yang ditentukan?
CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = …..

.................. ,
...........................................
Pelaksana / Auditor
(
................................................ )
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTDD PUSKESMAS LHOK BENGKUANG

Jalan T. Cut Ali Nomor : 221 TAPAKTUAN
KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS LHOK BENGKUANG
Nomor :
TENTANG
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN UNTUK MENOLAK ATAU TIDAK MELANJUTKAN

PENGOBATAN
DI UPTD PUSKESMAS LHOK BENGKUANG
KEPALA UPTD PUSKESMAS LHOK BENGKUANG
Menimbang : f. bahwa Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) adalah Unit Pelaksana

Teknis (UPTD) dari Dinas Kesehatan yang merupakan fasilitas penyelenggara
pelayanan kesehatan tingkat pertama (FKTP);
g. bahwa Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif
dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-
tingginya diwilayah kerjanya;
h. bahwa untuk melakukan penilaian hasil kerja/prestasi Puskesmas maka harus
dibuat hak dan kewajiban pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan di UPTD Puskesmas Lhok Bengkuang;
i. bahwa dalam Penerapan hak dan kewajiban pasien untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan maka Puskesmas melakukan penilaian kinerjanya
secara mandiri di UPTD Puskesmas Lhok Bengkuang;
j. bahwa dalam rangka pelaksanaan tersebut, perlu dituangkan dalam Surat

Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Lhok Bengkuang.
Mengingat : 9. Undang-undang Republik Indonesia, Nomor 32 Tahun 1996, tentang

kesehatan;
10. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
11. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara nomor 021 tahun 2008
tentang penyelenggaraan administrasi pemerintahan;
12. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun 2009, tentang

Kesehatan;
13. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
14. Peraturan Presiden No 12 Tahun 2013, pasal 42 tentang Jaminan Kesehatan

Nasional;
15. Peraturan Kementerian Kesehatan, Nomor 71 Tahun 2013 tentang Jaminan

Kesehatan Nasional, Tahun 2019 akreditasi sebagai salah satu syarat
credentialing;
16. Peraturan Menteri Kesehatan, Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat

Kesehatan Masyarakat;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

UNTUK MENOLAK ATAU TIDAK MELANJUTKAN PENGOBATAN DI UPTD
PUSKESMAS LHOK BENGKUANG
Kesatu : Aspek hak dan kewajiban pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan termasuk mutu pelayanan puskesmas yang telah mengembangkan
mutu pelayanan;
Kedua : Sebagai upaya tercapainya kepuasan pasien yang mengacu kepada hak dan
kewajiban pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan secara
optimal dalam mendukung pencapaian tujuan pembangunan kesehatan di UPTD
Puskesmas Lhok Bengkuang;
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dan atau kesalahan didalamnya, akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di :
Tapaktuan
Pada Tanggal :
KEPALA UPTD
PUSKESMAS LHOK
BENGKUANG,
Irvandi Anasruddin, Amd.Kep
NIP: 19760323 200003 1 001

Penolakan Pasien untuk Menolak atau
Tidak Melanjutkan Pengobatan
No. Dokumen : SOP/UKP/7.6.7.1/
No. Revisi :
SOP
Halaman : 1/1
UPTD PUSKESMAS dr. I Made Setiawan

CIHERANG NIP. 197208222002121005
Prosedur yang mengatur hak pasien untuk menolak tindakan yang

hendak dilakukan terhadap dirinya dan mengakhiri pengobatan serta
1. Pengertian
perawatan atas tanggung jawab sendiri sesudah memperoleh
informasi yang jelas dari petugas tentang penyakitnya.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan hak
pada pasien untuk menolak pengobatan terhadap dirinya dan
2. Tujuan mengakhiri pengobatan serta perawatan atas tanggung jawab sendiri
sesudah memperoleh informasi yang jelas dari petugas tentang
penyakitnya
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Ciherang No.
3. Kebijakan SK/UKP/7.1.1.1/ tentang Pelayanan Klinis di UPTD Puskesmas
Ciherang.
4. Referensi UU RI No. 29, Pasal 52 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran
1. Petugas menyiapkan formulir informed consent
2. Petugas memberitahukan kepada pasien atau keluarga tentang
hak pasien untuk bisa menolak tindakan atau rujukan atau tidak
melanjutkan pengobatan
3. Petugas memberitahukan pasien atau keluarganya tentang
konsekuensi dari keputusan mereka
5. Prosedur
tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut
tersedianya alternaitf tindakan, pelayanan atau pengobatan
6. Petugas mempersiapkan formulir penolakan informed consent
7. Petugas mengisi formulir informed consent
8. Petugas mempersilahkan pasien atau keluarganya untuk
menandatangani formulir informed consent
9. Unit terkait Semua Poli dan unit pelayanan di UPTD Puskesmas Ciherang
PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PRINGSURAT
Jl. Raya Pingit Pringsurat, Kode Pos 56272
&Fax ( 0298 ) 596001, email : puskesmas.pringsurat@yahoo.com
KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS PRINGSURAT
NOMOR : / / /2017
TENTANG
JENIS-JENIS ANESTESI YANG DAPAT DILAKUKAN DI

PUSKESMAS
KEPALA PUSKESMAS PRINGSURAT
Menimbang : a. bahwa untuk memenuhi kebutuhan pasien dalam

hal pelayanan klinis diperlukan penanganan gawat
darurat dan tindakan pembedahan minor yang
dapat dilakukan di Puskesmas.
b. bahwa untuk meningkatkan pelayanan klinis
dalam hal gawat darurat dan tindakan
pembedahan minor diperlukan tindakan sedasi
sederhana yang dapat dilakukan di Puskesmas.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a
dan b, perlu menetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas Pringsurat tentang Jenis–jenis
Anestesi yang Dapat Dilakukan di Puskesmas
Pringsurat.
Mengingat : a. UU Nomor 5 Tahun 1997, tentang Psikotropika;
b. UU Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktik
Kedokteran;
c. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
d. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
128/Men.Kes/SK/II/ 2004 tentang Kebijakan
Dasar Puskesmas;
e. Peraturan Menteri Kesehatan
No.1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

PRINGSURAT TENTANG JENIS – JENIS
ANESTESI YANG DAPAT DILAKUKAN DI
PUSKESMAS PRINGSURAT.
KESATU :
Menentukan jenis anestesi yang dapat
dilakukan di Puskesmas Pringsurat adalah
KEDUA : Anestesi Lokal.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal

ditetapkan;
Apabila dikemudian hari terdapat

kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di Temanggung
Pada tanggal 03 Januari 2017
Kepala Puskesmas
Pringsurat,
dr. DOLI DOE PUTRA
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

PRINGSURAT
NOMOR :
TENTANG
JENIS – JENIS SEDASI YANG DAPAT DILAKUKAN
1. Anastesi lokal
a. Anestesi lokal dilakukan dalam tindakan bedah minor yang dapat
dilakukan di Puskesmas Pringsurat
b. Preparat yang digunakan adalah Lidocaine 2 %.
2. Sedasi Per Rectal:

a. Sedasi per rectal digunakan untuk pasien anak dengan kejang
demam sederhana maupun kompleks.
b. Preparat yang digunakan adalah Diazepam
3. Sedasi Per Oral:

a. Sedasi per oral untuk pasien anak diberikan dengan riwayat kejang
demam, preparat yang digunakan adalah Phenobarbital
b. Sedasi per oral untuk pasien dewasa dengan riwayat kejang,
preparat yang digunakan adalah Phenobarbital
4. Anastesi topikal
a. Anastesi dilakukan pada pencabutan gigi goyang, incise abses
b. Preparat yang digunakan adalah choler etyl
KEPALA PUSKESMAS
PRINGSURAT
dr. DOLI DOE PUTRA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LENEK
Jln. Raya Mataram – Lb. Lombok KM. 50 Desa Lenek Kec. Aikmel
KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS LENEK
Nomor : /SK/PKM.L/I/2016
TENTANG
TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI KEWENANGAN

MELAKUKAN
ANASTESI LOKAL
KEPALA PUSKESMAS LENEK,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan anastesi lokal d

pusat kesehatan masyarakat maka perlu dilakukan ole
tenaga kesehatan yang kompeten;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a, perl
ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Lenek;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintaha
Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhi
dengan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 (Lembara
Negara );
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehata
(Lembaran Negara );
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenag
Kesehatan (Lembaran Negara );
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentan
Pusat Kesehatan Masyarakat;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LENEK TENTANGTENAG

KESEHATAN YANG MEMPUNYAI KEWENANGAN MELAKUKAN
ANASTESI LOKAL
Kesatu : Tenaga Kesehatan Yang Mempunyai Kewenangan Melakuka
anastesi yang dimaksud diktum kesatu yaitu :
1. Dokter;
2. Perawat/Bidan/Perawat Gigi yang mendapatkan delegas
wewenang dari Dokter;
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, denga
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan aka
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Lenek
JALALUDIN SAYUTI
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LENEK
TENTANG………………………
NOMOR : /SK/PKM.L/I/2016
TANGGAL : 02 Januari 2016
Ditetapkan di : Lenek
JALALUDIN SAYUTI
PEMBERIAN ANESTESI LOKAL
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
Kepala UPT Puskesmas
Gemaharjo
PUSKESMAS Tanda Tangan Kepala FKTP
GEMAHARJO
dr. JAKA SETIYONO
NIP. 19721014 200212 1 005
Pemberian anestesi lokal adalah tindakan

