ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY NY.

S DENGAN NEONATUS
DIRUANG PERINATALOGI
A. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal : 13 Januari 2022 Jam 09:44

1. Identitas Data

Nama : By. Ny.S

Alamat : penggaron lor ¾ genuk semarang

Tanggal lahir/ umur : 13 Januari 2022 / 1 Hari

Jenis kelamin : laki laki

Agama : Islam

No Register : 560065

Tanggal masuk/ jam : 13 Januari 2022 Jam 09:44

Diagnosa Medis : NEONATUS

Nama penanggung jawab :

Nama Ayah :Tn Z

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Nama Ibu :Ny S

2. Keluhan Utama

Pasien batuk, pilek sejak kemarin senin tgl 13 Januari 2022 , pasien sesak nafas

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

Bayi lahir sc spontan pada tanggal 13 Januari 2022 Jam 09:44, usia kehamilan sampai 38
minggu. Lahir SC dengan air ketuban jernih.
4. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

a) Pre Natal
Keluhan yang dirasakan sebelum : Mual,Muntah
Riwayat Penyakit : Tidak ada
Obat-Obatan yang digunakan : Vitamin K
Pernah dirawat di RS selama hamil : Tidak pernah
Imunisasi TT : Belum
b) Intra Natal
Pemeriksaan ANC : RSWN
Berapa kali : Setiap sebulan sekali
Keluhan yang dirasakan selama : Mual , muntah dikehamilan 3bulan
Obat-obatan yang digunakan : Tidak ada
Pernah di rawat di RS selama : Tidak pernah
Hamil
c) Post Natal
Lahir ditolong : RSWN
Lahir secara : Operasi Caesar
BB lahir : 2570 gr
Panjang : 48 cm
Air ketuban : Berwarna bening
Asi Ekslusif : Belum diberikan
Susu Formula : Belum diberikan
Makanan tambahan : Belum diberikan

Apgar Score
- Warna kulit skore 0
- Frekuensi denyut jantung skore 2
- Iritabilitas reflex skore 2
- Tonus oto skore 2
- Usaha bernafas skore 2
 - Hasil skore 8

5. Riwayat Kehamilan Masa Lampau

a. Penyakit waktu kecil

Ibu mengatakan klien tidak ada penyakit.

b. Pernah dirawat di rumah sakit

Ibu mengatakan tidak Pernah dirawat dirumah sakit, dan baru pertama kali
dirawat di RS.

c. Obat-obatan yang digunakan

Vitamin K

d. Tindakan operasi

Ibu mengatakan klien belum pernah melakukan tindakan operasi, dan baru ini

e. Alergi

Ibu mengatakan klien tidak mempunyai riwayat alergi

 f. Kecelakaan

Ibu mengatakan klien tidak pernah mengalami kecelakaan

g. Imunisasi

Imunisasi belum dapat

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Genogram (3 generasi) ke atas :

Keterangan :

: Laki – laki

: Perempuan

: Tinggal serumah

: Garis keturunan

: Pasien

7. Riwayat Sosial

a. Yang mengasuh

Ibu mengatakan yang mengasuh By. Ny.S adalah dirinya sendiri dan suaminya
 b. Hubungan dengan anggota keluarga

Ibu mengatakan hubungan dengan anggota keluarga Baik tidak pernah terjadi
pertengkaran hebat

c. Pembawaan secara umum

Ibu mengatakan selama dirumah selalu kuatir dengan bayinya yang masih dirawat,
dan membuat nyaman jika sudah ketemu dengan bayinya

d. Lingkungan rumah

Dengan lingkungan yang nyaman dan banyak anak kecil.

8. Pola Sehari-hari

a. Pola istirahat / tidur : Bayi banyak tidur

b. Personal Hygine : Bayi diganti popok setelah selesai BAB dan BAK

c. Pola eliminasi : BAB warna coklat keruh sekitar 30 cc dan BAK warna kuning

d. Pola aktivitas Latihan : Bayi lemah dan selalu tidur dalam keadaan miring

e. Pola Nutrisi : Analisa Z Score

Diketahui

Nilai BB = 2570 gr

Nilai median = 9,2

Nilai -1 SD = 8,2

Z score =

Z score =

Z score = - 89,4
 Jadi nilai Z score adalah gizi baik (-89,4)

9. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : gerak bayi cukup aktif

b. Tanda-tanda Vital :

