TRIASE DAN PRIMARY SURVEY

Triage

• suatu konsep pengkajian yang cepat dan

terfokus dengan suatu cara yang
memungkinkan pemanfaatan sumber daya
manusia, peralatan serta fasilitas yang paling
efisien dengan tujuan untuk memilih atau
menggolongkan semua pasien yang
memerlukan pertolongan dan menetapkan
prioritas penanganannya (Kathleen dkk, 2008)
 Prinsip Pelaksanaan TRIASE
• Triase seharusnya dilakukan segera dan tepat
waktu
• Pengkajian seharusnya adekuat dan akurat
• Keputusan dibuat berdasarkan pengkajian
• Melakukan intervensi berdasarkan keakutan
dari kondisi
• Tercapainya kepuasan pasien
Pengambilan keputusan dalam proses triage
dilakukan berdasarkan:
• Ancaman jiwa mematikan dalam hitungan
menit
• Dapat mati dalam hitungan jam
• Trauma ringan
• Sudah meninggal
 Tipe triase di RS
• Tipe 1 : Traffic Director or Non Nurse
• Tipe 2 : Cek Triage Cepat
• Tipe 3 : Comprehensive Triage
Klasifikasi pasien dalam sistem triage adalah
kondisi klien yang meliputi :
• Gawat
• Darurat
• Gawat Darurat
Klasifikasi kondisi gadar

• Gawat darurat
• Gawat tidak darurat
• Darurat tidak gawat
• Tidak gawat tidak darurat
Dengan triage tenaga kesehatan akan mampu :
• Menginisiasi atau melakukan intervensi yang
cepat dan tepat kepada pasien.
• Menetapkan area yang paling tepat untuk
dapat melaksanakan pengobatan lanjutan.
• Memfasilitasi alur pasien melalui unit gawat
darurat dalam proses
penanggulangan/pengobatan gawat darurat.
Kategori triase berdasarkan beberapa sistem
 LABEL TRIAGE
GAWAT
DARURAT
GAWAT, Tidak
DDarurat
TiIDAK GAWAT
TIDAK
DARURAT

MATI/SANGAT
PARAH TIDAK
ADA HARAPAM
 Keuntungan sistem triase
• Deteksi dini dan pengkajian keadaan klien
yang berbahaya
• Tindakan atau pertologan segera
 Prioritas Kegawatan
Merah (0-10 Menit)
• Kegawatan Masalah A-B-C Kesulitan bernafas
• Cedera kepala berat
• Cedera tulang belakang
• Syok, Kejang Nyeri dada
• Cedera multipel Trauma dada/abdomen terbuka,
• Kelainan persalinan
• Perdarahan tidak terkontrol 
 Kuning (30 Menit)
• Nyeri karena gangguan paru Luka bakar
• Penurunan kesadaran (GCS > 8)
• Diare dengan dehidrasi sedang
• Muntah terus menerus
• Panas tinggi 
 HIJAU (60 Menit)
• Fraktur tertutup
• Dislokasi
• luka minor
• batuk 
 HITAM (120 Menit)
• DOA (death on arrival)
• Tidak bisa dipertahankan khidupanya (tidak
ada Harapan)
 STAGE I (SEGERA)
• Segera Hidup Mengancam Kondisi
• Kondisi yang ancaman terhadap kehidupan (atau risiko besar akan kerusakan) dan
memerlukan tindakan segera.