menghilangkan rasa sakit atau nyeri secara
lokal tanpa disertai hilangnya kesadaran.
Pemberian anestesi lokal dapat dengan
tekhnik:
 Anestesi permukaan adalah pengolesan
atau penyemprotan analgetik lokal diatas
selaput mukosa seperti mata, hidung,
1. Pengertian faring.
 Anestesi infiltrasi adalah penyuntikan
larutan analgetik lokal langsung
diarahkan disekitar tempat lesi, luka atau
insisi. cara infiltrasi yang serng
digunakan adalah blokade lingkar dan
larutan obat disuntikan intradermal atau
subcutan.
 Anestesi blok adalah penyuntikan
analgetik lokal langsung ke saraf utama
atau pleksus saraf.
 Anestesi regional intravena adalah
penyuntikan larutan analgetik lokal
intravena.
Obat anestesi lokal/regional adalah obat yang
menghambat hantaran saraf bila dikenakan
secara lokal. anestesi lokal idealnya adalah
yang tidak mengiritasi atau merusak jaringan
secara permanen, batas keamanan lebar,
mula kerja singkat, masa kerja cukup lama,
larut dalam air, stabil dalam larutan, dapat
disterilkan tanpa mengalami perubahan dan
efeknya reversibel.
Untuk menghilangkan rasa sakit sementara ketika melakukan tindakan bedah minor dan
2. Tujuan
berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh.
Sebagai pedoman dalam pemberian anestesi

lokal pada saat melakukan tindakan bedah
minor dan prosedur lainnya yang
3. Kebijakan
menimbulkan rasa sakit di puskesmas
Palengaan
Pelaksanaan pemberian anestesi lokal pada saat melakukan tindakan bedah minor dan
prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit di Puskesmas Gemaharjo harus mengikuti
langkah - langkah yang tertuang dalam SPO pemberian anestesi lokal.
4. Referensi
5. Alat dan bahan
1. Petugas mengidentifikasi pasien ,

mencocokkan identitas pasien dengan
rekam medis.
2. Petugas menganamnesa pasien
3. Petugas mencatat anamnesa pasien ke
rekam medis
4. Petugas menidurkan pasien di ruang
tindakan, memposisikan luka yang akan
dilakukan anestesi terlihat kasat mata
5. Petugas memberikan informed consent
6. Langkah-langkah
pada pasien dan keluarga tentang tindakan
anestesi yang akan dilakukan
6. Pasien menandatangani lembar informed
consent setelah diberi informed consent
oleh petugas
7. Petugas mempersiapkan alat dan bahan
steril untuk melakukan tindakan anestesi
8. Petugas mencuci tangan dengan 7 langkah
mencuci tangan
9. Petugas menggunakan sarung tangan steril
10. Petugas mengambil obat anestesi dengan
menggunakan spuit dibantu dengan
petugas lain yang membukakan obat
anestesi
11. Petugas memberikan informasi kalau
akan segera dilakukan penyuntikan
pembiusan untuk menghilangkan rasa sakit
12. Petugas menyuntikkan obat anestesi
lokal langsung ke lesi, luka dan sekitarnya
secara blokade lingkar dan obat disuntikan
intradermal atau subcutan
13. Petugas menunggu 1-2 menit sampai
obat anestesi bereaksi dan pasien sudah
tdak merasakan sakit pada luka dan
sekitarnya
14. Petugas menanyakan pada pasien
dengan memberikan rangsangan nyeri
pada sekitar luka apakah masih nyeri atau
tidak dan sudah merasa baal/kesemutan
pada kulit sekitar luka.
15. Setelah pasien tidak merasa nyeri
petugas membersihkan luka yang terkena
kotoran dengan larutan NaCl 0,9 %
16. Petugas melakukan tindakan bedah
minor
Petugas mengidentifikasi pasien
Petugas menganamnesa pasien
Petugas mencatat anamnesa pasien ke rekam medis
Petugas menidurkan pasien di ruang tindakan,memposisikan

luka yang akan dilakukan anestesi terlihat kasat mata
7. Diagram Alir (jika

dibutuhkan)
8. Hal-hal yang perlu
diperhatikan
1. PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM

2. PELAYANAN KESEHATAN KIA/KB
9. Unit Terkait 3. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
4. PELAYANAN GAWAT DARURAT
10.Dokumen Terkait
No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai

Diberlakukan
11.Rekaman Histori
Perubahan
PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKAKARYA
Jalan Sukakarya No. 66 Sukabumi 43135
Telp.(0266) 217931, Email : puskesmassukakarya12@gmail.com
DATA MONITORING STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA

PEMBERIAN ANASTESI LOKAL DAN SEDASI
HASIL OBSERVASI
JAM/ NAMA
NO. K/U TD NADI RESPIRASI KET
TANGGAL PASIEN
(mmHg) (x/mnt) (x/mnt)
7.7.2.(1,2,3) Belum
ada
INFORMED CONSENT
Nomordokumen :
No.Revisi :
SOP Tanggalterbit :
Halaman :
PUSKESM TTT KepalaPuskesmas

AS
KALANG
ANYAR YudithMegawe
1. Defi
nisi
Informed Consent
adalahpersetujuantindakankedokteran
yang
diberikanolehpasienataukeluargaterdeka
tnyasetelahmendapatkanpenjelasansecar
alengkapmengenaitindakankedokteran
yang
akandilakukanterhadappasientersebut
2. Tuju
an
Memberikanperlindungankepadapasie
nterhadaptindakandokter yang
sebenarnyatidakdiperlukandansecaram
ediktidakadadasarpembenarannya
yang
dilakukantanpasepengetahuanpasienny
a.
Memberiperlindunganhukumkepadado
kterterhadapsuatukegagalandanbersifa
tnegatif, karenaprosedurmedik modern
bukantanparesiko,
danpadasetiaptindakanmedikadamelek
atsuaturesiko
3. Kebij
akan Sebagai pedomandalampelaksanan
inform consent
kepadapasiensehinggatidakterjadipenu
ntutan di
kemudianhariterhadaptindakan yang
telahdiberikankepadapasien
Pelaksanaan inform consent harus
mengikuti langkah-langkah yang
tertuang dalam SPO
4. Ruan
gling RawatJalan,
kup
RawatInap,
IGD
5. Pros a. Petugasmenyiapkanlembar inform consent,
edur
b. Petugaskesehatanmenginformasikanmengenaiprosedurtindaka
n yang akandilakukan, tujuan, manfaat,
dampakkalautidakdilakukandanresikodaritindakantersebutkepa
dapasiendankeluarga
c. Petugasmemastikantingkatpemahamanpasiendankeluargaterha
dapinformasi yang diberikan,
d. Petugasmemberikankesempatanpadapasienkeluargauntukmene
rimaataumenolaktindakan yang diberikan
e. Petugasmenjelaskanisi inform consent kepadakeluarga/pasien
f. Petugasmengisi inform consent
g. Petugasmenyerahkaninformconsent yang
sudahdiisikepadapasien/keluarga
h. Petugasmempersilahkanpasien/keluargamembacainformconsen
t,
i. Petugasmempersilahkanpasien/keluargamenandatangani form
inform consent besertasaksi
j. Petugasmenyimpan form inform consent yang
telahditandatanganipasienataukeluarga di
dalamrekammedispasien,
k. Petugaskesehatanmencatathasilpemeriksaandantindakanpada
RM
6. Dia Petugas kesehatan Petugas memastikan
gra Petugas menginformasikan tingkat pemahaman pasien
menyiapkan
m mengenai prosedur dan keluarga terhadap
lembar inform tindakan yang akan informasi yang diberikan
alir consent dilakukan
Petugas menjelaskan isi Petugas memberikan
Petugas mengisi inform
inform consent kepada kesempatan pada pasien
No Yang consent
Isi Perubahan Tgl.mulaidiberlakukan
keluarga/pasien keluarga untuk
menerima atau menolak
tindakan yang diberikan
dirubah
Petugas menyerahkan Petugas Petugas mempersilahkan
informconsent yang mempersilahkan pasien/keluarga menanda
sudah diisi kepada pasien/keluarga tangani form inform
pasien/keluarga membaca consent beserta saksi
informconsent
Petugas menyimpan form

Petugas kesehatan inform consent yang telah
mencatat kegiatan ditandatangani pasien atau
keluarga di dalam rekam
medis pasien
7. Refe PerMenKes no 290/MenKes/Per/III/2008 dan UU no 29 th 2004

rens
Pasal 45 Manual PersetujuanTindakanKedokteran KKI tahun 2008
i
8. Dok  Form inform consent
ume
 Rekammedis, buku register
nTer
kait
9. Dist  RawatJalan,
ribu
 RawatInap.
si
 IGD
10. Rek
ama
nhis
toris
peru
baha
n
SOP TINDAKAN PEMBEDAHAN, DAN
PROSESNYA DICATAT DALAM
REKAM MEDIS
No. Dokumen : SOP-UKP-
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 01/03/ 2017
Halaman : 1/2
PUSKESMAS dr. Waode Aziza Amalia

NIP. 19810402 200904 2 001
WOLIO
A. Pengertian Tindakan pembedahan ini mengatur tentang prosedur pembedahan

secara umum
B. Tujuan Sebagai acuan tindakan pembedahan
C. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No . . .

