K O P S U R A T

Kepada Yth.
Pimpinan
Institut Sinau Indonesia
Di
Tempat

LEMBAR KOMFIRMASI
KEIKUTSERTAAN BIMBINGAN TEKNIS SIPKP

Berdasarkan Surat Saudara No. 012/ISI/II/2018, tanggal 28 Februari 2018, perihal : Undangan Bimbingan
Teknis SIPKP , bersama ini kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Puskesmas :

Akan mengirimkan peserta untuk pelatihan dimaksud, berikut kami kirimkan daftar nama peserta :

Jenis Kelamin
NO Nama NO telp/HP
(P/W)
1
2
dst

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih.

Garut, 2018

KEPALA PUSKESMAS

.................................
.
NIP. .