Manifestasi klinis
• Gagal jantung
• GangguanPernapasan
• Sumbatan jalan napas
• Frekuensi Pernapasan <10/min
• Distres pernapasan berat
• Tekanan darah <80 (dewasa) atau syok pada anak / bayi
• Tidak responsif atau hanya respon nyeri (GCS <9)
• Berkelanjutan / kejang berkepanjangan
• overdosis dan tidak responsif atau hipoventilasi
• Gangguan perilaku berat dengan ancaman langsung kekerasan berbahaya
 STAGE II ( 10 Menit)
• Hidup dalam waktu dekat mengancam
• Risiko mengancam nyawa, dimana kondisi pasien dapat
memburuk dengan cepat, dapat segera menimbulkan
gagal organ bila tidak diberikan tatalaksana dalam waktu
10 menit setelah datang
• Pasien memiliki kondisi yang memiliki periode terapi
efektif seperti trombolitik pada ST Elevation Myocard
Infark (STEMI), trombolitik pada stroke iskemik baru, dan
antidotum pada kasus keracunan
• Nyeri hebat (VAS 7-10) nyeri harus diatasi dalam waktu
10 menit setelah pasien datang
 Manifestasi Klinis
Jalan nafas : ada stridor disertai distres pernafasan berat
Gangguan sirkulasi : Akral dingin , Denyut nadi < 50 kali per menit atau lebih dari
150x/menit pada dewasa,Hipotensi dengan gangguan hemodinamik lain, Banyak kehilangan
darah
Nyeri dada tipikal , Nyeri hebat apapun penyebabnya
Delirum atau gaduh gelisah
Defisit neurologis akut (hemiparesis, disfasia)
Demam dengan letargi
Mata terpercik zat asam atau zat basa
Trauma multipel yang membutuhkan respon tim
Trauma lokal namun berat (traumatic amputation, fraktur terbuka dengan perdarahan)
Riwayat medis berisiko
- Riwayat tertelan bahan beracun dan berbahaya
- Riwayat tersengat racun binatang tertentu
- Nyeri yang diduga berasal dari emboli paru, diseksi aorta, kehamilan ktopik
Gangguan perilaku
- Perilaku agresif dan kasar
- Perilaku yang membahayakan diri sendiri dan orang lain dan membutuhkan tindakan
 Stage III (30 Menit)
• Penilaian dan tatalaksana dapat dilakukan dalam
waktu 30 menit
• Kondisi potensi berbahaya, mengancam nyawa
atau dapat menambah keparahan bila penilaian
dan tatalaksana tidak dilaksanakan dalam waktu
30 menit
• Kondisi segera, dimana ada pengobatan yang
harus segera diberikan dalam waktu 30 menit
untuk mencegah risiko perburukan kondisi pasien
 Manifestasi klinis

• Hipertensi berat Kehilangan darah moderat

• Sesak nafas
• Saturasi oksigen 90-95%
• Paska kejang Demam pada pasien immunokompromais
(pasien
AIDS, pasien onkologi, pasien dalam terapi steroid)
• Muntah menetap dengan tanda dehidrasi
• Nyeri kepala dengan riwayat pingsan, saat ini sudah sadar
• Nyeri sedang apapun Atau
• Nyeri sedang yang harus diatasi dalam waktu 30
menit Penyebabnya Nyeri dada atipikal
• Nyeri perut tanpa tanda akut abdomen
• Pasien dengan usia > 65 tahun
• Trauma ekstremitas moderat (deformitas, laserasi,
sensasi perabaan menurun, pulsasi ekstremitas
menurun mendadak, mekanisme trauma memiliki
risiko tinggi
• Neonatus dengan kondisi stabil
• Gangguan perilaku yang sangat tertekan, menarik
diri, agitasi, gangguan isi dan bentuk pikiran akut,
potensi menyakiti diri sendiri
 Stage IV ( 60 Menit)
• Kondisi berpotensi jatuh menjadi lebih berat apabila
penlaian dan tatalaksana tidak segera dilaksanakan
dalam waktu 60 menit
• Kondisi segera, dimana ada pengobatan yang harus
segera diberikan dalam waktu 60 menit untuk
mencegah risiko perburukan kondisi pasien
• Kondisi medis kompleks, pasien membutuhkan
pemeriksaan yang banyak, konsultasi dengan berbagai
spesialis dan tatalaksana diruang rawat inap
• Nyeri ringan
Manifestasi kinis :
• Terhirup benda asing tanpa
• ada sumbatan jalan nafas dansesak nafas
• Cedera kepala ringan tanpa riwayat pingsan
• Nyeri ringan-sedang
• Muntah atau diare tanpa dehidrasi
• Radang atau benda asing di mata, penglihatan normal
• Trauma ekstremitas minor (keseleo, curiga fraktur, luka
robek sederhana, tidak ada gangguan neurovaskular ekstremitas)
sendi bengkak
• Nyeri perut non spesifik
• Gangguan prilaku
• Pasien riwayat gangguan merusak diri dan menganggu orang lain saat
ini dalam observasi
 STAGE V (120menit)
• Kondisi tidak segera, yaitu kondisi kronik atau minor
diama gejala tidak berisiko memberat bila pengobatan
tidak segera diberikan