D. Referensi Pedoman Pengobatan Dasar Di Puskesmas Berdasarkan Gejala Depkes
dan Kesejahteraan Sosial Republik Indonesia Tahun 2001
E. Langkah-langkah 1. Petugas memberikan informasi maksud dan tujuan tindakan
pembedahan kepada pasien (informed consent)
2. Petugas meminta persetujuan pasien (informed consent)
3. Petugas mencuci tangan
4. Petugas memakai APD sesuai tindakan pembedahan yang dilakukan
5. Petugas melakukan penilaian kondisi pasien awal sebelum
pembedahan
6. Petugas melakukan teknik asepsis
7. Petugas menutup area pembedahan dengan duk terbuka
8. Petugas melakukan teknik anestesi sesuai kebutuhan tindakan
pembedahan
9. Petugas melakukan pembedahan sesuai dengan standar profesi SOP
10. Petugas melakukan penilaian kondisi pasien pasca pembedahan
11. Petugas mencatat proses pembedahan dalam rekam medis.
F. Bagan Alir
memberikan informasi
maksud dan tujuan
tindakan
informed consent
mencuci tangan
memakai APD sesuai

tindakan pembedahan
melakukan penilaian kondisi

pasien awal
melakukan teknik asepsis
menutup area pembedahan

dengan duk terbuka
melakukan teknik anestesi

sesuai kebutuhan
melakukan pembedahan sesuai

dengan standar profesi
melakukan penilaian kondisi

pasien pasca pembedahan
mencatat proses pembedahan

dalam rekam medis.
G. Unit Terkait 1. Dokter
2. Paramedis
7.7.2.6 Belum ada
BUKTI PELAKSANAAN MONITORING STATUS FISIOLOGI PASIEN
PADA SAAT DAN SESUDAH PEMBEDAHAN DAN ANESTESI
N TANGG NAM DIAGNOS TINDAKA EFEK TINDA TTD

O AL A A N/ SAMPIN K PETUGA PASIE
PASIE THERAPI G/ LANJU S N
N YANG EVALUA T
DIBERIKA SI
N KELUHA
N
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG
Jl.Suka Ramai RT III Kecamatan Danau Panggang Kode Pos 71453
BUKTI PELAKSANAAN PENDIDIKAN/PENYULUHAN PADA PASIEN
NO NO RM BUKTI KAJIAN
1 11 0077 Terlampir di RM
2 17 0015 Terlampir di RM
3 030068 Terlampir di RM
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang
H. Irfani, S. Kep
NIP. 19730906 199303 1007
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JAGOI BABANG
Jl. Dwikora Jagoi Babang, Kode Pos :79286
SATUAN ACARA PENYULUHAN
Topik : Jenis Penyakit Pasien
Sub topik : Informasi penyakit, diit untuk pasien, penatalaksanaan di

rumah
Sasaran : Pasien dan keluarga
Tempat : Unit pelayanan Puskesmas Jagoi Babang
Hari/Tanggal :
Waktu : 1 x 20 menit
I. TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM

Setelah diberikan penyuluhan selama 20 menit tentang penyakit yang
diderita pasien dan perawatan pasien tersebut selama di Puskesmas
maupun di rumah, pasien dan atau keluarga mengerti mengenai penyakit
yang sedang diderita dan dapat mengetahui cara perawatan yang perlu
diberikan kepada pasien tersebut baik selama di Puskesmas maupun di
rumah.
II. TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS

maupun di rumah, diharapkan Pasien dan atau keluarga mampu:
1. Menjelaskan pengertian penyakit yang diderita pasien

2. Menjelaskan penyebab penyakit yang diderita pasien
3. Menjelaskan tanda dan gejala penyakit yang diderita pasien
4. Menjelaskan cara penularan
5. Menjelaskan cara perawatan selama di Puskesmas dan di Rumah
6. Menjelaskan kapan pasien harus dibawa ke Puskesmas lagi (termasuk
control)
7. Menjelaskan cara pencegahan peyakit tersebut
III. MATERI
1. Pengertian penyakit yang diderita pasien
2. Penyebab penyakit yang diderita pasien
3. Tanda dan gejala penyakit yang diderita pasien
4. Cara penularan
5. Cara perawatan selama di Puskesmas dan di Rumah
6. Waktupasien harus dibawa ke Puskesmas lagi (termasuk control)
7. Cara pencegahan peyakit tersebut
(Materi disesuaikan dengan kebutuhan dan kemampuan pasien)
IV. METODE
1. Ceramah
2. Tanya Jawab
V. MEDIA
1. Leaflet jika perlu
2. Kertas
3. Pulpen
VI. KEGIATAN PENYULUHAN
No
FASE KEGIATAN PENYULUH KEGIATAN PESERTA WAKTU
.
1. Pra Interaksi  Menyiapkan Satuan Acara 1 menit
Penyuluhan & bahan
untuk leaflet.
 Menentukan kontrak
waktu & materi dengan
pasien dan atau keluarga
2. Kerja  Membuka kegiatan  Menjawab salam 6 menit
dengan mengucapkan
salam.
 Memperkenalkan diri
 Mendengarkan
 Menjelaskan tujuan dari
 Memperhatikan
penyuluhan
 Menyebutkan materi yang
akan diberikan.  Memperhatikan
 Menggali pengetahuan
pasien dan atau keluarga  Memperhatikan
 Menjelaskan tentang
materi sudah
direncanakan
 Memperhatikan
 Memberi kesempatan
kepada pasien dan atau
keluargauntuk  Bertanya dan
mengajukan pertanyaan menjawab pertanyaan
kemudian didiskusikan yang diajukan.
bersama & menjawab

pertanyaan.
 Memberikan leaflet
tentang penyakit yang
 Memperhatikan
berkaitan jika perlu
3. Evaluasi :  Menanyakan kepada  Menjawab pertanyaan 2 menit
peserta tentang materi
yang telah diberikan, dan
reinforcement kepada
Orang tua klien (anak)
yang dapat menjawab
pertanyaan.
4. Terminasi :  Mengakhiri pertemuan &  Mendengarkan 1 menit
mengucapkan terimakasih
atas partisipasi pasien dan  Menjawab salam
atau keluarga
 Mengucapkan salam
penutup
VII. KRITERIA EVALUASI

1. Evaluasi Proses
 Fase dimulai sesuai dengan waktu yang direncanakan.
 Peserta antusias terhadap materi penyuluhan
 Peserta mengajukan pertanyaan dan menjawab pertanyaan secara
benar
 Suasana penyuluhan kondusif
2. Evaluasi Hasil
Pasien dan atau keluarga mampu:
 Menjelaskan pengertian penyakit yang diderita pasien

 Menjelaskan penyebab penyakit yang diderita pasien
 Menjelaskan tanda dan gejala penyakit yang diderita pasien
 Menjelaskan cara penularan
 Menjelaskan cara perawatan selama di Puskesmas dan di Rumah
 Menjelaskan kapan pasien harus dibawa ke Puskesmas lagi
(termasuk control)
 Menjelaskan cara pencegahan peyakit tersebutcara pencegahan
DHF di rumah
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG
Jl.Suka Ramai RT III Kecamatan Danau Panggang Kode Pos 71453
PANDUAN PENYULUHAN PADA PASIEN
Topik : Jenis Penyakit Pasien
Sub topik : Informasi penyakit, Efek Samping Pengobatan,

Penatalaksanaan di rumah
Sasaran : Pasien dan keluarga
Tempat : Unit pelayanan Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang
Waktu : 1 x 5 menit
VIII. TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM

maupun di rumah, pasien dan atau keluarga mengerti mengenai
penyakit yang sedang diderita dan dapat mengetahui cara perawatan
yang perlu diberikan kepada pasien tersebut baik selama di Puskesmas
maupun di rumah.
IX. TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS

maupun di rumah, diharapkan Pasien dan atau keluarga mampu:
8. Menjelaskan pengertian penyakit yang diderita pasien

9. Menjelaskan penyebab penyakit yang diderita pasien
10. Menjelaskan tanda dan gejala penyakit yang diderita pasien
11. Menjelaskan cara penularan
12. Menjelaskan cara perawatan selama di Puskesmas dan di Rumah
13. Menjelaskan kapan pasien harus dibawa ke Puskesmas lagi
(termasuk control)
14. Menjelaskan cara pencegahan peyakit tersebut
15. Menjelaskan efek samping pengobatan
X. MATERI
8. Pengertian penyakit yang diderita pasien
9. Penyebab penyakit yang diderita pasien
10. Tanda dan gejala penyakit yang diderita pasien
11. Cara penularan
12. Cara perawatan selama di Puskesmas dan di Rumah
13. Waktu pasien harus dibawa ke Puskesmas lagi (termasuk control)
14. Cara pencegahan peyakit tersebut
(Materi disesuaikan dengan kebutuhan dan kemampuan pasien
XI. METODE
Tanya Jawab
XII. MEDIA
4. Leaflet jika perlu
5. Kertas
6. Pulpen
XIII. KEGIATAN PENYULUHAN
KEGIATAN
No FASE KEGIATAN PENYULUH WAKTU
PESERTA
1. Pra Interaksi  Menyiapkan Satuan Acara 1 menit

Penyuluhan & bahan
untuk leaflet.
 Menentukan kontrak
waktu & materi dengan
2. Kerja  Membuka kegiatan  Menjawab salam 2 menit
dengan mengucapkan  Mendengarkan
salam.  Memperhatikan
 Memperkenalkan diri  Bertanya dan
 Menjelaskan tujuan dari menjawab
penyuluhan pertanyaan yang
 Menyebutkan materi yang diajukan.
akan diberikan.
 Menggali pengetahuan
 Menjelaskan tentang
materi sudah direncanakan
 Memberi kesempatan
kepada pasien dan atau
keluarga untuk
mengajukan pertanyaan
kemudian didiskusikan
bersama & menjawab
pertanyaan.
 Memberikan leaflet
tentang penyakit yang
berkaitan jika perlu
3. Evaluasi  Menanyakan kepada  Menjawab 1 menit
peserta tentang materi pertanyaan
yang telah diberikan, dan
reinforcement kepada
Orang tua klien (anak)
yang dapat menjawab
pertanyaan.
4. Terminasi  Mengakhiri pertemuan &  Mendengarkan 1 menit

mengucapkan terimakasih
atas partisipasi pasien dan
atau keluarga  Menjawab
 Mengucapkan salam salam
penutup
XIV. KRITERIA EVALUASI

3. Evaluasi Proses
 Fase dimulai sesuai dengan waktu yang direncanakan.
 Peserta antusias terhadap materi penyuluhan
 Peserta mengajukan pertanyaan dan menjawab pertanyaan
secara benar
 Suasana penyuluhan kondusif
4. Evaluasi Hasil
Pasien dan atau keluarga mampu :
 Menjelaskan pengertian penyakit yang diderita pasien

 Menjelaskan penyebab penyakit yang diderita pasien
 Menjelaskan tanda dan gejala penyakit yang diderita pasien
 Menjelaskan cara penularan
 Menjelaskan cara perawatan selama di Puskesmas dan di
Rumah
 Menjelaskan kapan pasien harus dibawa ke Puskesmas lagi
(termasuk control)
 Menjelaskan cara pencegahan peyakit tersebut
 Menjelaskan cara efek samping pengobatan
HASIL EVALUASI TERHADAP EFEKTIVITAS PENYAMPAIAN INFORMASI /
EDUKASI KEPADA PASIEN
PUSKESMAS MEKARMUKTI
No Kegiatan Infomasi yang Media yang Dapat

