Lampiran

KUESIONER
HUBUNGAN DUKUNGAN SUAMI DAN KADER POSYANDU
DENGAN MINAT IBU MENGGUNAKAN KB IMPLAN
DI RW 6 KELURAHAN SUKOHARJO KOTA PROBOLINGGO

Tujuan : Kuesioner ini dirancang untuk mengidentifikasi hubungan dukungan

suami dan kader posyandu dengan minat ibu dalam menggunakan KB
Implan
Petunjuk pengisian :
1. Bacalah dengan cermat dan teliti pada setiap item pertanyaan.
2. Pertanyaan di bawah ini harap diisi semua sesuai keadaan yang
sebenarnya.
3. Berikan tanda checklist (√) pada satu kotak yang menurut anda paling
sesuai

A. Identitas / Data Demografi Responden

1. Nama :
2. Tanggal Wawancara :
3. Umur :
4. Alamat :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Pekerjaan Suami :

B. Dukungan Suami, Kader Posyndu dan Minat Ibu Dalam Menggunakan

KB Implan
1. Dukungan Suami

Kurang Tidak
No Pertanyaan Setuju
Setuju Setuju

Aspek Emosional

Suami mengajak diskusi tentang rencana

1 jumlah anak yang diinginkan
Suami memotivasi ibu agar memakai alat
2 kontrasepsi yang sesuai dengan ibu
Suami memberikan perhatian lebih terhadap
3 kondisi ibu pasca menggunakan KB

Aspek Instrumental

Suami mengantar ibu ke tempat pelayanan

1 kesehatan guna mendapatakan pelayanan KB
yang tepat
Suami mau bekerjasama untuk membayar
2 biaya alat kontrasepsi yang akan ibu pilih
Suami turut mengikuti konseling pemilihan
3 alat kontrasepsi ibu

Aspek Penghargaan

Suami menghargai pilihan alat kontrasepsi

1 yang ibu gunakan
Suami memberi saran kepada ibu tentang alat
2 kontrasepsi yang akan digunakan

Aspek informatif

Suami ikut memberikan informasi tentang

1 KB baik menurut jenis dan efek sampingnya

2. Dukungan Kader Posyandu

Kurang Tidak
No Pertanyaan Setuju
Setuju Setuju
 Aspek Emosional

Kader posyandu memberikan

1 contoh/testimoni pemakai KB Implan
Kader posyandu ikut senang jika ibu
2 menggunakan KB implan

Aspek Instrumental

Kader posyandu bersedia mengantarkan ibu

1 ke fasilitas kesehatan untuk mendapatkan
penjelasan yang lebih tentang KB implan
Kader posyandu turut mengikuti konseling
2 pemilihan alat kontrasepsi ibu
Kader posyandu ikut mendampingi ibu
3 dalam pemakaian KB Implant

Aspek Penghargaan

Kader posyandu menghargai pilihan alat

1 kontrasepsi yang digunakan
Kader posyandu selalu mendengarkan cerita
2 saya tentang masalah KB

Aspek informatif

Kader posyandu memberikan penyuluhan /

1 sosialisasi / pemahaman tentang alat
kontrasepsi
Kader posyandu memberikan informasi
2 tentang KB terutama KB implant melalui
media cetak leaflet
Kader posyandu mengajak ibu untuk datang
ke acara penyuluhan / sosialisasi yang
3
diberikan oleh tenaga kesehatan/PLKB
mengenai alat kontrasepsi

3. Minat Ibu dalam Menggunakan KB Implan

Tidak
No Pertanyaan Setuju
Setuju
 Ibu mempunyai keinginan untuk menggunakan KB
1
Implan
Ibu beranggapan bahwa alat kontrasepsi Implan
2 dapat mengganggu hubungan seksual
Ibu berkeinginan memilih alat kontrasepsi setelah
3 berkomunikasi baik dengan suami

ibu sudah pernah mendapat informasi/penjelasan

4
mengenai KB Implan
Ibu merasa memutuskan sendiri untuk menentukan
5 KB yang akan digunakan

Ibu merasa yakin akan menunda kehamilan saya

6
jika menggunakan KB implan
Ibu mengetahui keuntungan dan kerugian
7
menggunakan KB Implan
Ibu ingin menggantikan kontrasepsi yang ibu
8 gunakan sekarang dengan kontrasepsi implant
setelah mengetahui manfaatnya
Ibu ingin menggunakan KB implant dan ibu akan
9 datang ke pelayanan KB walaupun jarak rumah
menuju pelayanan KB sangat jauh
Ibu merasa yakin bahwa salah satu alasan
10 menggunakan KB Implan karena ajakan kader
posyandu
Ibu mau menggunakan KB implant meskipun
11
harganya mahal
Ibu mau menggunakan KB Implan jika KB implant
12 aman untuk dipakai pada ibu menyusui karena
tidak mengganggu pemberian ASI
13 Ibu mau mengikuti penyuluhan tentang KB implan
Ibu ingin menggunakan KB implant meskipun ibu
14 tidak mendapatkan motivasi bahwa ada program
gratis untuk KB implan
Ibu ingin menggunakan KB implant karena ibu
15 tidak perlu khawatir lupa, karena tidak harus
mengingat ngingat kembali?