KUESIONER PENELITIAN

Pemaksaan Dalam Memakai Obat-Obatan KB Terhadap Istri

Terima kasih atas partisipasi Anda dalam penelitian ini. Tujuan dari kuesioner ini adalah
untuk memahami pengalaman Anda terkait pemaksaan dalam penggunaan obat-obatan
kontrasepsi (KB) oleh suami atau pasangan Anda. Jawablah pertanyaan-pertanyaan ini
sejujurnya dan dengan sebaik-baiknya. Identitas Anda akan tetap dirahasiakan.

IDENTITAS RESPONDEN
Tanggal Penelitian :
1. Nama :
2. Usia :
3. Lama Pernikahan :
4. Jumlah Anak :
5. Jenis KB Yang Dipakai :

Daftar Kuesioner
Mohon untuk memberikan tanda (v) pada setiap pernyataan yang anda pilih
Keterangan
TP : Tidak Pernah
KD : Kadang-Kadang
P : Pernah
S : Sering

No Pertanyaan TP KD P S
Pengalaman Pemaksaan Dalam Penggunaan KB
6. Apakah suami atau pasangan Anda pernah memaksa Anda untuk
menggunakan obat-obatan kontrasepsi (KB) tanpa persetujuan Anda?
a. Jika Ya, seberapa sering Anda mengalami pemaksaan tersebut?
b. Apakah suami atau pasangan Anda pernah memberi tekanan verbal
atau ancaman kepada Anda terkait penggunaan KB?
c. Apakah Anda pernah merasa terpaksa untuk menggunakan KB
meskipun Anda tidak ingin melakukannya?
d. Apakah Anda merasa tidak aman atau khawatir jika Anda tidak setuju
menggunakan KB sesuai keinginan suami atau pasangan Anda?
 Dampak Pemakaian KB
7. Apakah ada dampak negative pada pemakaian KB
a. Sakit Kepala

b. Gangguan Pola Haid

c. Penambahan berat badan

d. Keputihan (Leukorea)

e. Pengeluaran Asi Yang Berlebihan

f. Kekeringan Vagina
g. Penuruanan Libido

h. Gangguan emosi

Pertimbangan Tambahan
8. Apakah Anda memiliki saran atau
solusi yang mungkin membantu
dalam mengatasi masalah ini?

9. Apakah Anda memiliki pesan atau

saran untuk pihak yang berada
dalam situasi serupa?

Terima kasih atas partisipasi Anda dalam penelitian ini. Jawaban Anda akan membantu
kami memahami lebih baik masalah ini dan dapat digunakan untuk upaya pencegahan dan
bantuan yang lebih baik kepada individu yang mengalami pemaksaan dalam penggunaan KB.
Semua informasi yang Anda berikan akan dijaga kerahasiaannya.