Diberikan Digunakan Dimengerti
1. Pemberian Penyuluhan / edukasi Leaflet Disampaikan Pasien dan keluarga
penyuluhan tentang secara lisan dengan dapat memahami
/ edukasi Penyakit diare yaitu menggunakan bahasa informasi yang
kepada tentang pengertian, yang mudah dimengerti diberikan oleh petugas
pasien penyebab, tanda- ( respon pasien :
tanda, bahaya, dan mengangguk dan
cara perawatan serta beberapa poinin
tindakan pencegahan formasi dapat
terhadap penyakit diare disampaikan ulang
oleh pasien / keluarga )
Kesimpulan :
1. Penyampaian informasi / edukasi dapat berjalan dengan baik

2. Pasien dapat mengerti penjelasan yang diberikan oleh petugas
3. Pasien mendapatkan pengetahuan mengenai penyakit diare ;pengertian,
penyebab, tanda-tanda, bahaya, cara perawatan dan pencegahannya
PEMESANAN, PENYIAPAN, DISTRIBUSI DAN
PEMBERIAN MAKANAN PADA PASIEN
RAWAT INAP
No. Dokumen : SOP/UKP/GZ/103
SOP Tgl Terbit : 20 Mei 2016
Halaman :1/2
UPT. PUSKESMAS Yayah Samsiah, S.ST,MA
BENDA BARU NIP.196003011981022001
1. Pengertian
Rangkaian kegiatan yang dimulai dari
perencanaan menu, perencanaan kebutuhan
bahan makanan, perencanaan anggaran
belanja, pengadaan bahan makanan,
penerimaan dan penyimpanan, pemasakan
bahan makanan, distribusi dan pencatatan
pelaporan serta evaluasi.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk pemesanan, penyiapan,
distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 445.4/085/UKP Benda Baru Tentang Kewajiban

Tenaga Klinis Dalam Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
4. Referensi Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas, Kemenkes RI Dirjen Bina Gizi dan KIA, 2014
5. Alat dan Bahan Alat :
1. Timbangan makanan
2. Tempat penyimpanan bahan makanan
3. Tempat pengolahan bahan makanan
4. Alat pengolahan bahan makanan
5. Alat distribusi makanan
Bahan :
1. Beras
2. Protein nabati
3. Protein hewani
4. Sayur mayur
6. Prosedur 1. Pemesanan
a. Petugas Gizi melakukan perencanaan menu
b. Petugas Gizi melakukan pengadaan bahan makanan
c. Petugas Gizi memberikan bahan makanan ke juru masak
2. Penyiapan
a. Petugas Gizi memantau persiapan bahan makanan yang akan diolah
sesuai dengan menu
b. Petugas Gizi merekap jumlah pasien rawat inap agar sesuai dengan
penyiapan bahan makanan
3. Distribusi
a. Petugas Gizi memonitor menu makanan sesuai dengan jumlah pasien
b. Petugas Gizi memonitor ketepatan waktu penyajian makanan ke pasien
4. Pemberian makanan
a. Petugas Gizi melihat ketepatan menu masakan pasien
b. Petugas Gizi memonitor kerapian dan kebersihan makanan yang sampai
ke pasien rawat inap
c. Petugas Gizi menginstruksikan juru masak untuk membawa makanan ke
pasien rawat inap
7. Unit Terkait 1. Dokter
2. Petugas Gizi
3. Perawat
4. Juru Masak
8.Dokumen Terkait 1. Daftar Menu Pasien
2. Jadwal Waktu Pemberian Makanan
9.Rekaman Histori No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

Perubahan
7.9.1.2 Belum ada

SOAP GIZI
Namapx :____________ Jeniskelamin
:_____________
Umur:____________ No register
:_____________
A. DATA SUBYEKTIF
1. Keluhanumum :
2. Riwayatpenyakitsekarang :
3. Riwayatpenyakitdahulu :
4. Riwayatpenyakitkeluarga :
B. DATA OBYEKTIF 3. Data klinis

1. Antropometri Tensi : mm/hg,
BB :…….kg, TB:….cm, LILA :…… cm Suhu: …….ͦC,
2. Data labolatorium : Nadi;………x/menit
C. ASSESMENT
1. Status gizi : 3. DiagnosaGizi
2. Diagnosamedik :
D. PLANNING
1. Rencanaterapi diet
 Terapi diet:  Syaratdiet :
 Bentukmakanan:
 Cara pemberian :
 Tujuan diet:
2. Perhitungankebutuhangizi
 Energi : KH :
Protein :
Lemak :
3. Bahanmakanan yang tidak di 4. rencana yang di monitor
anjurkan Asupan :
Statusgizi :
Pemeriksaanlabolatorium:
Pemeriksaanklinis :
5. Konseling Gizi
 Sasaran :
 Tempat :
 Media :
 Metode :
 Waktu :
 Materi:
Ahli Gizi : Tanggal : Paraf:

7.9.1.4 Belum ada
PEMBERIAN EDUKASI BILA KELUARGA
MENYEDIAKAN MAKANAN
No. Dokumen :
No. Revisi :
TanggalTerbit :
Halaman : 1/2
SOP
UPTD Puskesmas dr.Bambang Priyo Utomo
Tambakboyo
19630621 198912 1 001
1. Pengertian Penyampaian informasi kepada keluarga pasien mengenai

makanan yang bisa mereka sediakan untuk pasien yang sedang
dirawat.
2. Tujuan Sebagai acuan petugas gizi dalam memberikan edukasi bagi
keluarga pasien.
3. Kebijakan
SK Kepala Puskesmas Tambakboyo No.
tentang Standar Pelayanan Rawat Inap.
4. Referensi
Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 41 Tahun 2014 tentang
Pedoman Gizi Seimbang.
5. Prosedur/ 1. Petugas menginformasikan kepada pasien / keluarga bahwa
Langkah- langkah puskesmas menyediakan makanan, tetapi apabila keluarga
ingin menyediakan makanan untuk pasien maka diperbolehkan
dengan batasan diet yang sesuai kondisi pasien
2. Petugas menjelaskan ke pasien / keluarga tentang jenis
makanan yang bisa dipersiapkan dari rumah yaitu makanan
seimbang yang terdiri dari nasi, lauk-pauk, sayur, buah dan
susu
3. Petugas memberitahukan jadwal / waktu pemberian makanan
untuk pasien
4. Petugas menyarankan pemberian selingan untuk pasien
diantara waktu makan
5. Petugas mengevaluasi pemahaman keluarga pasien tentang
makanan dan selingan yang harus dipersiapkan untuk pasien
6. Diagram Alir
Menjelaskan
Petugas
kepada pasien
Menginformasikan
kepada pasien
Memberitahukan
Mengevaluasi Menyarankan
jadwal
pemahaman pemberian
pemberian
keluarga selingan
makan
Edukasi
7. Unit terkait - Petugas gizi

- Unit Rawat Inap
8. Dokumenterkait Leaflet diet
9. Rekaman Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai
Historis Diberlakukan
Perubahan
Kepala Kepala Tata Tim
Puskesmas Usaha Mutu
PENYIAPAN MAKANAN DAN DISTRIBUSI
MAKANANMENCERMINKAN UPAYA
MENGURANGI RISIKO TERHADAP
KONTAMINASI DAN PEMBUSUKAN
No. Dokumen : SOP/UKP/GZ/105
SOP Tgl Terbit : 23 Mei 2016
Halaman :1/2
UPT. PUSKESMAS Yayah Samsiah, S.ST,MA
BENDA BARU NIP.196003011981022001
1. Pengertian
1. Penyiapan makanan adalah serangkaian
kegiatan dalammempersiapkan bahan
makanan yang siap diolah, sesuai dengan
menu, standar resep, standar porsi, standar
bumbu dan jumlah pasien yang akan dilayani
2. Distribusi makanan adalah serangkaian
proses kegiatan penyampaian makanan yang
sesuai dengan jenis makanan dan jumlah porsi
pasien yang dilayani
Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk penyiapan makanan dan
2. Tujuan distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi risikoterhadap
kontaminasi dan pembusukan.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 445.4/085/UKP Benda Baru Tentang Kewajiban
Tenaga Klinis Dalam Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
4. Referensi Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas, Kemenkes RI Dirjen Bina Gizi dan KIA, 2014
5. Alat dan Bahan
1. Alat :
a. Baskom d. Kompor g. Baki j. Sendok
b. Pisau e. Panci h. Piring
c. Talenan f. Sodet i. Mangkuk
2. Bahan :
a. Beras
b. Protein hewani
c. Protein nabati
d. Sayur mayur
6. Prosedur 1. Petugas Gizi melakukan koordinasi dengan juru masak dalam hal
penyiapan dan pendistribusian makanan agar tidak terjadi kontaminasi dan
pembusukan
2. Petugas Gizi mengarahkan kepada juru masak untuk melakukan
pencucian, pemotongan, penyiangan, peracikan bahan makanan secara
baik dan benar sesuai dengan standar yang ditetapkan
3. Petugas Gizi mengarahkan kepada juru masak untuk melakukan
pemasakan bahan makanan mentah menjadi makanan yang siap dimakan,
berkualitas dan aman untuk dikonsumsi
4. Petugas menggunakan alat penyaji makanan yang baik dan kuat
5. Petugas menyajikan makanan sesuai dengan waktu penyajian
7. Unit Terkait
5. Petugas Gizi
6. Juru Masak
8.Dokumen Terkait
1. Alur Membersihkan Bahan Makanan
9.Rekaman Histori No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

