PENJELASAN PENELITIAN

FAKTOR- FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN

PEMILIHAN PENOLONG PERSALINAN DI WILAYAH
KERJA PUSKESMAS CIBEBER KOTA CILEGON
TAHUN 2017

Saya mahasiswa DIII Kebidanan STIKes Faletahan Serang:

Nama : Ria Arafah
NIM : 40.15.04.1.103

Saya bermaksud mengadakan penelitian mengenai “Gambaran Karakteristik

Ibu Hamil Tentang Pemilihan Penolong Persalinan di Wilayah Kerja
Puskesmas Sawah Luhur Kota Serang Tahun 2018”. Sehubungan dengan
pelaksanaan penelitian ini, saya harapkan, saudara bersedia berpartisipasi sebagai
responden. Dalam penelitian ini saudara akan dibagikan kuesioner oleh peneliti
yang berisi pertanyaan yang berkaitan dengan tujuan penelitian. Keikutsertaan
saudara dalam penelitian ini adalah secara sukarela dan menguntungkan semua
pihak, baik responden, peneliti serta masyarakat luas.

Setelah saudara setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian ini dan

menandatangani surat persetujuan, maka saudara akan diberikan kuesioner oleh
peneliti untuk diisi dengan lengkap.

Semua data yang dikumpulkan dalam penelitian ini akan di rahasiakan oleh
peneliti dan tidak terbuka bagi masyarakat atau pihak lain tanpa persetujuan
peneliti. Laporan-laporan yang akan dihasilkan dari ini tidak akan mencantumkan
identitas responden.
 PERSETUJUAN RESPONDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

No. Responden : …………………………………………
Nama (inisial) : ...............................................................

Setelah diberikan penjelasan oleh petugas dan memahami terhadap tujuan dari
pengisian kuesioner dalam penelitian ini, maka saya bersedia untuk menjadi
responden dalam penelitian tentang “Gambaran Karakteristik Ibu Hamil
Tentang Pemilihan Penolong Persalinan di Wilayah Kerja Puskesmas Sawah
Luhur Kota Serang Tahun 2018”.

Demikian pernyataan persetujuan ini, dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, Juni 2018

Responden

(……………………)
 KUESIONER PENELITIAN

GAMBARAN KARAKTERISTIK IBU HAMIL TENTANG PEMILIHAN

PENOLONG PERSALINAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
SAWAH LUHUR KOTA SERANG TAHUN 2018

No Responden:……

Petunjuk Pengisian Jawaban :

1. Jawablah pertanyaan sesuai dengan yang anda alami
2. Berilah tanda silang (x) atau cheklist (ѵ) pada jawaban yang dipilih.

A. Usia
Usia anda saat ini ?
< 20 Tahun
≥ 20 Tahun

B. Pendikan
Pendidikan terakhir ?
Tidak Bersekolah
SD
SLTP/SMP
SLTA/SMA/SMK
D3/S1/S2/S3

C. Status Ekonomi
Berapakah pendapatan keluarga ?
Lebih dari Rp. 3.331.997,00
Kurang dari Rp. 3.331.997,00

D. Jarak
Jarak tempat tinggal dengan pelayanan kesehatan ?
< 5 KM
≥ 5 KM
E. Penolong Persalinan
Tempat persalinan yang dipilih pada saat anda melahirkan
Dukun beranak/ Paraji
Tenaga Kesehatan/Bidan/Dokter