INFORMATION FOR CONSENT

PENJELASAN PENELITIAN KEPADA RESPONDEN

Judul Penelitian:
“Hubungan Usia, Jenjang Pendidikan, Pekerjaan, dan Jumlah Anak terhadap
Penggunaan Kontrasepsi Desa Turirejo, Kecamatan Lawang, Kabupaten
Malang Tahun 2023”

Kami tim peneliti dari Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga (FK UNAIR) yang
terdiri dari: Alyaa Ulaa Dhiya Ul Haq, S.Ked, Angelina Vedrika Marciella Tobing,
S.Ked, Marsa Safira, S.Ked, Aisha Maharani Aliski, S.Ked, Anisa Putri Amanda,
S.Ked, Muhammad Anas Farobi, S.Ked, Vida Cahlia Novita Sari, S.Ked, Salsabila
Fabianca Alsaid, S.Ked, hendak melakukan penelitian tentang “Hubungan Usia,
Jenjang Pendidikan, Pekerjaan, dan Jumlah Anak terhadap Penggunaan Kontrasepsi
Desa Turirejo, Kecamatan Lawang, Kabupaten Malang Tahun 2023”. Dengan
mengetahui faktor – faktor tersebut, kami dapat dilakukan upaya penyuluhan untuk
mengurangi angka hipertensi serta komplikasi yang diakibatkannya.

Adapun prosedur penelitian ini adalah :

a. Ibu mengisi kuesioner yang dipandu oleh tim peneliti.

Estimasi waktu yang dibutuhkan untuk pengambilan data adalah 10-15 menit per
responden

Manfaat yang akan responden dapatkan yakni

1. Meningkatkan pengetahuan responden terkait metode kontrasepsi
2. Meningkatkan pengetahuan responden terkait jenis kontrasepsi

Hormat kami, Malang, 09 Mei 2023

Yang memberi penjelasan Yang diberi penjelasan

( .............................................) (..............................................)
TANDA TANGAN DAN NAMA TERANG
Lampiran 2. Informed Consent

INFORMED CONSENT
LEMBAR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Usia :

Alamat :

Nomor telepon :

Dengan ini menyatakan setuju untuk berpartisipasi dalam kegiatan penelitian yang
berjudul: “HUBUNGAN USIA, JENJANG PENDIDIKAN, PEKERJAAN, DAN
JUMLAH ANAK TERHADAP PENGGUNAAN KONTRASEPSI DESA
TURIREJO, KECAMATAN LAWANG, KABUPATEN MALANG TAHUN
2023” secara sukarela dan bebas tanpa ada paksaan untuk menjawab pertanyaan yang
dipandu oleh tim peneliti. Apabila suatu ketika merasa dirugikan saya berhak
membatalkan persetujuan ini.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Malang, 9 Mei 2023

Saksi Yang membuat pernyataan

(…………………………..) (……….…….……………..)
TANDA TANGAN DAN NAMA TERANG

2
 KUESIONER
HUBUNGAN USIA, JENJANG PENDIDIKAN, PEKERJAAN, DAN JUMLAH ANAK
TERHADAP PENGGUNAAN KONTRASEPSI DESA TURIREJO, KECAMATAN
LAWANG, KABUPATEN MALANG TAHUN 2023

A. IDENTITAS RESPONDEN
1. No. Responden :
2. Nama :
3. Alamat :
B. FAKTOR DEMOGRAFI
● Usia Responden
1. Usia : ….. tahun
2. Kelompok Usia (pilihlah salah satu di bawah) :
a. 15-19 tahun
b. 20-35 tahun
c. 36-49 tahun
● Status Pernikahan
a. Belum Menikah
b. Menikah
c. Cerai Hidup/Mati
● Apabila Anda sudah menikah, apakah saat ini Anda tinggal satu rumah
dengan pasangan Anda?
a. Ya
b. Tidak
C. FAKTOR SOSIO-EKONOMI
● Jenjang Pendidikan
1. Pendidikan Terakhir :
2. Jenjang Pendidikan Terakhir :
a. Tidak sekolah
b. Pendidikan Dasar (SD)
c. Pendidikan Menengah (SMP/sederajat, SMA/sederajat)
d. Pendidikan Tinggi (Perguruan Tinggi)
● Tingkat Ekonomi
1. Berapakah pendapatan perbulan keluarga Anda (UMR Kabupaten Malang tahun
2023 sebesar Rp 3.268.256,00)?
a. Kurang dari UMR Kabupaten Malang
b. Lebih dari atau sama dengan UMR Kabupaten Malang
● Pekerjaan
1. Status Pekerjaan :
a. Tidak bekerja
b. Bekerja
2. Jika anda bekerja, apakah pekerjaan anda saat ini?....

3
D. KESEHATAN IBU
● Kontrasepsi
1. Apakah anda pernah memakai alat kontrasepsi (KB)?
□ Saat ini
□ Pernah (sekarang sedang tidak memakai)
□ Tidak Pernah
(apabila jawaban anda “Saat ini”, lanjut ke pertanyaan no. 2,3 dan 4; apabila
jawaban anda “Pernah”, lanjut ke pertanyaan no. 5)
2. Apakah alat KB yang sedang digunakan?
□ Sterilisasi wanita □ Suntik 1 bulan
□ IUD/AKDR/Spiral □ Implan/KB susuk
□ Suntik 3 bulan □ Pil KB
3. Sejak tahun berapa ibu mengikuti program KB?...
4. Apakah anda pernah memakai jenis KB lainnya? (Bisa lebih dari 1)
□ Sterilisasi wanita □ Suntik 1 bulan
□ IUD/AKDR/Spiral □ Implan/KB susuk
□ Suntik 3 bulan □ Pil KB
□ Lainnya, sebutkan …………..
5. Jika jawaban pertanyaan di atas “Pernah”, apa sajakah alat KB yang pernah
digunakan? (Bisa lebih dari 1)
□ Sterilisasi wanita □ Suntik 1 bulan
□ IUD/AKDR/Spiral □ Implan/KB susuk
□ Suntik 3 bulan □ Pil KB
□ Lainnya, sebutkan …………..
6. Mengapa anda mengakhiri pemakaian kontrasepsi?
a. Ingin mempunyai anak lagi
b. Cara yang dulu merepotkan
c. Ada efek sampingnya
d. Anjuran dokter
e. Saran teman
f. Permintaan suami
g. Ingin merasakan cara lain
h. Gagal
i. Lainnya, sebutkan ……………

E. MOTIVASI DAN INFORMASI PENGGUNAAN KONTRASEPSI

1. Mengapa Anda memilih metode kontrasepsi tersebut?
a. Dianjurkan/disediakan pemerintah d. Tingkat keamanan yang tinggi
b. Murah dan mudah didapat e. Efektif
c. Efek samping kecil f. Lain-lain, sebutkan…
2. Tujuan Anda mengikuti program KB
a. Menunda kehamilan bagi yang belum punya anak
b. Menjarangkan kehamilan bagi yang telah mempunyai anak
c. Mengakhiri kehamilan bagi yang sudah tidak berminat mempunyai anak

4
 d. Asal ikut saja
e. Lain-lain, sebutkan…
3. Motivasi anda menggunakan KB
a. Kesadaran sendiri
b. Dorongan keluarga/suami
c. Dorongan dari petugas penyuluh KB
d. Mencontoh keberhasilan tetangga dalam KB
f. Lain-lain, sebutkan…
4. Informasi mengenai alat KB diketahui melalui
a. Dokter
b. Apoteker
c. Bidan
d. Kenalan/tetangga
e. Lain-lain, sebutkan…

TERIMA KASIH