Perubahan
JADWAL PELAKSANAAN DISTRIBUSI
MAKANAN
 Makan Pagi : 06.30 – 07.00

 Makanan Selingan : 10.00 – 10.30
 Makan Siang : 12.00 – 12.30
 Makan Sore : 17.00 – 17.30
Catatan Pelaksanaan Distribusi Makanan
Jadwal pelaksanaan Tanggal p

distribusi makanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Makan Pagi
Makan Selingan
Makan Siang
Makan Sore
7.9.3.(1,2,3,4)
Belum ada
PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT
PASIEN
No.Dokumen :
No.Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/3
PUSKESMAS SIMTITI
TANDA TANGAN KAPUS
SAMBAS Nip.196306041910228
1. Pengertian Merupakan kegiatan yang berhubungan dengan pemulangan pasien yang t

mendapatkan perawatan dan pengobatan dari layanan kesehatan
2. Tujuan Tujuan prosedur ini adalah agar semua petugas layanan kesehatan memahami kri
pemulangan pasien dan tindak lanjut yang harus dilakukan setelah pemulangan pasi
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. Tentang pemulangan pasien dan tindak lanjut pas
4. Referensi
5. Prosedur / 1. Pasien datang berobat
Langkah-
langkah 2. Dokter melakukan anamnesis
3. Dokter melakukan pemeriksaan fisik
4. Dokter memberikan terapi
5. Dokter mengijinkan pasien untuk rawat jalan / pulang
6. Dokter memberi kan penjelasan tentang perawatan selanjutnya di rumah

1. Bagan Alir
Pasien datang Dokter melakukan Dokter melakukan
berobat anamnesis pemeriksaan fisik
Dokter mengijinkan Dokter memberikan

pasien untuk rawat terapi
jalan / pulang
Dokter memberi kan

penjelasan tentang
perawatan selanjutnya di
rumah
2. Unit Terkait  Poliklinik Umum
 KIA
3. Dokumen  Formulir rujukan

Terkait  Form penolakan rujukan
4. Rekaman Historis
No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan

Tgl.
PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEBAS
Jalan Kesehatan No.033 Tebas 79461 Telp (0562) 371023
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TEBAS
NOMOR TAHUN 2016
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB PEMULANGAN PASIEN
Menimbang : a. bahwa untuk mencapai hasil pelayanan klinis

yang optimal dan sesuai harapan pasien, perlu
adanya kesinambungan pelayanan;
bahwa untuk menjamin hasil pelayanan klinis

b. yang optimal dan kesinambungan pelayanan
perlu ditetapkan kebijakan mengenai
penanggung jawab pemulangan pasien;
bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a

dan b, perlu menetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas Tebas tentang Penanggung Jawab
c.
Pemulangan Pasien;
Mengingat : 1. UU Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktik
Kedokteran;
UU Nomor36Tahun 2009, tentangKesehatan;

2.
Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 Tahun 2014
3.
Tentang, Pusat Pelayanan Masyarakat;
Peraturan Menteri Kesehatan

4. No.1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TEBAS
TENTANG PENANGGUNG JAWAB
PEMULANGAN PASIEN
Menunjuk penanggung jawab pemulangan

Kesatu : pasien adalah tenaga medis (dokter) yang
memberikan dan perawatan kepada pasien
yang bersangkutan.
Tenaga medis (dokter) sebagaimana diktum

Kedua : pertama bertugas:
1. Berdasarkan kompetensinya
menentukan proses perawatan di
Puskesmas telah selesai dan pasien
diperbolehkan pulang.
2. Memberikan resep obat yang harus
dibawa pulang oleh pasien.
3. Menentukan kapan pasien harus
kontrol di Puskesmas.
4. Memberikan pendidikan kepada
pasien tentang penyakit termasuk
diet dan gaya hidup yang
mempengaruhi penyakit yang
diderita.
Keputusan ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan pembetulan
Ketiga :
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di
Tebas
pada tanggal
22 Juli 2016
KEPALA PUSKESMAS TEBAS
JONIARDI
NIP : 19670618 198801 1 00

PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SULILIRAN
BARU
Jl. Nusa Indah No. Kode Pos 76271 Telp. 0543-2705381
Email: puskesmassuliliranbaru@yahoo.com
KRITERIA PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT PASIEN
Merujuk pasien ke rumah sakit lain, memulangkan pasien ke rumah atau

ke tempat keluarga harus berdasarkan status kesehatan pasien dan kebutuhan
akan kelanjutan pelayanan. Dokter atau staf lain yang bertanggung jawab atas
pelayanan pasien tersebut, harus menentukan kesiapan pasien untuk
dipulangkan oleh puskesmas. Dapat dipakai kriteria untuk menentukan pasien
siap dipulangkan.
Kebutuhan pelayanan berkelanjutan dapat berarti rujukan ke dokter

spesialis, terapis rehabilitasi atau kebutuhan pelayanan preventif yang
dilaksanakan di rumah oleh keluarga. Proses yang terorganisir dibutuhkan untuk
memastikan bahwa kebutuhan pelayanan berkelanjutan ditangani oleh ahli yang
tepat di luar rumah sakit dan apabila diperlukan proses ini dapat mencakup
transfer pasien ke rumah sakit lain. Bila ada indikasi, puskesmas dapat membuat
rencana kontinuitas pelayanan yang diperlukan pasien sedini mungkin. Keluarga
pasien dilibatkan dalam perencanaan proses pemulangan atau transfer.
1. Apabila pihak puskesmas mengizinkan pasien meninggalkan

puskesmas dalam satu waktu tertentu untuk hal tertentu, seperti cuti
ada kebijakan dan prosedur tetap untuk proses tersebut :
a. Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas status kesehatan

dan kebutuhan pelayanan selanjutnya
b. Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk dipulangkan.
c. Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk dan memulangkan
pasien dapat diproses lebih awal dan apabila perlu mengikut sertakan
keluarga.
d. Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas kebutuhannya.
e. Pasien yang meninggalkan puskesmas dalam waktu tertentu berdasar
atas kebijakan puskesmas.
2. Puskesmas bekerjasama dengan para praktisi kesehatan dan badan di

luar puskesmas untuk memastikan bahwa rujukan dilakukan pada
waktu yang tepat.
Harus ada perencanaan untuk melaksanakan rujukan yang tepat waktu
ke praktisi kesehatan, rumah sakit dan badan-badan lainnya di luar
puskesmas. Puskesmas mengenal penyedia jasa kesehatan lain yang ada di
lingkungannya dan membangun hubungan yang bersifat formal maupun
informal.
Apabila pasien datang dari masyarakat yang berbeda, puskesmas

berusaha membuat rujukan ke individu yang mampu atau penyedia jasa
kesehatan yang ada dimasyarakat dari mana pasien berasal.
Selain itu pada waktu pulang mungkin pasien membutuhkan pelayanan

penunjang dan pelayanan medis seperti pelayanan sosial, nutrisi, finansial,
psikologi dan pelayanan penunjang lainnya. Perencanaan pemulangan
pasien akan menentukan jenis pelayanan penunjang apa yang dibutuhkan
pasien.
a. Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan pelayanan

penunjang dan kelanjutan pelayanan medis.
b. Puskesmas mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia
pelayanan kesehatan di lingkungannya dan membangun kerjasama
yang baik
c. Apabila memungkinkan rujukan keluar Puskesmas ditujukan kepada
individu secara spesifik dan badan dari mana pasien berasal.
d. Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk pelayanan penunjang.
dn
3. Rekam medis pasien berisi salinan resume pelayanan medis pasien

pulang :
Resume pelayanan pasien disiapkan waktu pasien pulang dari
rumah sakit. Staf yang mampu mengkompilasi resume tersebut, misalnya
dokter, dokter ruangan atau staf lain.
Salinan resume pelayanan pasien pulang ditempatkan dalam rekam
medis dan sebuah salinan diberikan kepada pasien atau keluarganya, jika
ada indikasi dan sesuai peraturan perundang-undangan.Salinan resume
pelayanan tersebut diberikan kepada praktisi kesehatan yang akan
bertanggung jawab untuk pelayanan berkelanjutan bagi pasien atau
tindak lanjutnya.
a. Resume pelayanan pasien pulang disiapkan oleh tenaga yang

mampu pada waktu pasien pulang.
b. Ringkasan berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.
c. Salinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan dalam rekam
medis.
d. Kalau tidak bertentangan dengan kebijakan rumah sakit, hukum atau
budaya, pasien juga diberikan salinan ringkasan pelayanan pasien
pulang.
e. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan
yang bertanggung jawab terhadap tindak lanjut pelayanan.
f. Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang
harus dilengkapi dan dimasukkan ke status pasien.
4. Resume pelayanan pasien pulang lengkap.

Resume pelayanan pasien pulang menggambarkan tindakan yang
dilakukan selama pasien tinggal di rawat di puskesmas. Resume dapat
dipergunakan oleh praktisi kesehatan yang bertanggung jawab untuk
pelayanan selanjutnya dan mencakup :
a. Alasan masuk rumah sakit.

b. Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting.
c. Prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan.
d. Pemberian medikamentosa dan pemberian obat waktu pulang.
e. Status/kondisi pasien waktu pulang.
f. Instruksi follow-up / tindak lanjut.
5. Pasien dan keluarga yang tepat, diberikan pengertian tentang

instruksi tindak lanjut.
Untuk pasien yang tidak langsung dirujuk ke rumah sakit lain
instruksi yang jelas dimana dan bagaimana menerima pelayanan
lanjutan adalah sangat penting untuk mendapatkan hasil yang optimal
sesuai dengan yang dibutuhkan.
Instruksi mencakup nama dan lokasi untuk pelayanan lanjutan,

kapan kembali ke puskesmas untuk kontrol dan kapan pelayanan yang
mendesak harus didapatkan. Keluarga diikutsertakan dalam proses
apabila pasien kurang dapat mengerti dan mengikuti instruksi. Keluarga
juga diikutsertakan apabila mereka berperan dalam proses pemberian
pelayanan lanjutan.
Puskesmas memberikan instruksi kepada pasien dan keluarganya

yang tepat dengan cara sederhana dan gampang dimengerti. Instruksi
diberikan dalam bentuk tertulis yang sangat mudah dimengerti pasien.
a. Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara yang
mudah dimengerti pasien dan keluarganya.
b. Instruksi mencakup kapan kembali untuk pelayanan tindak lanjut.
c. Instruksi mencakup kapan mendapatkan pelayanan yang
mendesak.
d. Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila diperlukan
berkenaan dengan kondisi pasien.
6. Puskesmas mempunyai proses untuk penatalaksanaan dan tindak

