Kuesioner Pengabdian Kepada Masyarakat

Implementasi BELANJA (Blended Learning Pada Kesehatan Reproduksi dan

Nutrisi Remaja)

Petunjuk Pengisian:
Isilah titik-titik dan berilah tanda checklist (√) pada pilihan yang tersedia.

1. No. Absen :
2. Usia : tahun
3. Jurusan/ Peminatan :
4. Pendidikan terakhir orang tua (Ayah)
 SD  SMP  SMA  PT
5. Pendidikan orang tua (Ibu)
 SD  SMP  SMA  PT
6. Saat ini tinggal satu rumah dengan orang tua:  Ya  Tidak
Jika tidak, tinggal satu rumah dengan: ...........................................
7. Apakah anda pernah mendapatkan informasi tentang Kesehatan Reproduksi (Kespro)
pada remaja?
 Ya  Tidak
8. Jika PERNAH mendapatkan informasi tentang Kespro, dari mana anda memperoleh
informasi tersebut? (jawaban boleh lebih dari satu)
 Pelajaran di sekolah Majalah/koran

 Media elektronik (televise, radio)

 Internet

 Buku

 Petugas kesehatan

 Teman

 Orang tua/ keluarga

 Lainnya ....................................................................
 Kuesioner Pengetahuan Kesehatan Reproduksi Remaja Laki-laki

a. Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda (√) pada pilihan jawaban
(Benar) jika pernyataan Anda anggap benar dan pilih jawaban (Salah) jika pernyataan
Anda anggap salah.
b. Bacalah pernyataan dengan baik dan telitilah sebelum menjawab pertanyaan.
c. Untuk kelancaran penelitian ini mohon isilah jawaban sesua ipengetahuan anda, tidak
perlu bertanya dengan teman, jawablah dengan jujur dan apa adanya.
d. Kerahasiaan jawaban anda akan dijamin.
No. Pertanyaan Benar Salah
1. Kesehatan reproduksi adalah keadaan sehat secara fisik,
mental, dan sosial secara utuh, tidak semata-mata bebas dari
penyakit atau kecacatan yang berkaitan dengan sistem, fungsi
dan proses reproduksi.
2. Pada laki-laki akil baligh ditandai dengan adanya mimpi
basah, yang disebut dengan tanda kelamin primer
3. Haid bukan merupakan tanda masa pubertas remaja
perempuan.
4. Salah satu perubahan fisik yang terjadi pada remaja laki-laki
antara lain adalah tumbuh jakun di leher sehingga suara
bertambah besar.
5. Perubahan fisik pada remaja wanita antara lain terjadi
pelebaran rongga pinggul, pembesaran payudara dan suara
bertambah merdu.
6. Setelah BAB dan BAK langsung memakai celana dalam
tanpa mengeringkan alat kelamin.
7. Memakai tisu/handuk yang lembut, kering, bersih, dan tidak
berbau untuk mengeringkan alat kelamin.
8. Rokok dan alkohol dapat mempengaruhi tingkat kesuburan
laki-laki.
9. Menggunakan celana terlalu ketat dan sempit baik untuk
kesehatan organ reproduksi.
10. Kesehatan reproduksi juga dapat ditunjang dengan
mengonsumsi makanan sehat yang mengandung serat,
protein, vitamin, antioksidan, serta folat.
11. Keluarnya cairan nanah dari alat kelamin laki-laki
merupakan tanda dan gejala adanya infeksi.
12. Rasa nyeri atau tidak nyaman pada organ reproduksi
merupakan tanda kelainan/gangguan organ reproduksi
terkena masalah kesehatan.

Kunci:
1. B 7. B
2. B 8. B
3. S 9. S
4. B 10. B
5. B 11. B
6. S 12. B
 Kuesioner Pengetahuan Nutrisi pada Remaja Laki-Laki

a. Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda (√) pada pilihan jawaban
(Benar) jika pernyataan Anda anggap benar dan pilih jawaban (Salah) jika pernyataan
Anda anggap salah.
b. Bacalah pernyataan dengan baik dan telitilah sebelum menjawab pertanyaan.
c. Untuk kelancaran penelitian ini mohon isilah jawaban sesuai pengetahuan anda, tidak
perlu bertanya dengan teman, jawablah dengan jujur dan apa adanya.
d. Kerahasiaan jawaban anda akan dijamin.

