1

Lampiran 1.

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

Balikpapan, Januari 2019

Kepada
Yth. Calon Responden
Di – Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Andi Nurhasniawati
NIM : PO 7224319048
Saya adalah Mahasiswi Politeknik Kesehatan Kesehatan Kemenkes Kalimantan
Timur Program Studi D4 Terapan Kebidanan Balikpapan yang sedang melakukan
penelitian yang berjudul “Pengaruh penyuluhan peer group terhadap minat ibu
menggunakan kontrasepsi IUD di Puskesmas Petung Kabupaten Penajam Paser
Utara tahun 2019”
Untuk itu saya mengharapkan partisipasi dari ibu-ibu agar bersedia mengisi lembar
pertanyaan atau menjawab pertanyaan-pertanyaan yang diajukan oleh peneliti. Apapun
jawaban yang diberikan akan dirahasiakan dan digunakan oleh peneliti untuk penelitian.
Dalam kesempatan ini saya memohon ibu-ibu untuk menjawab dengan sebenar-sebenarnya
karena jawaban ibu-ibu sangat mempengaruhi hasil penelitian saya.
Atas partisipasi dan kesediaan ibu-ibu dalam kerjasamanya saya ucapkan banyak
terimakasih.

Peneliti
 2

Lampiran 2.

PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti, maka saya bersedia berpartisipasi

sebagai responden penelitian dengan judul “Pengaruh penyuluhan peer group terhadap

minat ibu menggunakan kontrasepsi IUD di Puskesmas Petung Kabupaten Penajam

Paser Utara tahun 2019”yang dilakukan oleh Mahasiswi Politeknik Kesehatan Kesehatan

Kemenkes Kalimantan Timur Program Studi D4 Kebidanan Balikpapan.

Saya memahami bahwa hasil penelitian ini tidak akan berakibat negatif atau

merugikan saya dan keluarga serta segala informasi yang saya berikan dijamin

kerahasiaannya. Saya memahami bahwa hasil penelitian ini akan menjadi bahan informasi

/ masukan untuk kepentingan penelitian. Oleh karena itu jawaban yang saya berikan adalah

jawaban yang sebenarnya.

Saya telah diberikan kesempatan untuk bertanya mengenai segala sesuatu yang

berkaitan dengan penelitian dan telah mendapatkan jawaban yang memuaskan.

Berdasarkan semua penjelasan yang saya terima, saya menyatakan secara sukarela bersedia

menjadi responden dan berpartisipasi dalam penelitian ini.

Responden,

........................
 3

Lampiran 3.

PENGARUH PENYULUHAN PEER GROUP TERHADAP MINAT IBU

MENGGUNAKAN KONTRASEPSI IUD DI PUSKESMAS PETUNG KABUPATEN
PENAJAM PASER UTARA TAHUN 2019

Identitas Responden

Nama :

No. Responden :

Umur :

Pendidikan :

Paritas :

Tanggal wawancara :

Petunjuk :

1. Silahkan mengisi kuesioner yang telah disediakan

2. Isilah titik-titik yang tersedia untuk menjawab pertanyaan yang diajukan.

3. Apabila jawaban yang ibu berikan dianggap tidak tepat, maka dapat dibuat garis lurus

untuk meralat dan mengisi yang sesuai lagi.

 4

A. Minat penggunaan Alat Kontrasepsi IUD

No. Pernyataan SS S TS STS

1 Sejak awal sudah menjadi niat saya untuk
menggunakan alat kontrasepsi
2 Saya sangat senang karena dapat menggunakan alat
kontrasepsi IUD
3 Alat kontrasepsi IUD merupakan bukan alat
kontrasepsi pilihan saya
4 Tidak pernah terpikirkan sedikitpun untuk
menggunakan alat kontrasepsi IUD
5 Menggunakan alat kontrasepsi IUD bukanlah pilihan
saya
6 Saya tetap memilih menggunakan alat kontrasepsi
IUD meskipun orang lain melarang saya
7 Sudah sejak lama saya mencari informasi tentang alat
kontrasepsi IUD
8 Setiap saya mendengar informasi tentang alat
kontrasepsi IUD, semakin besar keinginan saya
terhadap alat kontrasepsi tersebut
9 Saya mencari informasi tentang alat kontrasepsi IUD
melalui teman-teman saya yang menggunakan
10 Setiap saya diajak untuk membicarakan masalah
penggunaan alat kontrasepsi IUD saya malas untuk
mendengarkannya
11 Saya berniat menggunakan alat kontrasepsi IUD
karena semua orang di sekitar saya juga
menggunakannya
12 Tidak ada sedikitpun terpikir oleh saya untuk
menggunakan alat kontrasepsi IUD
13 Saya mencari informasi tentang alat kontrasepsi IUD
dari tenaga kesehatan
14 Saya sudah mempersiapkan diri agar bisa
menggunakan alat kontrasepsi IUD
15 Saya mencari informasi tentang alat kontrasepsi IUD
dari sumber-sumber yang berbeda
16 Saya tidak mau mendengarkan pengalaman orang
lain yang menggunakan alat kontrasepsi IUD
17 Setiap ada informasi mengenai alat kontrasepsi IUD,
saya langsung mengabaikannya
18 Bagi saya penggunaan alat kontrasepsi adalah yang
terbaik
19 Saya sangat ingin menggunakan alat kontrasepsi
IUD karena lebih baik daripada alat kontrasepsi yang
lain
 5

20 Bagi saya orang yang menggunakan alat kontrasepsi

IUD adalah orang yang berani mengambil resiko
21 Saya sangat yakin bahwa penggunaan alat
kontrasepsi IUD aman
22 Saya kagum dengan orang yang menggunakan alat
kontraspsi IUD
23 Dari pada menggunakan alat kontrasepsi IUD lebih
baik saya tidak menggunakan alat kontrasepsi
24 Saya hanya mau menggunakan alat kontrasepsi IUD
jika terpaksa saja
25 Saya tidak akan mendengarkan informasi dari
siapapun tentang alat kontrasepsi IUD termasuk dari
tenaga kesehatan
 6

B. Persepsi Ibu

No. Pernyataan SS S TS STS

1 Alat kontrasepsi IUD merupakan alat kontrasepsi
yang berbahaya karena dipasang didalam rahim
2 Jika seseorang menggunakan alat kontrasepsi IUD,
tidak boleh bekerja keras karena dapat lepas
3 Alat kontrasepsi dalam rahim dapat berpindah tempat
4 Pemasangan alat kontrasepsi IUD menyakitkan
karena harus dimasukkan kedalam rahim
5 Alat kontrasepsi IUD adalah alat kontrasepsi yang
efektif
6 Alat kontrasepsi IUD merupakan alat kontrasepsi
yang aman
7 Alat kontrasepsi IUD tidak bagus karena masih ada
wanita yang menggunakannya masih dapat hamil
8 Pemasangan alat kontrasepsi IUD menakutkan
9 Jika terjadi kehamilan pada akseptor KB IUD, alat
tersebut dapat menempel di kepala bayi
10 Alat kontrasepsi IUD sangat aman karena tidak
mengandung hormone
11 Alat kontrasepsi IUD sangat baik untuk ibu
menyusui karena tidak mengganggu produksi ASI
12 Pemasangan alat kontrasepsi IUD lebih murah
karena untuk satu kali pemakaian dalam waktu yang
lama
13 Penggunaan alat kontrasepsi IUD dapat menganggu
kenyamanan hubungan seksual
14 Penggunaan alat kontrasepsi IUD menyebabkan
kegemukan