lanjut bagi pasien yang pulang karena menolak nasehat medis.
Apabila pasien rawat inap atau pasien rawat jalan memilih pulang
karena menolak nasehat medis, ada risiko berkenaan dengan
pengobatan yang tidak adekuat yang dapat berakibat cacat permanen
atau kematian. Puskesmas perlu mengerti alasan kenapa pasien
menolak nasehat medis sehingga dapat berkomunikasi secara lebih baik
dengan mereka. Apabila pasien mempunyai keluarga dokter, maka
untuk mengurangi risiko, puskesmas dapat memberitahukan dokter
tersebut. Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan
yang berlaku.
a. Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien

rawat inap dan pasien rawat jalan yang pulang karena menolak
nasehat medis.
b. Apabila diketahui ada keluarganya yang dokter, kepadanya
diberitahu.
c. Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan yang
berlaku.
SOP TINDAK LANJUT TERHADAP UMPAN
BALIK DARI SARANA KESEHATAN RUJUKAN
YANG MERUJUK BALIK
No.Dokumen :
No.Revisi : 00
SOP TanggalTer :
bit
Halaman : 1/3
SIMTITI
PUSKESMAS
TANDA TANGAN KAPUS Nip.1963060419
SAMBAS
228603
Program Rujuk Balik adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pend
1. Pengertian penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih memerlukan pengobatan jan
panjang yang dilaksanakan di Faskes Tingkat Pertama (Puskesmas / dokter)
rujukan dari dokter spesialis/sub spesialis. Jadi pasien kronis yang memang h
mendapat obat rutin bulanan tidak perlu ribet ke rumah sakit
2. Tujuan Sebagai acuan meningkatkan kemudahan akses pelayanan yang mencakup ak

promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas tentang
1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Keseh

pada Jaminan Kesehatan Nasional
2. Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan
Jaminan Kesehatan
4. Referensi 3. Surat Edaran Menteri Kesehatan RI Nomor HK/Menkes/32/2014 tentang
Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan pada Fasilitas
Kesehatan Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan dalam
Penyelanggaraan Jaminan Kesehatan.
5. Prosedur / 1. Pasien melakukan kontrol ke Faskes Tingkat Pertama denga menunjuk

Langkah-
identitas peserta BPJS, surat rujuk balik dan buku kontrol peserta prog
langkah
rujuk balik.
2. Dokter Puskesmas melakukan pemeriksaan dan menuliskan resep o
rujuk balik yang tercantum pada buku kontrol pasien
3. Pasien menyerahkan resep dari Dokter Puskesmas
4. Pasien menunjukkan surat rujuk balik dan buku kontrol peserta
5. BaganAlir
Dokter Puskesmas Pasien

Pasien melakukan melakukan menyerahka
kontrol Puskesmas pemeriksaan dan resep dari Dok
dengan menunjukkan menuliskan resep Puskesmas
identitas peserta BPJS, obat rujuk balik
surat rujuk balik dan yang tercantum
buku kontrol peserta pada buku kontrol
program rujuk balik pasien
Pasien menunjukkan
surat rujuk balik dan
buku kontrol peserta
6. Unit Terkait Semua unit pelayanan
7. Dokumen 1. Buku Program Rujuk Balik

Terkait 2. Buku Resep
8. RekamanHistoris
No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan

Tgl.
SOP ALTERNATIF PENAGANAN
PASIEN YANG MEMERLUKAN
RUJUKAN TETAPI TIDAK
MUNGKIN DILAKUKAN
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP TanggalTerbit :
Halaman :
UPTD PUSKESMAS EKO PURNA PUTRA, SKM

RAWANG NIP. 19910727 201402 1 001
-Alternatifadalahcaraataupilihan lain yang bisadilakukan
-
1. Pengertian
Rujukanadalahpelimpahanwewenangdantanggungjawabataskasuspenyakitat
aumasalahkesehatan yang diselenggarakansecaratimbalbalik
Sebagai acuan dalam menentukan alternatif penanganan pasien yang
2. Tujuan
memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
3. Kebijakan
1. Pedoman mutu yanmed dasar 2008
4. Referensi
2. Permenkes 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
5. Alat Dan Bahan
1. Petugasmelakukanpemeriksaanterhadappasien
2. Petugasmemutuskanmerujukpasien yang memerlukanrujukan
3. Karenakeadaanumumpasien yang burukdan/ atauharapanhiduppasien
yang sangatrendahdan/ ataupasienataukeluargamenolakdilakukan,
rujukanpetugasmemutuskantidakdilakukanrujukanterhadappasiendengank
ondisitersebut
6. Langkah-Langkah 4. Petugasmenginformasikankondisipasientersebutkepadapasienataukeluar
gapasien
5. Petugasmemintapasienataukeluargapasienmengisi form
penolakanrujukanataspasien yang sebenarnyamemerlukantindakanrujukan
6. Petugasmelakukanpelayanankesehatanterhadappasientersebutsebagaiban
tuanhidupdasarsesuaidenganprosedurdanfasilitas yang ada di
Puskesmasrawang.
7. Hal-hal yang
perludiperhatikan
8. Unit Terkait UGD, RwatInap
Rekam medis
9. Dokumen yang
terkait
7.10.2.1 Belum
ada
PENDAHULUAN
I. Latar Belakang
Rekam medis berdasarkan sejarahnya sejarahnya selalu berkembang
mengikuti kemajuan ilmu kesehatan dan kedokteran. Sejak masa pra
kemerdekaan, rumah sakit di Indonesia sudah melakukan pencatatan kegiatan
medis, namun belum dilaksanakan dengan baik atau belum mengikuti penataan
sistem informasi yang benar.
Dengan adanya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1996 wajib Simpan
Rahasia Kedokteran, maka kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk
menyimpan rahasia kedokteran termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada
tahun 1972 melalui SK. MenKes RI No. 034/BIRHUP/1972 ada kejelasan bagi
rumah sakit mengenai kewajiban rumah sakit untuk menyelenggarakan rekam
medis. Disebutkan maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut dibuat
agar institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, dapat
menyelenggarakan rekam medis dengan sebaik-baiknya. Demikian juga dengan
diberlakukannya Permenkes No. 749A/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis
yang merupakan landasan hukum bagi semua tenaga medis dan para medis dan
SK DirJen Medik No. 78/Yan.Med RS.Um.Dik/YMU/I/1991 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit.
Rekam medis merupakan salah satu sumber data yang sangat vital dalm
penyelenggarakan sistem informasi manajemen di rumah sakit dan sangat penting
dalam proses pelaksanaan fungsi-fungsi manajemen. Agar penyelenggarakan
rekam medis dapat dilaksanakan dengan baik maka harus dilengkapi dengan
pedoman organisasi maupun pedoman pelayanan rekam medis tentang tata cara
penyelenggaraan rekam medis yang harus dilaksanakan da dipatuhi oleh seluruh
tenaga kesehatan baik medis, para medis maupun non medis yang bertugas di
RSU. Sari Mutiara Medan.
Edukasi bagi pasien dan keluarga salah satu data yang penting dicatatkan
dalam rekam medik pasien. Sehingga pasien dan keluarga dan petugas kesehatan
dapat secara berkesinambungan memberikan informasi yang update kepada
pasien dan keluarga untuk membantu penyembuhan.
II. Tujuan
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit, termasuk
edukasi pasien yang secara terpadu oleh petugas kesehatan sesuai kebutuhan
pasien yang dicatat dalam rekam medik yang baik dan benar. Rumah sakit akan
berhasil sebagai mana diharapkan untuk tertib administrasi merupakan salah
satu faktor yang menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit
yang akan mendukung pelayan berkelanjutan bagi pasien dan keluarga.
III. Pengertian
Dalam Permenkes 749A tahun 1989 dan Surat Keputusan Direktorat
Jenderal Pelayanan Medik Nomor. 778 Tahun 1991 tentang Rekam Medik dan
penyelenggarannya adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas, anamnese, pemeriksaan, pengobatan, diagnosis, tindakan dan
pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama di rumah sakit
dirawat atau berobat jalan. Sedangkan bila dihubungkan dengan pelayanan
pemberian pendidikan kesehatan kepada pasien dan keluarga bukan hanya
pencatatan dan dokumen, tentang identitas pasien, hasil pemeriksaan diagnosis,
pengobatan, tindakan dan pelayan lain, akan tetapi tempat pecatatan pemberian
pendidikan kesehatan pasien dan keluarga berupa penjelasan tentang penyakit
pasien, penjelasan penyebab penyakitnya, penjelasan pengobatan, dan penjelasan
tindakan dan efek tindakan yang akan dilakukan, penjelasan tentang apa yang
dapat dilakukan keluarga untuk mempercepat penyembuhan sekalugus
meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga dalam menangani penyakitnya.
Dengan kata lain bahwa pasien dan keluarga dituntut berperan serta dalam
mengambil keputusan-keputusan tindakan dalam proses penatalaksanaan
penyakit pasien selam dirawat dan setelah pulang kerumah.
Pemberian penjelasan tentang penyakit, penyebab, pengobatan,
pencegahan dan dilakukannya tindakan medis pada pasien ada surat persetujuan
pasien dan keluarga yang sudah ditandatangani oleh pasien dan keluarga sebgai
bukti pelaksanaan pelayanan pendidikan kesehatan pasien dan keluarga yang
dilihat dari form edukasi multidisiplin distatus pasien yang sudah tersimpan dan
tertata di rekam medik.
IV. Pelayanan Rekam Medis