Manifestasi klinis
• administratif
• Mengambil hasil lab dan meminta penjelasan,
meminta sertifikat
• kesehatan, meminta perpanjangan resep
• Nyeri ringan
• Riwayat penyakit tidak berisiko dan saat ini tidak
bergejalan
• Keluhan minor yang saat berkunjung masih
dirasakan
• Luka kecil (luka lecet, luka robek kecil)
• Kunjungan ulang untuk ganti verban, evaluasi jahitan
• Kunjungan untuk imunisasi
• Pasien kronis psikiatri tanpa gejala akut dan
hemodinamik stabil
 Alur Pasien Triase
• Pasien datang diterima petugas / paramedis UGD.
• Diruang triase dilakukan anamnese dan
pemeriksaan singkat dan cepat (selintas)
• Untuk menentukan derajat kegawatannya oleh
perawat.
• Bila jumlah penderita/korban yang ada lebih dari
50 orang, maka triase dapat dilakukan di luar
ruang triase (di depan gedung IGD)
• Penderita dibedakan menurut kegawatannya
 Dokumentasi Triase
• Dokumen adalah suatu catatan yang
dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam
persoalan hukum. Sedangkan pendokumentasian
adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa
dan objek maupun aktifitas pemberian jasa
(pelayanan) yang dianggap berharga dan penting

• Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan

adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan
oleh perawat setelah memberi asuhan kepada pasien
Pada tahap pengkajian, pada proses triase yang mencakup
dokumentasi :
• Waktu dan datangnya alat transportasi
• Keluhan utama (misal. “Apa yang membuat anda datang
kemari?”)
• Pengkodean prioritas atau keakutan perawatan
• Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat
• Penempatan di area pengobatan yang tepat (msl. kardiak
versus trauma, perawatan minor versus perawatan kritis)
• Permulaan intervensi (misal. balutan steril, es, pemakaian
bidai, prosedur diagnostik seperti pemeriksaan sinar X,
elektrokardiogram (EKG), atau GasDarah Arteri (GDA))
 Assesment
• Tahap pertama dalam proses keperawatan
• Proses yang berkelanjutan  data objektif
subjektif
• Mengidentifikasi kondisi pasien dan resko
yang dapat mengancam kehidupan
 Primary survey
• Penilaian cepat dan sistematis
• Mengidentifikasi dan mengenali kondisi yang
mengancam
• Menginisiasi treatmen segera

• Primary survey DRABC ( Danger, Response,

Airway, Breathing, Circulation)
 PRIMERY SURVEY
• A : AIRWAY (Jalan Nafas)
• B : BREATHING (pernafasan)
• C : CIRCULATION
• D : DISABILITY
• E : EXSPOSURE
 AIRWAY
• Ada tidaknya sumbatan jalan nafas
• Distress pernafasan
• Kemungkinan fraktur servikal
Sumbatan jalan nafas total
• Pasien sadar : memegang leher, gelisah, sianosis
• Pasien tidak sadar: tidak terdengar suara nafas dan
sianosis

suara tambahan, seperti :

Gurgling (bunyi kumur-kumur)  Cairan
Snoring (mengorok)  Lidah
Stridor  Sumbatan anatomis Cara 
SUMBATAN PARSIAL JALAN NAPAS
• ADA KESULITAN BERNAPAS
• RETRAKSI SUPRASTERNAL
• MASIH TERDENGAR SUARA NAPAS
• SUARA STRIDOR

SUMBATAN TOTAL JALAN NAPAS

• TIDAK ADA SUARA NAPAS
• ADA KESULITAN BERNAPAS
• RETRAKSI INTERKOSTAL
• TIDAK DAPAT BERBICARA ATAU BATUK
• MEMEGANG LEHER
• ADA TANDA-TANDA KEPANIKAN
• WAJAH PUCAT, SIANOTIK
 OBSTRUKSI JALAN NAFAS TOTAL
• Tidak mampu berteriak
• Tidak ada udara yg
dapat masuk ke paru
• Hanya memegangi
leher
 Obstruksi Jalan Nafas Parsial
• Mengeluh sesak
(pasien sadar)
• Peningkatan frekuensi
pernafasan
• Retraksi dinding dada
• Bunyi nafas tambahan
Cairan (gurgling)  fingger swab
Lidah (snoring) Membuka Jalan
Nafas Head Tild Chin Lift
 BREATHING
• Frekuensi nafas
• Suara pernafasan
• Adanya udara keluar dari jalan nafas

Cara pengkajian
• Look :Lihat pergerakan dada, irama, kedalaman,
simetris atau tidak, dyspnea
• Listen : dengarkan dengan atau tanpa stetoskop
• Feel : Rasakan pernafasan pasien
Cara menilai : Tidak Sadar
Look, listen and feel
 CIRCULATION
• Ada tidaknya nadi karatis
• Ada tidaknya tanda tanda syok
• Ada tidaknya pendarahan eksternal

