PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI NO. 205 PATIALO
KECAMATAN KOTANOPAN

SURAT KETERANGAN
Nomor : / /SD/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TAUFIK SALEH

NIP : 19781215 200502 1 002
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SDN 205 Patialo

Menerangkan bahwa daftar nama siswa terlampir adalah penerima BSM / PIP 2016 yang telah
ditetapkan oleh Direktorat Pembinaa ( sekolah Dasar / Menengah Pertama / Menengah Kejuruan )

Mandailing Natal ,
Kepala SD Negeri No. 205 Patialo

TAUFIK SALEH
NIP. 19781215 200502 1 002

Lampiran :

NO REKENING
NO NAMA SISWA NO REKENING KELAS
TABUNGAN

1 HADI LUKMAN 10208335A011001HN6 1

2 AHIRUN MUSA 10208335A011004AA7 1

3 ANDI SAPUTRA 10208335A011005AA7 1

4 DEDI SAPUTRA 10208335A011007DA7 1

5 EPI RAMADANI 10208335A011001E17 1

6 IZHAR ZAPAWI 10208335A011006117 1

7 KHOIRUNNISA 10208335A011002KA7 1

8 MARDIAH 10208335A011008MH7 1

9 WAHYU HIDAYAT 10208335A011003WT7 1

 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI NO. 205 PATIALO
KECAMATAN KOTANOPAN

DAFTAR NAMA SISWA PENERIMA BSM / PIP

SDN 205 PATIALO KEC. KOTANOPAN

JLH TANDA
NO NAMA SISWA NO REKENING KELAS
DITERIMA TANGAN
1 HADI LUKMAN 10208335A011001HN6 1 450.000

2 AHIRUN MUSA 10208335A011004AA7 1 225.000

3 ANDI SAPUTRA 10208335A011005AA7 1 225.000

4 DEDI SAPUTRA 10208335A011007DA7 1 225.000

5 EPI RAMADANI 10208335A011001E17 1 225.000

6 IZHAR ZAPAWI 10208335A011006117 1 225.000

7 KHOIRUNNISA 10208335A011002KA7 1 225.000

8 MARDIAH 10208335A011008MH7 1 225.000

9 WAHYU HIDAYAT 10208335A011003WT7 1 225.000

JUMLAH UANG / DANA SELURUHNYA 2.250.000

Patialo, 03 Mei 2017

Kepala SD Negeri No. 205 Patialo

TAUFIK SALEH
NIP. 19781215 200502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI NO. 205 PATIALO
KECAMATAN KOTANOPAN

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK ( SPTJM )

PENCAIRANAN KOLEKTIF BSM /PIP TAHUN 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini , saya :

Nama : TAUFIK SALEH

Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SDN 205 Patialo
Alamat : Kelurahan Tamiang Kec. Kotanopan Kab. Mandailing Natal
Kab/Kota : Mandailing Natal
Propinsi : Sumatera Utara

Dengan ini menyatakan :

 1. Bertanggung jawab sepenuhnya untuk mencairkan dana BSM / PIP 2015 secara kolektif dari
siswa – siswi disekolah saya sesuai surat kuasa pencairan ( terlampir )

2. Bertanggung jawab menyalurkan dana kepada siswa penerima dan BSM /PIP 2015 sesuai
surat kuasa pencairan dalam waktu paling lambat 5 ( lima ) hari kerja setelah pencairan
kolektif dilakukan .

3. Akan menyampaikan laporan pencairan kolektif ke Dinas Pendidikan Kabupaten

Mandailing Natal dalam waktu paling lambat 10 ( sepuluh ) hari kerja setelah pencairan
kolektif dilakukan .

4. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait dengan
pencairan dana BSM /PIP 2015 secara kolektif ini , maka saya siap untuk bertanggung
jawab .

Demikian pernyataan kesanggupan dan tanggung jawab mutlak ini dibuat dengan kesadaran dan
penuh tanggung jawab .

Patialo , November 2015

Kepala SD Negeri No. 205 Patialo

TAUFIK SALEH
NIP. 19781215 200502 1 002

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. KTP :

Orang Tua / Wali dari :

Nama :
Sekolah : SDN 205 Patialo
Kelas :

Memberi kuasa kepada Kepala Sekolah :

Nama : TAUFIK SALEH
Jabatan : Kepala Sekolah
NIP : 19781215 200502 1 002
Sekolah : SDN 205 Patialo

Untuk mendampingi siswa/i tersebut diatas , termasuk menanda tangani dokumen-dokumen yang
diperlukan dalam mencairkan dana BSM /PIP melalui Unit Kerja PT. Bank Rakyat Indonesia
( Persero ) Tbk .

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

________________ TAUFIK SALEH

NIP. 19781215 200502 1 002