LEMBAR KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR – FAKTOR PENGHAMBAT PENGGUNAAN ALAT KONTRASEPSI

TERHADAP KEBERHASILAN KELUARGA BERENCANA (KB)

DI PUSKESMAS LEMPO

TAHUN 2016

Nomor kuesioner :

Tanggal pengisian :

DATA UMUM RESPONDEN

1. Nama Ibu/suami :
2. Umur :

Petunjuk : Berilah tanda centang ( ) pada jawaban yang benar menurut anda!

1. Pengetahuan

NO PERTANYAAN DAN PERYATAAN YA TIDAK

1 Menurut ibu apakah pengertian KB adalah salah satu usaha
untuk meningkatkan kesejahteraan keluarga melalui pengaturan
kelahiran?
2 Menurut ibu apakah menjarangkan kehamilan merupakan
manfaat KB?
3 Apakah IUD merupakan alat kontrasepsi?
4 Apakah alat kontrasepsi yang dimasukkan kedalam Rahim
adalah IUD?

5 Apakah pemasangan IUD dapat digunakan untuk jangka waktu

1-5 tahun.?
6 Apakah alat kontrasepsi Kondom merupakan alat kontrasepsi
 yang paling cocok untuk ibu menyusui
7 Apakah Pemasangan implant dapat digunakan untuk jangka
waktu 3 tahun?
8 Apakah Perubahan berat badan merupakan efek samping alat
kontrasepsi?
9 Apakah MOP/ vasektomi merupakan alat kontrasepsi untuk laki
– laki?
10 Apakah membentuk keluarga kecil, bahagia, dan sejahtera
merupakan tujuan KB?

2. Dukungan suami

N Pertanyaan Ya Tidak
o
1 Apakah suami ibu mengisikan ibu untuk menggunakan alat
kontrasepsi?
2 Apakah suami pernah merundingkan mengenai jumlah anak
yang akan direncanakan?
3 Apakah suami ibu pernah ikut serta mendengarkan penjelasan
tentang KB dari petugas kesehatan?
4 Apakah suami menyarankan untuk menggunakan alat
kontrasepsi tertentu?
5 Apakah suami pernah mengingatkan untuk control KB?
6 Apakah suami peduli tentang efek samping alat kontrasepsi?

3. Keterjangkauan pelayanan

N PERTANYAAN YA TIDAK
O
1 Apakah jarak rumah ibu ke sarana kesehatan >2,5 km
2 Apakah waktu yang dibutuhkan ibu untuk sampai di tempat
 pelayanan kesehatan >30 menit?
3 Apakah ibu menggunakan alat transportasi untuk mencapai tempat
pelayanan KB?
4 Apakah ibu mengeluarkan biaya untuk mencapai tempat pelayanan
KB?