PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI NO. 199 GUNUNG TUA
KECAMATAN KOTANOPAN

SURAT KETERANGAN
Nomor : / /SD/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LOLOTAN
NIP : 19750920 200904 1 002
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SDN 199 Gunung Tua

Menerangkan bahwa daftar nama siswa terlampir adalah penerima BSM / PIP 2016 yang telah
ditetapkan oleh Direktorat Pembinaa ( sekolah Dasar / Menengah Pertama / Menengah Kejuruan )

Mandailing Natal ,
Kepala SD Negeri No. 199 Gunung Tua

LOLOTAN
NIP. 19750920 200904 1 002
Lampiran :

NO REKENING
NO NAMA SISWA NO REKENING KELAS
TABUNGAN

1 AHMAD YANI 10208436A011002AI6 1

2 NUR SAKINAH 10208436A021003NH6 2

3 ADEK SAGITA 10208436A051001AA6 5

4 DEA ANGRAINI 10208436A011001DI7 1

5 MESLI HALOMOAN 10208436A011002MN7 1

6 NUR ASISAH 10208436A011003NH7 1

7 NURSYAIDAH 10208436A011004NH7 1
 DAFTAR NAMA SISWA PENERIMA BSM / PIP
SDN 199 GUNUNG TUA KEC. KOTANOPAN
JLH TANDA
NO NAMA SISWA NO REKENING KELAS
DITERIMA TANGAN
1 Salliman Saleh TBL 10208436A010002SL1 1 450000
2 Nisa Holida 10208436A020003Na1 2 450000
3 Servida Yanti 10208436A020004Si1 2 450000
4 SANRI 10208436A030005SI1 3 450000
5 Muhammad Dani 10208436A030006Mi1 3 450000
6 Nurhabibah 10208436A030007Nh1 3 450000
7 Wilda Dana Yanti 10208436A030008Wi1 3 450000
8 M Alpan 10208436A010009Mn1 1 450000
9 Rahmad Fausi 10208436A020010Ri1 2 450000
10 SERI WAHYUNI 10208436A040011SI1 4 450000
11 Andini 10208436A020012Ai1 2 450000
12 MASLAINI 10208436A050013MI1 5 450000
13 AFNI DARLIS 10208436A050014AS1 5 450000
14 NUR HALIMAH 10208436A050015NH1 5 450000
15 FITRIANI NST 10208436A060016FT1 6 225000
16 MISKAH 10208436A050017MH1 5 450000
17 DEWI LASTUTI 10208436A020001DI1 2 450000
18 ALDI 10208436A060018AI1 6 225000
19 AHMAD DARLIS 10208436A050019AS1 5 450000
20 Eva Wahyuni 10208436A030020Ei1 3 450000
21 Asrul 10208436A030021Al1 3 450000
22 SAHRIDA 10208436A050022SA1 5 450000
 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI NO. 199 GUNUNG TUA
KECAMATAN KOTANOPAN

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK ( SPTJM )

PENCAIRANAN KOLEKTIF BSM /PIP TAHUN 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini , saya :

Nama : LOLOTAN
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SDN 199 Gunung Tua
Alamat : Desa Hutarimbaru Kec. Kotanopan Kab. Mandailing Natal
Kab/Kota : Mandailing Natal
Propinsi : Sumatera Utara

Dengan ini menyatakan :

1. Bertanggung jawab sepenuhnya untuk mencairkan dana BSM / PIP 2015 secara kolektif dari
siswa – siswi disekolah saya sesuai surat kuasa pencairan ( terlampir )

2. Bertanggung jawab menyalurkan dana kepada siswa penerima dan BSM /PIP 2015 sesuai
surat kuasa pencairan dalam waktu paling lambat 5 ( lima ) hari kerja setelah pencairan
kolektif dilakukan .

3. Akan menyampaikan laporan pencairan kolektif ke Dinas Pendidikan Kabupaten

Mandailing Natal dalam waktu paling lambat 10 ( sepuluh ) hari kerja setelah pencairan
kolektif dilakukan .

4. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait dengan
pencairan dana BSM /PIP 2015 secara kolektif ini , maka saya siap untuk bertanggung
jawab .

Demikian pernyataan kesanggupan dan tanggung jawab mutlak ini dibuat dengan kesadaran dan
penuh tanggung jawab .

Gunung Tua , November 2015

Kepala SD Negeri No. 199 Gunung Tua

LOLOTAN
NIP. 19750920 200904 1 002
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. KTP :

Orang Tua / Wali dari :

Nama :
Sekolah : SDN 199 Gunung Tua
Kelas :

Memberi kuasa kepada Kepala Sekolah :

Nama : LOLOTAN
Jabatan : Kepala Sekolah
NIP : 19750920 200904 1 002
Sekolah : SDN 199 Gunung Tua

Untuk mendampingi siswa/i tersebut diatas , termasuk menanda tangani dokumen-dokumen yang
diperlukan dalam mencairkan dana BSM /PIP melalui Unit Kerja PT. Bank Rakyat Indonesia
( Persero ) Tbk .

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

________________ LOLOTAN
NIP. 19750920 200904 1 002