Lampiran 1.

Surat Permohonan Menjadi Responden

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada
Yth : Saudari
Dengan hormat,
Penulis adalah mahasiswa STIKES Hamzar Lombok Timur yang akan
melakukan penelitian yang berjudul: “Hubungan Penggunaan Kontrasepsi
DMPA dengan Kejadian Disfungsi Seksual Wanita di Wilayah Kerja
Puskesmas Selong Tahun 2022” dengan identitas sebagai berikut:
Nama :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan
tugas akhir program Studi S1 Pendidikan Bidan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Hamzar Lombok Timur. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan
penggunaan kontrasepsi DMPA dengan kejadian disfungsi seksual wanita. Untuk
itu, penulis mengharapkan saudari, untuk bersedia menjadi responden dalam
penelitian ini. Informasi saudari berikan sangat bermanfaat bagi penulis.
Atas kesediaan dan kerjasama saudari, penulis mengucapkan terima kasih.

Hormat kami,

ERNA SUSILAWATI
NIM : 113421188
Lampiran 2. Lembar Persetujuan Menjadi Responden

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORM CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan ini saya bersedia menjadi responden pada penelitian dengan judul
“Hubungan Penggunaan Kontrasepsi DMPA dengan Kejadian Disfungsi
Seksual Wanita di Wilayah Kerja Puskesmas Selong Tahun 2022” yang di
teliti oleh :
Nama : Erna Susilawati
NIM : 113421188
Demikian secara sadar, sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun,
saya berperan serta dalam penelitian ini dan bersedia menandatangani lembar
persetujuan ini.

Lombok Timur, Oktober 2022

Responden

( )
Lampiran 3. Kuesioner Penelitian
KUESIONER

HUBUNGAN PENGGUNAAN KONTRASEPSI DMPA DENGAN

KEJADIAN DISFUNGSI SEKSUAL WANITA DI WILAYAH
KERJA PUSKESMAS SELONG
TAHUN 2022

A. Petunjuk Pengisian :
1. Tulis Identitas ibu pada kolom yang telah disediakan
2. Berikan tanda ceklis (√) pada jawaban yang dianggap benar

B. Data Responden
1. Nama :
2. Umur :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :

C. Penggunaan Alat Kontrasepsi DMPA

Pilihlah salah satu jawaban dengan cara di silang ( X ) sesuai dengan keadaan
yang anda alami.
1. Apakah anda menggunakan alat kontrasepsi ?
a. Ya
b. Tidak
2. Alat kontrasepsi apa yang anda gunakan saat ini ?
a. Kondom
b. Suntik (DMPA)
c. Pil
d. AkdR
e. MOP
f. MOW
g. Implant
Lampiran 4. Kuesioner FSFI

KUESIONER FSFI

Pilihlah salah satu jawaban dengan cara di centang sesuai dengan keadaan yang
anda alami.
Keterangan :
5 = (Hampir Selalu, Sangat Tinggi, Tidak Sulit, Sangat Puas, Hampir Tidak
Pernah)
4 = (Sering Sekali, Sedang, Sedikit Sulit, Cukup Puas, Beberapa Kali)
3 = (Kadang-Kadang, Rendah, Sulit, Kadang-kadang Puas, kadang-kadang)
2 = (Beberapa Kali, Sangat Rendah, Sangat Sulit, Cukup Puas, Sering Sekali)
1 = (Hampir Tidak Pernah, Sekali, Tidak Mungkin, Sangat Tidak Puas,
Hampir selalu)
Penilaian
No Pertanyaan
5 4 3 2 1
1 Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering anda
merasa hasrat seksual atau keinginan untuk
berhubungan seksual?
2 Selama 4 minggu terakhir, bagaimana anda menilai
tingkat (derajat) hasrat seksual atau keinginan untuk
berhubungan seksual?
3 Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering anda
merasa terangsang (dalam menikmati hubungan
seksual) selama aktivitas seksual atau hubungan
intim?
4 Selama 4 minggu terakhir, bagaimana anda menilai
tingkat gairah seksual (dalam menikmati hubungan
seksual) selama aktivitas seksual atau hubungan
intim?
5 Selama 4 minggu terakhir, seberapa yakin anda akan
menjadi terangsang secara seksual selama aktivitas
seksual atau hubungan intim?
6 Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering anda puas
dengan gairah anda (kegembiraan) selama aktivitas
seksual atau hubungan intim?
7 Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering kemaluan
anda menjadi basah selama aktivitas seksual atau
hubungan intim?
8 Selama 4 minggu terakhir, seberapa sulitkah
kemaluan anda menjadi basah selama aktivitas
seksual atau hubungan intim?
9 Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering anda
dapat mempertahankan kemaluan anda tetap basah
sampai selesai aktivitas seksual atau hubungan intim?
10 Selama 4 minggu terakhir, seberapa sulitkah anda
untuk mempertahankan kemaluan anda te tap basah
sampai selesai aktvitas seksual atau hubungan intim?
11 Selama 4 minggu terakhir, ketika Anda mendapat
rangsangan seksual atau sedang berhubungan intim,
seberapa sering Anda mencapai orgasme (klimaks)?
12 Selama 4 minggu terakhir, ketika Anda mendapat
rangsangan seksual atau sedang berhubungan intim,
seberapa sulitnya Anda untuk mencapai orgasme
(klimaks)?
13 Selama 4 minggu terakhir, seberapa puaskah Anda
dengan kemampuan Anda untuk mencapai orgasme
(klimaks) selama aktivitas seksual atau hubungan
intim?
14 Selama 4 minggu terakhir, seberapa puas anda
dengan kedekatan emosional yang dialami selama
aktivitas seksual atau hubungan intim antara Anda
dan Suami Anda?
 15 Selama 4 minggu terakhir, seberapa puas Anda
dengan hubungan seksual Anda dengan Suami Anda?
16 Selama 4 minggu terakhir, seberapa puas Anda
dengan hubungan seksual Anda dengan Suami Anda?
17 Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering Anda
mengalami ketidaknyamanan atau nyeri saat
kemaluan suami anda masuk ke kemaluan anda?
18 Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering Anda
mengalami ketidaknyamanan atau nyeri setelah
penetrasi vagina
19 Selama 4 minggu terakhir, bagaimana Anda menilai
tingkat (derajat) dari ketidaknyamanan atau rasa sakit
selama atau setelah penetrasi vagina?
(Sumber : Iis Afrianti, 2017)