PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI NO. 200 KOTANOPAN
KECAMATAN KOTANOPAN

SURAT KETERANGAN
Nomor : 422.5/ /SD/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YUNIAR BATUBARA ,S.Pd SD

NIP : 19660629 198604 2 002
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SDN 200 Kotanopan

Menerangkan bahwa daftar nama siswa terlampir adalah penerima BSM / PIP 2016 yang telah
ditetapkan oleh Direktorat Pembinaa ( sekolah Dasar / Menengah Pertama / Menengah Kejuruan )

Mandailing Natal , 2016

Kepala SD Negeri No. 200
Kotanopan

YUNIAR BATUBARA,S.Pd SD
NIP. 19660629 198604 2 002

Lampiran :

NO REKENING
NO NAMA SISWA NO REKENING KELAS
TABUNGAN

1 ASRUL AFANDI 10208422A021001AI6 2

2 MUHAMMAD ISMAIL MARZUKI 10208422A051002MI6 5

3 ASLAMIAH 10208422A011007AH7 1

4 ELPIN MUNANDAR LUBIS 10208422A011006ES7 1

5 JUNI HAFISYA 10208422A011004JA7 1

6 NURSAKINAH SAHRA 10208422A011005NA7 1

7 PEBRYANSAH DLY 10208422A011002PY7 1

8 RIZKA AULIA 10208422A011008RA7 1

9 RIZKI AULIA 10208422A011003RA7 1

10 RIZKI KHOIRIAH 10208422A011001RH7 1

 DAFTAR NAMA SISWA PENERIMA BSM / PIP
SDN 200 KOTANOPAN KEC. KOTANOPAN

JLH TANDA
NO NAMA SISWA NO REKENING KELAS
DITERIMA TANGAN

1 ASRUL AFANDI 10208422A021001AI6 2 450.000

MUHAMMAD ISMAIL
2 10208422A051002MI6 5 450.000
MARZUKI

3 ASLAMIAH 10208422A011007AH7 1 225.000

ELPIN MUNANDAR
4 10208422A011006ES7 1 225.000
LUBIS

5 JUNI HAFISYA 10208422A011004JA7 1 225.000

6 NURSAKINAH SAHRA 10208422A011005NA7 1 225.000

7 PEBRYANSAH DLY 10208422A011002PY7 1 225.000

8 RIZKA AULIA 10208422A011008RA7 1 225.000

9 RIZKI AULIA 10208422A011003RA7 1 225.000

10 RIZKI KHOIRIAH 10208422A011001RH7 1 225.000

Tombang Bustak, 2016

Kepala SD Negeri No. 200
Kotanopan

YUNIAR BATUBARA,S.Pd SD
NIP. 19660629 198604 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI NO. 200 KOTANOPAN
KECAMATAN KOTANOPAN

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK ( SPTJM )

PENCAIRANAN KOLEKTIF BSM /PIP TAHUN 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini , saya :

Nama : YUNIAR BATUBARA,S.Pd SD

Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SDN 200 Kotanopan
Alamat : Tombang Bustak Kec. Kotanopan Kab. Mandailing Natal
Kab/Kota : Mandailing Natal
Propinsi : Sumatera Utara

Dengan ini menyatakan :

1. Bertanggung jawab sepenuhnya untuk mencairkan dana BSM / PIP 2016 secara kolektif dari
siswa – siswi disekolah saya sesuai surat kuasa pencairan ( terlampir )

2. Bertanggung jawab menyalurkan dana kepada siswa penerima dan BSM /PIP 2016 sesuai
surat kuasa pencairan dalam waktu paling lambat 5 ( lima ) hari kerja setelah pencairan
kolektif dilakukan .

3. Akan menyampaikan laporan pencairan kolektif ke Dinas Pendidikan Kabupaten

Mandailing Natal dalam waktu paling lambat 10 ( sepuluh ) hari kerja setelah pencairan
kolektif dilakukan .

4. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait dengan
pencairan dana BSM /PIP 2016 secara kolektif ini , maka saya siap untuk bertanggung
jawab .

Demikian pernyataan kesanggupan dan tanggung jawab mutlak ini dibuat dengan kesadaran dan
penuh tanggung jawab .

Tombang Bustak, 2016

Kepala SD Negeri No. 200
Kotanopan

YUNIAR BATUBARA,S.Pd SD
NIP. 19660629 198604 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI NO. 200 KOTANOPAN
KECAMATAN KOTANOPAN

SURAT KETERANGAN
Nomor : 422.5/ /SD/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YUNIAR BATUBARA ,S.Pd SD

NIP : 19660629 198604 2 002
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SDN 200 Kotanopan

Menerangkan bahwa daftar nama siswa terlampir adalah penerima BSM / PIP 2016 yang telah
ditetapkan oleh Direktorat Pembinaa ( sekolah Dasar / Menengah Pertama / Menengah Kejuruan )

