PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

(Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sarfiah

NIM : P 071 24010111

Mahasiswa : Politeknik Kesehatan Mataram Jurusan Kebidanan

Tujuan : Melakukan penelitian dengan judul “Faktor-Faktor yang

Mempengaruhi Rendahnya Penggunaan Kontrasepsi

AKDR di Puskesmas Unit I Kecamatan Sumbawa”.

Untuk keperluan di atas kami memohon kesediaan ibu untuk

mengisi permohonan untuk menjadi responden yang kami sediakan.

Adapun identitas dan hasil isian kuesioner, kami akan menjamin

kerahasiaannya.

Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatiannya kami

sampaikan terima kasih.

Sumbawa Besar, April 2013

Peneliti,

SARFIAH
NIM. P 071 24010 111
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia

untuk turut berpartisipasi sebagai responden penelitian yang dilakukan

oleh mahasiswa Politeknik Kesehatan Mataram Jurusan Kebidanan yang

berjudul “Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Rendahnya Penggunaan

Kontrasepsi AKDR di Puskesmas Unit I Kecamatan Sumbawa”.

Saya telah diberi informasi dan memutuskan untuk berpartisipasi

dalam penelitian ini. Persetujuan penelitian ini saya sampaikan secara

sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun.

Sumbawa Besar, April 2013

Responden,

( _________________________ )
 KUESIONER

Pengumpulan data tentang Faktor-Faktor yang mempengaruhi

Rendahnya Penggunaan Kontrasepsi AKDR.

Tanggal :

Data/ Identitas Responden

Nama :

Umur :

Jumlah anak :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

Alat kontrasepsi yang dipakai sekarang :

Sudah berapa lama memakai KB yang ini :

Petunjuk :

Pilihlah jawaban di bawah ini yang dianggap paling benar, dengan

memberikan tanda silang (X) !

FISIK

1. Apakah ibu pernah mengalami tanda-tanda seperti nyeri perut bagian

bawah yang sangat berat sehingga diharuskan untuk istirahat dan

minum obat ?

a. Ya

b. Tidak
2. Apakah ibu pernah menderita Keputihan/ nanah berbau dan gatal dari

jalan lahir yang tidak diketahui penyebabnya ?

a. Ya

b. Tidak

3. Apakah ibu pernah mengalami keluar darah banyak dari jalan lahir

yang bukan haid dan tidak diketahui penyebabnya ?

a. Ya

b. Tidak

4. Apakah ibu pernah mengalami kurang darah atau anemia yang

berat ?

a. Ya

b. Tidak

5. Apakah ibu pernah dilakukan pemeriksaan dan dinyatakan oleh

tenaga medis bahwa rahim ibu ada kelainan ?

a. Ya

b. Tidak

PSIKOLOGIS

1. Alasan apa yang membuat ibu tidak mau menggunakan IUD/ AKDR ?

a. Takut karena ada benda asing yang masuk ke dalam rahim,

b. Tidak merasakan takut maupun risih/malu

2. Alasan apa yang membuat ibu tidak mau menggunakan IUD/ AKDR ?

a. Ada anggapan bahwa IUD/AKDR bisa berpindah tempat dengan

sendiri di dalam rahim

 b. Tidak merasakan takut maupun risih/malu

3. Alasan apa yang membuat ibu tidak mau menggunakan IUD/ AKDR ?

a. Ada perasaan risih dan malu karena harus membuka pakaian

dalam dan memperlihatkan alat kelamin pada orang lain

b. Tidak merasakan takut maupun risih/malu

4. Alasan apa yang membuat ibu tidak mau menggunakan IUD/ AKDR ?

a. Merasa takut pada waktu pemasangan nanti akan terasa sakit yang

berlebihan

b. Tidak merasakan takut maupun risih/malu

5. Alasan apa yang membuat ibu tidak mau menggunakan IUD/ AKDR ?

a. Merasa takut melihat alat yang akan digunakan untuk memasang

AKDR

b. Tidak merasakan takut maupun risih/malu

SOSIAL BUDAYA

1. Siapa yang berperan penting dalam keluarga untuk memutuskan jenis

alat kontrasepsi yang akan dipakai ?

a. Suami

b. Semua tergantung saya

2. Bagaimana Pendapat suami ibu tentang KB AKDR ?

a. Suami tidak mengijinkan untuk menggunakan KB AKDR karena

dapat mengganggu hubungan suami istri

b. Suami menyerahkan sepenuhnya kepada ibu dengan metode KB

yang dipakai
3. Bagaimana pendapat keluarga yang lain tentang AKDR/ IUD?

a. Apakah di dalam keluarga ataupun saudara yang lain tidak ada

yang pernah menggunakan AKDR

b. Ada beberapa saudara/ keluarga yang menggunakan KB AKDR

4. Apakah ada pendapat di masyarakat sekitar ibu bahwa KB AKDR/

IUD biasa untuk digunakan?

a. Ya

b. Tidak

5. Apa saja yang ibu pertimbangkan terlebih dahulu sebelum

memutuskan memakai kontrasepsi?

a. Memilih kontrasepsi yang banyak digunakan oleh teman, keluarga

atau ibu-ibu yang lain

b. Tidak harus memiih KB yang banyak dipakai oleh ibu-ibu yang lain

AGAMA

1. Menurut ajaran agama yang ibu anut, apakah penggunaan AKDR/ IUD

dilarang ?

a. Ya

b. Tidak

2. Menurut ajaran agama yang ibu anut apakah memperlihatkan alat

kelamin ke orang lain (termasuk memperlihatkan kelamin pada saat

pemasangan AKDR/ IUD) itu dilarang?

a. Ya

b. Tidak
3. Menurut ajaran agama yang ibu anut apakah memasukkan benda

asing (termasuk memasukkan AKDR/ IUD) ke dalam tubuh itu

dilarang?

a. Ya

b. Tidak

4. Bagaimana pendapat ibu dengan pemasangan AKDR/ IUD yang

dilakukan oleh tenaga kesehatan laki-laki?

a. Lebih baik AKDR/ IUD dipasang oleh tenaga kesehatan perempuan

b. Tidak masalah, tenaga kesehatan laki-laki pun bisa memasang

5. Apakah ibu takut bila menggunakan AKDR/ IUD dan terjadi haid yang

lama dan banyak dapat mengganggu kebiasaan beribadah

(sembahyang)?

a. Ya

b. Tidak