Frekuensi denyut jantung

• Dewasa 60 - 80
• Anak  60 - 140
• Bayi  85 - 200
• Dewasa- tachycardia bila > 100
• evaluasi Monitor respon tindakan tanda
perbaikan perfusi Akral hangat Nadi lebih
besar Kesadaran membaik Pantau produksi
urin
Dewasa : 30-50 cc/jam; 0.5 cc / kg
BB Anak : 1 cc / kg BB
Bayi : 2 cc / kg BB
Tanda syok
• Gelisah
• Sering menguap
• Frekuensi denyut nadi meningkat
• Denyut nadi lemah/ tidak teraba
• Akral dingin
• Kesadaran menurun
• Frekuensi pernafasan meningkat
Terapi Syok
• Stop perdarahan
• Perbaikan volume
Penatalaksanaan
• Oksigen
• Memberi bantuan nafas
• Mulut ke mulut
• Mulut ke masker
• Baging/ Bag Valve Mask (BVM)
 DISABILITY
• Tingkat kesadaran (GCS)
A = Allert
V = Respon to voice
P = Respon to pain
u = unresponsive
• Pupil / tanda lateralisasi lain
• Ukuran pupil kanan dan kiri
• Respon pupil terhadap cahaya
 EXPOSURE
Buka pakaian penderita :
• Pakaian basah
• hipotermia
• Observasi dari ada cedera lain yang
mengancam nyawa ? 
Prinsip Manajemen Kegawatdaruratan
Pada Trauma Lanjut
• F = Folley Catheter
(kontra indikasi: Ruptur uretra)
Tanda:
Keluar darah dr orifisium uretra eksterna
Hematoma di skrotum/supra simphisis
Rectal touse: prostat melayang
• G = Gastric Tube
• H = Heart Monitor and Pulse Oksimetri
 Secondary Survey
• Pengkajian terukur dan sistematis
• Riwayat kesehatan
• Vital sign
• Pemeriksaan fisik
 Secondary survey
• Riwayat penyakit SAMPLE (Sign and Symptoms,
Allergy, Medication, Past medical history, last meal,
event leading)
• Metode untuk mengkaji nyeri : PQRST
• Pengkajian Head to toe Bentuk, luka, tumor dn
sakit
• KOMPAK (Keluhan, obat-obatan, makanan
terakhir, penyakit, alergi, kejadian)
• AIUEO (Alkohol, Insulin, Uremia, Epilepsi,
Overdosis0
• Psikososial
• Pemeriksaan penunjang (Lab, Ro, dll)
 Prinsip Manajemen Kegawatdaruratan Pada
Trauma

• A : Airway + Cervical Control

• B : Breathing + Ventilation
• C : Circulation + Hemorrhagic Control
• D : Disability
• E : Exposure + Hypothermia Prevention
Prinsip Manajemen Kegawatdaruratan
Pada Trauma Lanjut
• F = Folley Catheter
(kontra indikasi: Ruptur uretra)
Tanda:
Keluar darah dr orifisium uretra eksterna
Hematoma di skrotum/supra simphisis
Rectal touse: prostat melayang
• G = Gastric Tube
• H = Heart Monitor and Pulse Oksimetri
 Triage kategori I
• Gangguan jalan nafas
• Cardiac arest
• Trauma spinal
• Chest pain dan akut dyspnea/sianosis
• Luka terbuka pada dada dan abdomen
 Biomekanik Trauma
• Proses/ mekanisme kejadian kecelkaan pada
saat sebelum, saat, dan sesudah kejadian

Petugas gadar harus memperhatikan

• Hal Yang terjadi
• Cedera yang di derita pasien
Anamnesis
• Tipe kejadian trauma
• Perkiraan intensitas energi
• Jenis tabrakan atau benturan yang terjadi
 Klasifikasii Tauma
• Trauma tumpul
• Tembus
• Thermal
• Ledakan
 TRAUMA TUMPUL
• Primary Collision
 Tabrak depan (frontal)
 Tabrak samping ( t-bone)
 Tabrak dari belakang
 Terbalik (role over)
• Secondary collision
• Tartiary collision
• Subsidary collision
3 bagian tabrakan yang harus diperhatikan
• Machine collision
• Tabrakan anggota tubuh
• Tabrakan organ
 Tabrakan/ benturan Organ
• Benturan langsung
• Decelaration dan acceleration injury
• Trauma kompresi
• Trauma karna sabuk pengaman
• Trauma pada pejalan kaki
• Benturan dengan bemper
• Benturan dengan kaca depan dan tutup mesin
• Benturan dengan tanah/ground
 Trauma Tembus
• Senjata dengan energi rendah
• Senjata dengan energi menengah dan tinggi
 Trauma ledakan
• Trauma ledak primer
• Trauma ledak sekunder
• Trauma ledak tersier