Anda di halaman 1dari 10

NO NAMA NIK

FAKTOR PERILAKU

TANGGAL RIWAYAT PTM Riwayat PTM Kurang


L/P STATUS
LAHIR/UMUR PADA KELUARGA DIRI SENDIRI Merokok Aktifitas
Fisik
FAKTOR PERILAKU TEKANAN DARAH (mm/Hg)
BULAN
POLA MAKAN
Minum
(GULA,GARAM,LEMAK,S Alkohol
AYUR,DAN BUAH) 1 2 3 4 5 6 7
ARAH (mm/Hg) BERAT BADAN / I
LAN BULAN

8 9 10 11 12 1 2 3 4 5
BERAT BADAN / IMT
BULAN

6 7 8 9 10 11 12 1 2 3
LINGKAR PERUT
BULAN

4 5 6 7 8 9 10 11 12 1
GDS

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
CHOLESTEROL

12 1 2 3 4 5 6 7 8 9
ASAM URAT

10 11 12 1 2 3 4 5 6 7
M URAT

8 9 10 11 12

Anda mungkin juga menyukai