No Pertanyaan Benar Salah

.
1. Asupan zat gizi harus diperhatikan agar mencapai kematangan
seksual
2. Gizi seimbang akan menentukan kesehatan organ reproduksi
3. Konsumsi alpukat mampu meningkatkan produksi sperma
4. konsumsi makanan tinggi gula mampu meningkatkan kualitas
sperma
5. Makanan dengan antioksidan tinggi dapat meningkatkan
kesehatan reproduksi
6. Membatasi makanan sumber omega-3 mampu meningkat
kualitas baik untuk sperma
7. Berat badan berpengaruh pada kesuburan sperma
8. Konsumsi makanan yang kurang beragam dapat meningkatkan
kualitas sperma
9. Minuman berkarbonasi dapat menurunkan kesehatan
reproduksi
10. Konsumsi Gorengan berlebih dapat mengakibatkan ejakulasi
dini
11. Vitamin D dapat menghambat produksi hormon testosteron
12. Enzim bromealin pada nanas dapat mempertahankan
knosentrasi hormon testosteron

1.B 7.B
2.B 8.S
3.B 9.B
4.S 10.B
5.B 11.S
6.S 12.B
 Pengetahuan Kesehatan Reproduksi pada Remaja Perempuan

a. Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda (√) pada pilihan jawaban
(Benar) jika pernyataan Anda anggap benar dan pilih jawaban (Salah) jika pernyataan Anda
anggap salah.
b. Bacalah pernyataan dengan baik dan telitilah sebelum menjawab pertanyaan.
c. Untuk kelancaran penelitian ini mohon isilah jawaban sesua ipengetahuan anda, tidak perlu
bertanya dengan teman, jawablah dengan jujur dan apa adanya.
d. Kerahasiaan jawaban anda akan dijamin.
No. Pertanyaan Benar Salah
1. Kesehatan reproduksi adalah keadaan sehat secara fisik,
mental, dan sosial secara utuh, tidak semata-mata bebas dari
penyakit atau kecacatan yang berkaitan dengan sistem, fungsi
dan proses reproduksi.
2. Pada laki-laki akil baligh ditandai dengan adanya mimpi
basah, yang disebut dengan tanda kelamin primer
3. Haid bukan merupakan tanda masa pubertas remaja
perempuan.
4. Salah satu perubahan fisik yang terjadi pada remaja laki-laki
antara lain adalah tumbuh jakun dileher sehingga suara
bertambah besar.
5. Perubahan fisik pada remaja wanita antara lain terjadi
pelebaran rongga pinggul, pembesaran payudara dan suara
bertambah merdu.
6. Setelah BAB dan BAK langsung memakai celana dalam
tanpa mengeringkan alat kelamin.
7. Memakai tisu/handuk yang lembut, kering, bersih, dan tidak
berbau untuk mengeringkan alat kelamin.
8. Mengganti pembalut minimal 4-5 kali sehari saat menstruasi.
9. Menggunakan celana terlalu ketat dan sempit baik untuk
kesehatan organ reproduksi.
10. Kesehatan reproduksi juga dapat ditunjang dengan
mengonsumsi makanan sehat yang mengandung serat,
protein, vitamin, antioksidan, serta folat.
11. Keputihan yang harus diperiksa apabila vagina mengeluarkan
cairan yang berbau, berwarna, dan rasa gatal.
12. Rasa nyeri atau tidak nyaman pada organ reproduksi
merupakan tanda kelainan/gangguan organ reproduksi
terkena masalah kesehatan.

Kunci:
1. B 7. B
2. B 8. B
3. S 9. S
4. B 10. B
5. B 11. B
6. S 12. B
 Kuesioner Pengetahuan Nutrisi pada Remaja Perempuan

e. Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda (√) pada pilihan jawaban
(Benar) jika pernyataan Anda anggap benar dan pilih jawaban (Salah) jika pernyataan
Anda anggap salah.
f. Bacalah pernyataan dengan baik dan telitilah sebelum menjawab pertanyaan.
g. Untuk kelancaran penelitian ini mohon isilah jawaban sesuai pengetahuan anda, tidak
perlu bertanya dengan teman, jawablah dengan jujur dan apa adanya.
h. Kerahasiaan jawaban anda akan dijamin.

No Pertanyaan Benar Salah

.
1. Asupan zat gizi harus diperhatikan agar mencapai kematangan
seksual
2. Gizi seimbang akan menentukan kesehatan organ reproduksi
3. Konsumsi protein mampu mengurangi peradangan dan kram
menstruasi
4. konsumsi makanan tinggi natrium mampu memperlancar haid
5. Kunyit mampu meredakan nyeri haid
6. Membatasi makanan sumber omega-3 mampu meredakan
nyeri haid
7. Menstruasi dapat menyebabkan anemia
8. Olahraga saat menstruasi dapat menyebabkan kram tambah
parah
9. Soda tidak baik dikonsumsi saat menstruasi
10. Zat besi yang tinggi dapat membantu merangsang produksi sel
darah merah untuk mengganti kehilangan darah selama
mestruasi
11. Buah nanas dapat memicu keputihan
12. Konsumsi vitamin C saat menstruasi dapat membantu
mencegah anemia

1.B 7.B
2.B 8.S
3.B 9.B
4.S 10.B
5.B 11.S
6.S 12.B