Mandailing Natal , 2016

Kepala SD Negeri No. 200
Kotanopan

YUNIAR BATUBARA,S.Pd SD
NIP. 19660629 198604 2 002

Lampiran :

NO REKENING
NO NAMA SISWA NO REKENING KELAS
TABUNGAN
1 AFRIANTO LUBIS 601510208422020011As 2
2 AGUS SULAIMAN 601510208422050005An 5
3 AHMAD TARMIZI 601510208422030013Ai 3
4 DEWI FATRYA DLY 601510208422040006Dy 4
5 ERFIN ANANDA 601510208422050003Ea 5
6 HAFIS ALWI LUBIS 601510208422020008Hs 2
7 HARUN PANGULU LUBIS 601510208422040002Hs 4
8 MANDA PUTRI SALSABILA 601510208422030012Ma 3
9 MILDA MAULINA 601510208422030010Ma 3
10 MUAMMAR KADAPI 601510208422020009Mi 2
11 MUHAMMAD IRFAN LUBIS 601510208422050004Ms 5
12 SUCI RIHWANA 601510208422050001Sa 5
13 ZULHAM LUBIS 601510208422050007Zs 5
 DAFTAR NAMA SISWA PENERIMA BSM / PIP
SDN 200 KOTANOPAN KEC. KOTANOPAN

JLH TANDA
NO NAMA SISWA NO REKENING KELAS
DITERIMA TANGAN
1 AFRIANTO LUBIS 601510208422020011As 4 450000

2 AGUS SULAIMAN 601510208422050005An 4 450000

3 AHMAD TARMIZI 601510208422030013Ai 6 225000

4 DEWI FATRYA DLY 601510208422040006Dy 6 225000

5 ERFIN ANANDA 601510208422050003Ea 4 450000

6 HAFIS ALWI LUBIS 601510208422020008Hs 4 450000

HARUN PANGULU
7 601510208422040002Hs 4 450000
LUBIS
MANDA PUTRI
8 601510208422030012Ma 1 450000
SALSABILA
9 MILDA MAULINA 601510208422030010Ma 4 450000

10 MUAMMAR KADAPI 601510208422020009Mi 6 225000

MUHAMMAD IRFAN
11 601510208422050004Ms 4 450000
LUBIS
12 SUCI RIHWANA 601510208422050001Sa 4 450000

13 ZULHAM LUBIS 601510208422050007Zs 4 450000

Tombang Bustak, 2016

Kepala SD Negeri No. 200
Kotanopan

YUNIAR BATUBARA,S.Pd SD
NIP. 19660629 198604 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI NO. 200 KOTANOPAN
KECAMATAN KOTANOPAN

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK ( SPTJM )

PENCAIRANAN KOLEKTIF BSM /PIP TAHUN 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini , saya :

Nama : YUNIAR BATUBARA,S.Pd SD

Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SDN 200 Kotanopan
Alamat : Tombang Bustak Kec. Kotanopan Kab. Mandailing Natal
Kab/Kota : Mandailing Natal
Propinsi : Sumatera Utara

Dengan ini menyatakan :

1. Bertanggung jawab sepenuhnya untuk mencairkan dana BSM / PIP 2016 secara kolektif dari
siswa – siswi disekolah saya sesuai surat kuasa pencairan ( terlampir )

2. Bertanggung jawab menyalurkan dana kepada siswa penerima dan BSM /PIP 2016 sesuai
surat kuasa pencairan dalam waktu paling lambat 5 ( lima ) hari kerja setelah pencairan
kolektif dilakukan .

3. Akan menyampaikan laporan pencairan kolektif ke Dinas Pendidikan Kabupaten

Mandailing Natal dalam waktu paling lambat 10 ( sepuluh ) hari kerja setelah pencairan
kolektif dilakukan .

4. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait dengan
pencairan dana BSM /PIP 2016 secara kolektif ini , maka saya siap untuk bertanggung
jawab .

Demikian pernyataan kesanggupan dan tanggung jawab mutlak ini dibuat dengan kesadaran dan
penuh tanggung jawab .

Tombang Bustak, 2016

Kepala SD Negeri No. 200
Kotanopan

YUNIAR BATUBARA,S.Pd SD
NIP. 19660629 198604 2 002
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. KTP :

Orang Tua / Wali dari :

Nama :
Sekolah : SDN 200 Kotanopan
Kelas :

Memberi kuasa kepada Kepala Sekolah :

Nama : YUNIAR BATUBARA,S.Pd SD

Jabatan : Kepala Sekolah
NIP : 19660629 198604 2 002
Sekolah : SDN 200 Kotanopan

Untuk mendampingi siswa/i tersebut diatas , termasuk menanda tangani dokumen-dokumen yang
diperlukan dalam mencairkan dana BSM /PIP melalui Unit Kerja PT. Bank Rakyat Indonesia
( Persero ) Tbk .

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

________________ YUNIAR BATUBARA,S.Pd SD

NIP. 19660629 198604 2 002