Rekam medis terdiri dari dua bagian, yaitu identitas dan pemeriksaan
klinik. Pemeriksaan Klinik mengisahkan secara kronologis kegiatan pelayanan
medis yang diterima pasien selama berada di rumah sakit. Rekam medis akan
berguan nilainya bagi unsur administatif, hukum, keuangan, riset, edukasi, dan
pendokumetasian, apabila memenuhi unsur akreditasi, yaitu rekam medis
memiliki :
a. Identitas dan formulir persetujuan- persetujuan
b. Riwayat penyakit pasien secara lengkap
c. Laporan pemeriksaan fisik
d. Instruksi diagnostik dan terapeutik dengan tanda tangan dan nama terang
tenaga kesehatan yang berwenang. Instruksikan per telepon dapat diterima
oleh perawat dan di catat tetapi dalam waktu 1 x 24 jam instruksi tersebut
harus ditandatangani oleh dokter yang bertanggung jawab.
e. Observasi dilakukan sebagai laporan observasi termasuk laporan konsultasi.
f. Laporan tindakan dan penemuan, termasuk yang berasal dari penunjang
medik, yaitu laboratorium, radiologi, laporan operasi serta tanda tangan
pasien, dokter dan sebagainya. Untuk laporan operasi harus memuat
informasi lengkap mengenai penemuan, cara operasi, benda yang dikeluarkan
dan diagnosis pasca bedah.
Hasil dari assesment, pemeriksaan penunjang, tindakan/prosedur yang
akan dilaksanakan, terlebih dahulu diinformasikan kepada pasien dan keluarga,
sehingga petugas kesehatan mampu menyakinkan pasien dan keluarga tentang
kondisi dan rencana yang akan dilaksanakan dan pasien dan keluarga memberi
persetujuan serta berperan untuk mendukung terlaksananya asuhan, komunikasi
dengan cara yang mudah dipahami pasien dan keluarga dicatat dalam rekam
medik pasien.
V. Manfaat Rekam Medis

A. Pengobatan Pasien
Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan
dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan, dan
tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien
B. Peningkatan Kualitas Pelayanan
Membuat rekam medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas
dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan unutk melindungi tenaga
medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
C. Pendidikan dan Penelitian
Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit,
pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan
informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi
kedokteran dan kedokteran gigi.
D. Pembiayaan
Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan
pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan
tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.
E. Statistik Kesehatan
Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya
untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk
menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit tertentu.
F. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik
Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat
dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.
Menurut International Federation Health Organization (1992:2), rekam
medis disimpan dengan tujuan:
1. Fungsi komunikasi
Rekam medis disimpan untuk komonikasi diantara dua orang yang
bertanggungjawab terhadap kesehatan pasien untuk kebutuhan pasien saat ini
dan yang akan datang.
2. Kesehatan pasien yang berkesinambungan
Rekam medis dihasilkan atau dibuat untuk penyembuhan pasien setiap waktu
dan sesegera mungkin.
3. Evaluasi kesehatan pasien
Rekam medis merupakan salah satu mekanisme yang memungkinkan evaluasi
terhadap standar penyembuhan yang telah diberikan.
4. Rekaman bersejarah
Rekam medis merupakan contoh yang menggambarkan tipe dan metode
pengobatan yang dilakukan pada waktu tertentu.
5. Medikolegal
Rekam medis merupakan bukti dari opini yang yang bersifat prasangka
mengenai kondisi, sejarah dan prognosi pasien.
6. Tujuan statistik
Rekam medis dapat digunakan untuk menghitung jumlah penyakit, prosedur
pembedahan dan insiden yang ditemukan setelah pengobatan khusus.
7. Tujuan penelitian dan pendidikan
Rekam medis di waktu yang akan datang dapat digunakan dalam penelitian
kesehatan. Berdasarkan aspek diatas maka rekam medis mempunyai nilai
kegunaan yang sangat luas, yaitu:
a. Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
b. Bahan pembuktian dalam hukum
c. Bahan untuk kepentingan penelitian dan pendidikan
d. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan
e. Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan
f. Fungsi komunikasi
g. Kesehatan pasien yang berkesinambungan
h. Rekaman bersejarah
Rekam medis berisi keterangan dan catatan serta rekaman tentang pasien
secara lengkap meliputi identitas pribadi, identitas sosial, dan semua keterangan
lainnya yang menjelaskan tentang pasien tersebut. Rekam medis dapat digunakan
untuk berbagai keperluan pelayanan dan pengelolaan pasien, termasuk
diantaranya untuk pemberian informasi dan edukasi kepada pasien. Dalam rekam
medis memuat pengkajian atau assesment yang dapat digunakan untuk acuan
dala pemberian edukasi kepada pasien. pencatatan assesment tersebut antara lain
meliputi :
a. Keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga
b. Kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan
c. Hambatan emosional dan motivasi
d. Keterbatasan fisik dan kognitif
e. Kesediaan pasien untuk menerima informasi
a. Pengkajian nilai-nilai, meliputi :

 Mengkaji berbagai tindakan pengobatan/perawatan yang dipilih oleh klien
 Mengkaji konsekuensi yang mungkin muncul dari pilihan-pilihan tersebut
 Menegaskan pilihan
 Bersikap sesuai pilihan
 Bersikap sesuai pola
 Memilih secara bebas
 Mengkaji kenyamanan klien terhadap keputusan yang diambil
Buat skenario kata kunci pertanyaan, dan pertanyaan berikutnya sehingga semua
informasi tentang nilai dapat diperoleh, misalkan :
 T: Selamat Pagi Bu Suji , pengobatan apa saja yang ibu terima berkaitan
dengan sakit ini?
S: terapi Sinar, Suntik anti kanker dan obat-obatan
T: pengobatan itu pilihan ibu sendiri?
S: ya
 T: Kalau ibu sudah memilih tersebut, apa yang menurut ibu perlu
dilakukan?
S: ya, berobat teratur, meskipun rambut harus gundul seperti ini karena
rontok. Dan seterusnya.
Pengakajian keyakinan terhadap kesehatan :

Keyakinan klien terhadap kesehatan dapat memberikan gambaran bagaimana
klien akan memelihara kesehatan melalui perilakunya. Kaji keyakinan klien
terhadap kesehatan dapat menggunakan panduan berikut:
 Keyakinan klien tentang penyebab masalah/penyakit yang diderita
 Alasan yang mendasari keyakinan tersebut
 Makna sakit bagi klien
 Keyakinan klien tentang proses sakitnya
 Keyakinan klien tentang keparahan penyakitnya
 Keyakinan klien tentang pengobatan/ perawatan yang seharusnya dijalani
 Hasil yang klien harapkan dari pengobatan/ perawatan yang dijalani
 Masalah utama yang muncul akibat dari keadaan sakitnya
 Hal yang klien paling takuti dari penyakitnya
Contoh :
 T: Apa yang ibu yakini tentang sakit dan pengobatan?
 T: Lha kalau sakit ibu ini bagaimana rasanya?
b. Pengkajian Kemampuan membaca, Tingkat pendidikan dan Bahasa yang

digunakan, meliputi :
Pendidikan :
 Apa tingkat pendidikan pasien?
 Bagaimana pengalaman pendidikan pasien?
 Apa sikap dan keyakinan pasien terhadap pendidikan pada umumnya dan
pendidikan pasien pada khususnya.
Bahasa yang digunakan ;
•Apa bahasa yang digunakan?
c. Pengkajian hambatan emosional dan motivasi

Emosi akan memepengaruhi cara pasien menginterpretasikan pesan,
pesan serupa yang akan kita terima ketika marah atau kesal sering
diinterpretasikan secara berbeda dibandingka ketika anda senang. Emosi yang
ekstrim seperti sorak kegirangan atau depresi paling mungkin menghambat
komunikasi yang efektif. Secara ringkas pengkajian status emosional klien yang
dapat dilakukan perawat, meliputi :
 Apakah tingkah laku klien alamiah, datar, peka, pemarah, cemas, apatis, atau
euforia?
 Apakah alam perasaan klien berubah-ubah secara normal atau iramanya
tidak dapat disugadari gembira menjadi sedih selama wawancara?
 Apakah tingkah laku klien sesuai dengan kata-kata atau isi dari pikirannya?
 Apakah komunikasi verbal klien sesuai dengan tampilan komunikasi
nonverbal.
d. Pengkajian keterbatasan fisik dan kognitif

Pemeriksaan fisik bertujuan untuk mengumpulka data tentang kesehatan
pasien, menambah informasi, menyangkal data yang diperoleh dari riwayat
paisen, mengidentifikasi masalah pasien, menilai perubahan status
pasien,mengidentifikasi masalah pasien. Dokumentasi pemeriksaan fisik meliputi;
a) Data subjektif, meliputi;
 Biodata
 Keluhan utama
 Riwayat penyakit sekarang
 Riwayat penyakit masa lalu
 Riwayat penyakit keluarga
 Riwayat psikososial
 Aktifitas sehari-hari
b) Data objektif, meliputi;
 Keadaan umum
 Bentuk tubuh
 Kesadaran
 Tanda-tanda vital
 Anthropometri
 Pemeriksaan head to toe
Kognitif adalah : Kemampuan berpikir dan memberikan rasional, termasuk proses mengingat,
menilai, orientasi, persepsi dan memperhatikan (Stuart&Sundeen,1987). Pasien tidak mengalami
gangguan proses berpikir hal ini ditunjukkan dengan kemampuan pasien dalam menjawab atau
merespon semua pertanyaan perawat dan keluarganya (jawaban pasien sesuai dengan pertanyaan
yang diajukan).
e. Pengkajian kesediaan pasien dan keluarga untuk menerima informasi

Dalam melakukan pengkajian ini, dilakukan dengan cara menanyakan langsung kepada
pasien dan dapat juga dengan melihat respon verbal pasien saat dilakukan pengkajian. Pengkajian
kesediaan pasien dan keluarga untuk menerima informasi dapat berhasil bila petugas kesehatan
yang mengkaji menguasai penyakit dan faktor-faktor yang dapat mempengaruhi seperti :
 Memelihara privasi pasien dan keluarga
 Menggunakan bahasa yang sederhana dan mudah dimengerti
 Sifat pertanyaan menggali
 Mendengarkan keluhan-keluhan pasien dan keluarga dengan sungguh-sungguh
 Memberikan penjelasan/keterangan tentang keluhan yang diutarakan oleh pasien dan keluarga
dengan benar.
Pengkajian komprehensif tentang masalah penyakit pasien dengan faktor-faktor yang
mempengaruhi bila dilakukan dengan baik dan benar akan meyakinkan pasien dan keluarga untuk
menerima informasi yang diberikan petugas kesehatan yang menangani.
Disetujui, Diketahui,
Direktur RSU. Sari Mutiara Medan Ketua Pokja PPK
(dr.Tahim Solin, MMR) (Ns. Tiolina Silalahi, S.Kep)

