PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
UPT PUSKESMAS MODOPURO
DENGAN
DESA MODOPURO
TENTANG
PENGGUNAAN LAHAN PARKIR

NOMOR : 445/ /416-102.15/2017

NOMOR : 445/ /416-309.15/2017

Pada hari ini Selasa tanggal Satu bulan Agustus tahun Dua Ribu Tujuh Belas

bertempat Balai Desa Modopuro, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : dr. Angky Meilin Widi Sumijayanti

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Modopuro

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Modopuro

Kabupaten Mojokerto, untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama : Mistolo Wahyudi

Jabatan : Kepala Desa Modopuro

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Desa Modopuro Kecamatan

Mojosari Kabupaten Mojokerto, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

III. Nama : Jumain

Jabatan : Juru Parkir

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama juru parkir, untuk selanjutnya

disebut PIHAK KETIGA.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA PIHAK KETIGA
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA secara bersama-sama

disebut PARA PIHAK, telah saling sepakat dan mufakat untuk mengadakan

kerjasama Penggunaan lahan Parkir yang selanjutnya disebut Perjanjian dengan

syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1

KETENTUAN UMUM

Dalam perjanjian ini yang dimaksud dengan :

1. Pengguna Lahan Parkir adalah Pengguna Lahan Parkir untuk karyawan dan

pasien yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada karyawan dan pasien

PIHAK PERTAMA ;

2. Pengguna Lahan Parkir adalah Karyawan dan Pasien PIHAK PERTAMA

yang menempati Lahan Parkir PIHAK KEDUA dan dilayani oleh PIHAK

KETIGA sesuai dengan kesepakatan;

3. Tarif parkir untuk karyawan gratis dan tarif parkir pasien akan diatur oleh

PIHAK KETIGA dank PIHAK KETIGA sanggup memberikan kontribusi

sebesar Rp 10.000,- pada PIHAK KEDUA terhitung mulai hari Senin sampai

dengan hari Jumat kecuali hari libur. Dan kontribusi akan disetorkan setiap

hari Jumat.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA PIHAK KETIGA

 PASAL 2

MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud kerjasama Penggunaan Lahan Parkir adalah untuk meningkatkan

Keamanan dan Kenyamanan Pasien . Tujuan kerjasama agar karyawan dan

pasien mendapatkan Keamanan dan Kenyamanan sesuai kebutuhannya.

1. PIHAK PERTAMA

UPT PUSKESMAS MODOPURO

Alamat : Jln. S Parman No. 10 Modopuro Kec.Mojosari

Telepon : (0321) 593130

Contact Person : Suhanto

Jabatan : Ka Subag TU

Email : pkmmodopuro@yahoo.com

2. PIHAK KEDUA

BALAI DESA MODOPURO

Alamat : Jln. S. Parman No.22 Modopuro

Telepon/Fax :-

Contact Person : Nilla Shanti Dwi Oktavia

Jabatan : Sekretaris Desa

Telp./HP : 081 239 383 717 / 085 606 675 677

Email :-

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA PIHAK KETIGA

3. PIHAK KETIGA

PARKIR

Alamat : Jln. S. Parman No.22 Modopuro

Telepon/Fax :-

Contact Person : Jumain

Jabatan : Juru Parkir

Telp./HP :-

Email :-

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA PIHAK KETIGA

 PASAL 3

PENUTUP

1. Hal hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini akan dirundingkan kembali

oleh PARA PIHAK dan akan dibuat addendum yang merupakan bagian yang

tak terpisahkan dari perjanjian ini.

2. Perjanjian ini ditandatangani dan dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan dibubuhi

materai secukupnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku,serta memiliki

kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KETIGA

Kepala Desa Modopuro Juru Parkir
Kabupaten Mojokerto

MISTOLO WAHYUDI JUMAIN

PIHAK PERTAMA
Kepala UPT Puskesmas Modopuro
Kabupaten Mojokerto

Dr. ANGKY MEILIN WIDI SUMIJAYANTI

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA PIHAK KETIGA

 PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
UPT PUSKESMAS MODOPURO
DENGAN
DESA MODOPURO
TENTANG
PENGGUNAAN HALAMAN BALAI DESA

NOMOR : 445/ /416-102.15/2017

NOMOR : 445/ /416-309.15/2017

Pada hari ini Selasa tanggal Satu bulan Agustus tahun Dua Ribu Tujuh Belas

bertempat Balai Desa Modopuro, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : dr. Angky Meilin Widi Sumijayanti

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Modopuro

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Modopuro

Kabupaten Mojokerto, untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama : Mistolo Wahyudi

Jabatan : Kepala Desa Modopuro

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Desa Modopuro Kecamatan

Mojosari Kabupaten Mojokerto, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA PIHAK KETIGA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA

PIHAK, telah saling sepakat dan mufakat untuk mengadakan kerjasama

Penggunaan lahan Parkir yang selanjutnya disebut Perjanjian dengan syarat-

syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1

KETENTUAN UMUM

Dalam perjanjian ini yang dimaksud dengan :

1.Penggunaan halaman balai desa adalah penggunaan halaman balai desa

untuk titik kumpul evakuasi kejadian bencana oleh pihak kedua kepada

pihak pertama ;

2.Pengguna Halaman Balai Desa adalah Karyawan dan Pasien apabila terjadi

bencana di PIHAK PERTAMA yang menempati Halaman Balai Desa kepada

PIHAK KEDUA dan dilayani oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan kesepakatan;

3.Apabila di upt puskesmas modopuro atau pihak pertama terjadi bencana

kami tidak keberatan halaman balai desa dipergunakan untuk titik evakuasi

yang berlaku di pihak kedua;

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA PIHAK KETIGA

 PASAL 2

MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud kerjasama penggunaan halaman balai desa adalah untuk

meningkatkan keamanan dan kenyamanan pasien apabila terjadi bencana .

tujuan kerjasama agar karyawan dan pasien mendapatkan keamanan dan

kenyamanan sesuai kebutuhannya.

1. PIHAK PERTAMA

UPT PUSKESMAS MODOPURO

Alamat : Jln. S Parman No. 10 Modopuro Kec.Mojosari

Telepon : (0321) 593130

Contact Person : Suhanto

Jabatan : Ka Subag TU

Email : pkmmodopuro@yahoo.com

2. PIHAK KEDUA

BALAI DESA MODOPURO

Alamat : Jln. S. Parman No.22 Modopuro

Telepon/Fax :-

Contact Person : Nilla Shanti Dwi Oktavia

Jabatan : Sekretaris Desa

Telp./HP : 081 239 383 717 / 085 606 675 677

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA PIHAK KETIGA
Email :-

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA PIHAK KETIGA

 PASAL 3

PENUTUP

1. Hal hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini akan dirundingkan kembali

Oleh PARA PIHAK dan akan dibuat addendum yang merupakan bagian

Yang tak terpisahkan dari perjanjian ini.

2. Perjanjian ini ditandatangani dan dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan dibubuhi

Materai secukupnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku,serta memiliki

Kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Desa Modopuro Kepala UPT Puskesmas Modopuro

Kabupaten Mojokerto Kabupaten Mojokerto

MISTOLO WAHYUDI. Dr. ANGKY MEILIN WIDI SUMIJAYANTI

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA PIHAK KETIGA