KUISIONER

Tentang Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Partisipasi Pria

Menjadi Akseptor KB Di Rw 08 Cipulir,Kebayoran Lama Jakarta Selatan
Tahun 2022

A. Identitas Diri Responden :

Nama Responden :

Usia Responden :

Pendidikan Terakhir :

Nama Istri :

Usia Istri :

B. Partisipasi Pria Menjadi Akseptor KB

1. Apakah saat ini anda menggunakan alat kontrasepsi ?
a. Ya
b. Tidak ( lanjut ke pertanyaan nomor 5)

2. Jenis kontrasepsi apa yang sedang anda gunakan ?

a. Kondom
b. Sterilisasi / vasektomi
c. Senggama terputus

3. Apakah alasan anda menggunakan kontrasepsi ?

a. Murah
b. Istri tidak ber-KB
c. Tidak ada efek samping
 d. Efektif
4. Keluhan apa yang anda rasakan selama menggunakan kontrasepsi ?
a. Kurang nyaman
b. Alergi atau gatal-gatal
c. Mengurangi kenikmatan
d. Tidak pernah

5. Apakah alasan anda tidak menggunakan kontrasepsi ?

a. Istri ikut KB
b. Merepotkan
c. Tidak cocok

6. Alat / metode KB apa yang istri anda gunakan saat ini ?

a. Pil
b. Suntik
c. Spiral / IUD
d. Susuk / implant
e. Sterilisasi / tubektomi
f. Pantang Berkala
g. Tidak ada

C. Pengetahuan Pria Tentang KB

1. Menurut anda siapa saja yang boleh ikut serta dalam program KB ?

a. hanya suami

b. hanya istri

c. suami dan istri

2. Menurut anda apa tujuan program KB ?

a. mengendalikan pertumbuhan penduduk

b. menambah jumlah penduduk

c. membatasi perkawinan
 3. Apa saja yang anda ketahui tentang kontrasepsi KB pria ?

a. hanya kondom

b. hanya vasektomi

c. kondom dan vasektomi

4. Menurut anda, apakah efek samping / kerugian dari alat kontrasepsi untuk pria ?

a. Alergi terhadap karet kondom / lecet / gatal-gatal

b. Menurunkan libido/nafsu birahi

c. Tidak tahu

5. Menurut anda apakah ada keuntungan jika pria mengikuti program KB ? (Berikan
alasan di setiap jawaban)

a. ya

b. tidak

D. Sikap Suami Terhadap pria ber KB

1. Saya mendukung dengan adanya program KB pria
a.ya
b.tidak
2. Bila istri tidak memungkinkan ikut KB, saya bersedia ikut program KB pria
a. ya
b. tidak
3. Seharusnya yang ikut jadi akseptor KB adalah wanita saja /istri
a. ya
b. tidak
E. Dukungan Istri Terhadap Penggunaan Kontrasepsi
1. Apakah anda pernah melakukan pembicaraan mengenai kontrasepsi bersama istri ?
a. Pernah
b. Tidak pernah
2. Apakah istri mendukung anda dalam menggunakan alat kontrasepsi ?
a. Mendukung
b. Tidak mendukung
F. Akses Pelayanan KB
1. Apakah pelayanan KB pria dekat dengan tempat kerja anda ?
a. iya
b. tidak
2. Apakah anda mempunyai waktu luang untuk mengunjungi pelayanan KB pria ?
a. iya
b. tidak
3. Daerah tempat tinggal anda apakah ada fasilitas pelayanan KB untuk laki-laki ?
a. iya
b.tidak