EVALUASI TERHADAP PROSEDUR PENYAMPAIAN
INFORMASI
No.Dokumen :
SOP No.Revisi :
TanggalTerbit :
Halaman :
PUSKESMAS
LAWANG
dr. Nur Syamsu Dhuha
NIP:19771202 201001 1 002
10. Tujuan Sebagai pedoman dalam melaksanakan

evaluasi terhadap penyampaian informasi ke
pasien pada saat pelayanan klinis
11. Kebijakan 1. Sebagai pedoman dalam pelaksanaan
evaluasi penyampaian informasi ke pasien
pada saat pelayanan klinis
2. Pelaksanaan evaluasi penyampaian
informasi ke pasien pada saat pelayanan
klinis harus mengikuti langkah-langkah
yang tertuang dalam SOP
12. Definisi Evaluasi terhadap kejelasan informasi yang
disampaikan petugas pelayanan klinis adalah
penilaian terhadap kejelasan informasi
petugas pelayanan klinis yang diterima oleh
pasien selama pelayanan klinis
1. Penanggung jawab pelayanan klinis menyiapkan instrumen evaluasi kejelasan
13. Prosedur
informasi yang disampaikan,
2. Penanggung jawab pelayanan klinis menentukan sasaran kegiatan, yaitu
pasien yang diberikan pendidikan kesehatan,
3. Penanggung jawab pelayanan klinis membagikan instrument evaluasi kepada
petugas di tiap – tiap poli,
4. Petugas memberikan informasi sesuai dengan rencana asuhan,
5. Petugas member kesempatan kepada pasien untuk menanyakan informasi
yang kurang dimengerti,
6. Petugas meminta pasien yang diberi informasi mengulangi informasi yang
diberikan,
7. Petugas mengisi instrument evaluasi terhadap penyampaian informasi,
8. Petugas mengakhiri penjelasan,
9. Petugas mendokumentasikan kegiatan,
10. Petugas menyerahkan instrument yang telah diisi kepada penanggung jawab
pelayanan klinis,
11. Penanggung jawab pelayanan klinis merekap hasil evaluasi,
12. Penanggung jawab layanan klinis melaporkan hasil kepada Puskesmas,
14. Diagram
Alir
15. Referensi Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku, Rineka
Cipta, 2002
16. Dokumen 1. Intrumen evaluasi penyampaian informasi
Terkait 2. Rekapan hasil evaluasi
17. Distribusi Semua unit pelayanan
EVALUASI TERHADAPPROSEDUR
PENYAMPAIANINFORMASI
No.Dokumen :
SOP No.Revisi :
TanggalTerbit :
Halaman :
PUSKESMAS
LAWANG
NIP:19771202 201001 1 002

Rekaman historis perubahan
No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan
Kepala Puskesmas Lawang
NIP. 197712022010011002
TRANSPORTASI RUJUKAN
: /UKP VII/PKM
No. Dokumen
DP/2016
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit : 1 Juni 2016
Halaman : 1/1
Kepala UPT Puskesmas
Pemerintah Rawat Inap
Daerah Kabupaten Danau Panggang
Hulu Sungai Utara H. Irfani, S. Kep
NIP.197309061993031007
1. Pengertian Pelaksanaan pengantaran pasien rujukan sampai di fasilitas rujukan

2. Tujuan Sebagai Pedoman penatalaksanaan pengantaran pasien rujukan sampai di fasilitas
rujukan dengan selamat, cepat dan aman
3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang Tentang Tahapan
Pelayanan Klinis
4. Referensi Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Kesehatan
5. Prosedur 1. Petugas memastikan pasien perlu dirujuk sesuai dengan kriteria pasien-pasien
yang perlu/harus dirujuk.
2. Petugas memastikan bahwa pasien dan keluarga pasien bersedia dirujuk
ke fasilitas rujukan.
3. Petugas memastikan pasien yang dirujuk perlu didampingi oleh petugas
yang kompeten serta diantar dengan ambulan, sesuai dengan SOP Rujukan
Pasien Emergensi
4. Petugas mempersiapkan dan melengkapi surat rujukan, surat persetujuan
rujukan, resume klinis sesuai dengan SOP persiapan rujukan dan SOP rujukan
dan membuat rincian biaya penggunaan ambulan sesuai dengan Perda yang
berlaku.
5. Petugas menjelaskan tentang administrasi yang harus dilengkapi untuk
rujukan.
6. Keluarga pasien melengkapi administrasi rujukan. Untuk pasien yang tidak
dijamin biaya ambulan, maka pasien dan keluarganya berkewajiban melakukan
pelunasan biaya ambulan.
7. Petugas lain segera menghubungi sopir ambulan dan menyiapkan alat medis
dan obat – obat yang diperlukan dalam proses rujukan.
8. Sopir ambulan memastikan ambulan dalam keadaan baik dan layak
digunakan.
9. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil pada saat dirujuk dan
selama proses merujuk, petugas terus memonitor kestabilan kondisi
pasien.
10. Pasien segera dirujuk ke fasilitas rujukan dengan didampingi petugas yang
kompeten, jika diperlukan.
DINAS KESEHATAN
FORM BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI

TENTANG PILIHAN TEMPAT RUJUKAN
(INFORMED CHOICE)
Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
Dengan ini menyatakan setuju terhadap :

Nama :
No. RM :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Diagnosa :
Di Rujuk ke Rumah Sakit : 1. RSUD Sentot Patrol 3. RSUD Indramayu

2. RSUD Bayangkara 4. ...................................
Haurgeulis, …………………………………2017
Saksi – saksi :
Petugas I
(Dokter/Bidan/Perawat) Yang membuat persetujuan
(______________________) (______________________)
Petugas II
(______________________)

DINAS KESEHATAN
BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI TENTANG RUJUKAN
NO. LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
1. ApakahDokter / Petugasrawatinapmemeriksakeadaanpasien ?
Apakahpetugasmenjelaskandanmemintapersetujuanpasien /
2.
keluargapasiendandimintamemilihRumahSakittujuan ?
3. ApakahpetugasmenghubungiRumahSakittujuan ?
4. ApakahPetugasmembuatsuratrujukan ?
5. Apakahpetugasmamintakeluargauntukmelengkapiadministrasi ?
6. Apakahpetugasmenghubungisopirambulan ?
7. Apakahpasiendirujukdengandidampingipetugas ?
8. ApakahsetelahkembalidariRumahSakit ,petugasmembuatlaporan ?

Bab 7.1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab 7.1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

7.5.1.

KOMUNIKASI DENGAN FASILITAS KESEHATAN

YANG MENJADI TUJUAN RUJUKAN

No Tanggal Nama Nama Tempat Jam Penerima Ket.

dr. Andi Raya Sarjatno

FORM BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan setuju terhadap :

Di Rujuk ke Rumah Sakit : 1. RSUD Sentot Patrol 3. RSUD Indramayu

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI TENTANG RUJUKAN

NO. LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERUI

bertandatangan dibawah ini :

DEFINISI DAN PENGERTIAN

1. Rujukan adalah kegiatan mengirim pasien dari PIHAK PERTAMA ke PIHAK

3. Pasien adalah semua orang yang memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan

MAKSUD DAN TUJUAN

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

a. Merujuk semua pasien yang tidak bisa ditangani oleh

b. Mendapatkan Surat Rujuk Balik dari PIHAK KEDUA apabila penanganan

d. Mendapatkan Surat Keterangan Masih Dalam Perawatan dari PIHAK

f. Mendapatkan informasi dengan benar tentang ketersediaan tempat tidur

g. Memberikan penilaian kinerja atas layanan yang diberikan oleh PIHAK

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Membuat surat rujukan yang ditujukan ke PIHAK KEDUA di Poliklinik

b. Menstabilkan kondisi pasien sebelum merujuk ke PIHAK KEDUA.

c. Merujuk pasien Program Rujuk Balik untuk pertama kalinya ke PIHAK

e. Bersedia dinilai kinerjanya oleh PIHAK KEDUA dalam kurun waktu

3. Hak PIHAK KEDUA

a. Mendapatkan surat rujukan dari PIHAK PERTAMA.

b. Memberikan Surat Keterangan Masih Dalam Perawatan ke PIHAK

c. Merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi apabila PIHAK KEDUA

d. Memberikan penilaian kinerja atas layanan yang diberikan oleh PIHAK

a. Merawat dengan sebaik-baiknya pasien yang dirujuk oleh pihak pertama

d. Memberikan informasi tentang jenis-jenis layanan dan jadwal layanan

e. Memberikan informasi secara sebenar-benarnya kepada PIHAK

f. Bersedia dinilai kinerjanya oleh PIHAK PERTAMA dalam kurun waktu

KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

Kepala Puskesmas Dawai

UPTD PUSKESMAS DTP HAURGEULIS

INFORMASI RESUME KLINIS PASIEN YANG DIKIRIM KE FASILITAS

NO. JENIS INFORMASI SUDAH BELUM KET

2. Informasi tentang pemeriksaan yang telah dlakukan

3. Informasi tentng prosedur/tindakan yang telah dilakukan

4. Informasi tentang terapi/obat-obatan yang sudah diberikan

PUSKESMAS KERTAK HANYAR

RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

III Pemeriksaan Fisik

V Tindakan yang telah dilakukan :

MONITORING PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN

TANDA –TANDA VITAL

PERSYARATAN KOMPETENSI PETUGAS YANG MELAKUKAN

No Jabatan Standar Kompetensi

2. Bidan a. Pendidikan minimal D3 Kebidanan.

PELAKSANAAN MONITORING PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN

No Kegiatan Pelaksana Identitas Diagnosa Tujuan Hasil Ket

Pasien pasien Rujukan Monitoring

SOP No. Revisi :

TanggalTerbit : 1 Desember 2015

PUSKESMAS dr. Titis Ari Respatilatsih

Layanan klinis adalah proses pelayanan terhadap pasien ya