Lampiran 3.

Kuesioner

KUESIONER

HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN DUKUNGAN SUAMI DENGAN

PEMILIHAN ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM (AKDR)
PADA PASANGAN USIA SUBUR DI DUSUN MONGGAL
DESA GENGGELANG
TAHUN 2022

A. Petunjuk Pengisian
1. Berilan tanda ceklis (  ) pada salah satu kolom sesuai dengan jawaban
reponden
2. Bila ada pertanyaan yang tidak dipahami maka dapat ditanyakan kepada
peneliti
3. Jawaban yang diberikan akan dijamin kerahasiannya oleh peneliti

B. Data Responden
1. Nama :
2. Umur :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan

C. Pengetahuan Pasangan Usia Subur (PUS) tentang Alat Kontrasepsi

Dalam Rahim (AKDR)
Pilihlah salah satu jawaban dengan cara di centang sesuai dengan keadaan
yang anda alami.
Jawaban
No Pernyataan
Ya Tidak
1 Alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) dapat juga disebut
spiral
2 AKDR adalah suatu benda kecil yang terbuat dari plastik
yang lentur, mempunyai liitan tembaga dan berbentuk huruf
T.
 3 AKDR dimasukkan ke dalam rahim melalui vagina dan
mempunyai benang
4 AKDR dapat digunakan pada ibu yang sedang menyusui
5 AKDR dapat dipasang kapan saja ibu mau
6 AKDR boleh digunakan pada ibu yang sedang hamil
7 Pemasangan AKDR tidak efektif segera setelah pemasangan
8 ADKR dapat mempenegaruhi kualitas ASI
9 Haid banyak setelah pemasangan AKDR berbahaya bagi
pemakaianya sehingga harus dilepaskan
10 Bulan pertama pemasangan AKDR dapat mengakibatkan
haid lebih lama dan banyak serta saat haid lebih sakit
11 Pemasangan AKDR dapat mempengaruhi hubungan seksual
12 AKDR dapat dipasang segera setelah melahirkan / sesudah
abortus
13 Kontrol AKDR tidak perlu walaupun suami merasa ada yang
menusuk saat berhubungan intim
14 AKDR ada yang mengandung hormonal dan ada yang tidak
mengandung hormonal
15 AKDR merupakan alat kontrasepsi jangka panjang yakni 8 –
10 tahun
Sumber : (Zaidah, 2018).
D. Dukungan Suami Pada Pasangan Usia Subur (PUS) tentang Alat
Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
Pilihlah salah satu jawaban dengan cara di centang sesuai dengan keadaan
yang anda alami.
Keterangan :
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju
Jawaban
No Pernyataan
SS S TS STS
1 Suami saya mendukung saya jika saya ingin
menggunakan alat kontraepsi
2 Suami saya ikut berperan dalam memilih alat
kontrasepsi yang ditawarkan bidan/dokter/petugas
3 Suami saya tidak pernah mau mengantarkan saya
ke petugas kesehatan ketika saya ingin kontrol KB
atau jika saya ingin berkonsultasi pada petugas.
4 Suami saya selalu memberikan saya uang ketika
saya ingin menggunakan alat kontraespsi atau
ketika saya ingin kontrol alat kontrasepsi
5 Suami saya selalu menghibur dan meringankan
kecemasan saya apabila saya takut menggunakan
alat kontrasepsi
6 Suami saya selalu menyarankan saya memilih alat
kontrasepsi yang paling saya inginkan.
7 Suami saya selalu menganggap kalau
menggunakan alat kontrasepsi hanya akan
membuang-buang uang.
8 Suami saya selalu bersedia menemani saya untuk
berkonsultasi alat kontrasepsi ketika saya ada
keluhan
 9 Suami saya sering ikut mendengarkan ketika saya
sedang berkonsultasi alat kontrasepsi pada
petugas kesehatan
10 Suami saya sering ikut mendengarkan ketika saya
sedang berkonsultasi alat kontrasepsi pada
petugas kesehatan
Sumber : (Wike Desi, 2016)

E. Pemilihan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim

Alat Kontrasepsi Yang Digunakan
Nama
No Non AKDR
Responden AKDR
Kondom Suntik Pil MOW MOP Implant
1
2
Lampiran 4. Surat Permohonan Menjadi Responden

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada
Yth : Saudari
Dengan hormat,
Penulis adalah mahasiswa STIKES Hamzar Lombok Timur yang
akan melakukan penelitian yang berjudul: “Hubungan Pengetahuan dan
Dukungan Suami dengan Pemilihan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim
(AKDR) Pada Pasangan Usia Subur di Dusun Monggal Desa
Genggelang Tahun 2022” dengan identitas sebagai berikut:
Nama :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam
menyelesaikan tugas akhir program Studi S1 Kependidikan Bidan dan
Profesi Bidan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Hamzar Lombok Timur.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui Hubungan Pengetahuan
dan Dukungan Suami dengan Pemilihan Alat Kontrasepsi Dalam
Rahim (AKDR) Pada Pasangan Usia Subur di Dusun Monggal Desa
Genggelang Tahun 2022. Untuk itu, penulis mengharapkan saudari,
untuk bersedia menjadi responden dalam penelitian ini. Informasi saudari
berikan sangat bermanfaat bagi penulis.
Atas kesediaan dan kerjasama saudari, penulis mengucapkan terima kasih.

Hormat kami,

EMA MARDIANA
 NIM : 113421131

Lampiran 5. Lembar Persetujuan Menjadi Responden

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORM CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan ini saya bersedia menjadi responden pada penelitian dengan
judul “Hubungan Pengetahuan dan Dukungan Suami dengan
Pemilihan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) Pada Pasangan
Usia Subur di Dusun Monggal Desa Genggelang Tahun 2022” yang di
teliti oleh :
Nama : Ema Mardiana
NIM : 113421131
Demikian secara sadar, sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari
siapapun, saya berperan serta dalam penelitian ini dan bersedia
menandatangani lembar persetujuan ini.

Lombok Timur, Desmber 2022

Responden

( )