S : 36,20C

N : 125 x/menit

RR : 40 x menit

SPO2 : 90 %

GCS :

E:4 V:5 M :6
c. Kepala : Muka Simetris rambut berwarna hitam

d. Mata :

- Konjungtiva normal

- Sklera : putih, cekung

e. Hidung : simetris , tidak terdapat sekret, ada hipersekresi, terpasang oksigen nasal
0.5 lpm

f. Mulut : simetris , bibir terlihat kering

g. Telinga : telinga tidak terdapat serumen, bersih

h. Dada : dada kembang kempis, simetris, sesak nafas, dan terdapat suara tambahan
ronkhi

i. Jantung (IPPA) :

Inspeksi

- Tidak ada sianosis

- Tidak terlihat adanya pulsasi iktus kordis

- CRT > 2 detik

Palpasi

- Akral hangat

- Letus kordis teraba di ICS 5

Perkusi

- Batas atas : ICS II line sternal dekstra

- Batas bawah : ICS V line midclavicula

Auskultasi

- Intensitas kuat
 j. Paru-paru (IPPA)

Inspeksi : Simetris

Palpasi : tidak nyeri tekan,

Perkusi : pekak

Auskultasi : ronchi

k. Abdomen (IAPP) :

Inspeksi : tidak terdapat luka maupun benjolan

Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : timpani

Auskultasi : Bising usus 8 kali

Lingkar perut 36 cm

l. Punggung : tidak terdapat benjolan dan massa

m. Genetalia : anak lahir dengan jenis kelamin laki-laki

n. Ekstremitas : bergerak bebas

kekuatan otot 5 5

5 5

o. Kulit : turgor kulit tidak elastis CRT> 2 detik, akral teraba hangat

10. Therapi

- Ampisulbactam 140 mg/12 jam

- Genta 14 mg/24 jam

 A. ANALISIS DATA
Nama : By. Ny.S
Umur : 1 Hari

No Data Fokus Etiologi Masalah

1. DS : hipersekresi jalan nafas, Bersihan jalan nafas tidak
Ny. S mengatakan anaknya sesak nafas, dan sekresi yang efektif
batuk, pilek tertahan
DO :
 Nafas pasien terlihat sesak
 Pasien tampak batuk
 Pasien tampak pilek
 Terdapat secret dan banyak lendir
 Pasien tampak rewel
 Berat Badan : 2570 gr
 Panjang : 48 cm
 Monitoring TTV :
S : 36,20C
N : 125 x/menit
RR : 40 x menit
SPO2 : 90 %
2. DS : Ibu pasien mengatakan pasien Ketidakadekuatan suplai Menyusui tidak efektif
asi
setelah lahir belum bisa minum ASI
DO :
- Pasien tampak rewel dan
menangis
- Pasien tampak lemas
- Turgor kulit kering
- Berat Badan : 2570 gr
- Panjang : 48 cm
- Monitoring TTV :
 S : 36,20C
N : 125 x/menit
RR : 40 x menit
- SPO2 : 90 %

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan nafas, dan sekresi yang terta-
han (D.0001)
2. Menyusui tidak efektif b.d Ketidakadekuatan suplai asi (D.0029)

C. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : By. Ny.S
Umur : 1 Hari

No Dx. Kep Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Bersihan Setelah dilakukan tindakan SIKI : Manajemen Jalan SIKI : : Manajemen Jalan
jalan nafas keperawatan selama 3 x 24 jam Nafas Nafas
tidak efektif maka masalah bersihan jalan nafas 1. Monitor pola nafas 1. Tindakan untuk
tidak efektif akan teratasi dengan 2. Monitor bunyi nafas mengetahui
Kriteria Hasil : tambahan frekuensi, kedala-
1. Berseihan jalan nafas 3. Posisikan semi man, usaha nafas
a. Produksi sputum, fowler atau fowler 2. Untuk mengetahui
dengan skor 4 cukup 4. Lakukan penghis- adanya nafas tamba-
menurun apan lender kurang han seperti gurgling,
b. Dyspnea, dengan dari 15 detik mengi, wheezing,
skor 4 cukup menu- 5. Berikan oksigen, jika ronkhi
run perlu 3. Agar pasien merasa
c. Frekuensi nafas, 6. Anjurkan asupan nyaman dan sesak
dengan skor 3 cairan 2000ml/ hari berkurang
sedang 7. Kolaborasikan pem- 4. Agar secret/ sputum
berian bronkodilator, keluar dan tidak
ekspektoran, mukoli- memnghambat jalan
tik, jika perlu nafas
 5. Tindakan yang
harus di lakukan
apabila sesak trus
bertambah
6. Agar pasien tidak
mengalami de-
hidrasi
7. Apabila sesak terus
bertambah setelah
diberikan oksigen
2. Menyusui Setelah dilakukan tindakan SIKI Edukasi menyusui : SIKI : Edukasi menyusui
Tidak keperawatan selama 3 x 24 jam - Identifikasi kesia- 1. mengidentifikasi ke-
Efektif maka masalah Menyusui Tidak pan dan kemam- siapan dan kemam-
Efektif akan teratasi dengan puan menerima puan menerima in-
Kriteria Hasil : informasi formasi
Status menyusui : - Dukung ibu 2. Mendukung ibu
- Perlekatan bayi pada payudara meningkatkan meningkatkan
ibu dengan skor 1 (meningkat) kepercayaan diri kepercayaan diri
- Berat Badan bayi dengan skor dalam menyusui dalam menyusui

1 (meningkat) - libatkan sitem 3. Melibatkan sitem

- Suplay ASI adekuat dengan pendukung pendukung

- Ajarkan 4 posisi 4. Mengajarkan 4 po-
skor 1 (meningkat)
menyusui dan sisi menyusui dan
- Bayi Rewel dengan skor 5
perlekatan perlekatan
(menurun)
- Ajarkan per- 5. Mengajarkan per-
awatan payudara awatan payudara

D. CATATAN KEPERAWATAN

Hari/ Tgl/ Jam No. Implementasi Respon

 Dx
Kamis 1,2 Memeriksa Tanda – tanda vital S : Ibu Pasien bersedia anaknya untuk di ukur
13 Januari 2022 tanda – tanda vital
10.00 WIB O:
S : 36,20C
N : 125 x/menit
RR : 40 x menit
SPO2 : 90 %
11.00 WIB 1 Memonitor pola nafas S:
Ny. S mengatakan anaknya sesak nafas, batuk,
pilek
O:
 Nafas pasien terlihat sesak
 Pasien tampak batuk
 Pasien tampak pilek
 Terdapat secret dan banyak lendir
 Pasien tampak rewel
 Berat Badan : 2570 gr
 Panjang : 48 cm
 Monitoring TTV :
S : 36,20C
N : 125 x/menit
RR : 40 x menit
SPO2 : 90 %
13.00 WIB 2 1. mengidentifikasi kesiapan S : Ibu pasien mengatakan pasien setelah lahir
dan kemampuan menerima belum bisa minum ASI
informasi O:
2. Mendukung ibu - Pasien tampak rewel dan menangis
meningkatkan keper- - Pasien tampak lemas
cayaan diri dalam - Turgor kulit kering
menyusui
- Berat Badan : 2570 gr
- Panjang : 48 cm
 - Monitoring TTV :
S : 36,20C
N : 125 x/menit
RR : 40 x menit
SPO2 : 90 %
Jumat 1,2 Memeriksa Tanda – tanda vital S : Ibu Pasien bersedia anaknya untuk di ukur
14 Januari 2022 tanda – tanda vital
15.00 WIB O:
- Monitoring TTV :
S : 360C
N : 120 x/menit
RR : 37 x menit
SPO2 : 96 %
16.00 WIB 1 Memonitor bunyi nafas tambahan S:-
O : ada bunyi nafas tambahan ronkhi
- Monitoring TTV :
S : 360C
N : 120 x/menit
RR : 37 x menit
SPO2 : 96 %
17.00 WIB 2 Mengajarkan 4 posisi menyusui S:
dan perlekatan Ibu pasien mengatakan anaknya sudah mulai
bisa mencari putting ASI
Ibu pasien mengatakan nyaman menyusui
anaknya dengan posisi yang diajarkan
O : Pasien terlihat rileks
Sabtu 1,2 Memeriksa Tanda – tanda vital S : Ibu Pasien bersedia anaknya untuk di ukur
15 Januari 2022 tanda – tanda vital
09.00 WIB O:
- Monitoring TTV :
S : 36,20C
N : 100 x/menit
 RR : 30 x menit
SPO2 : 95 %
10.00 WIB 1 Memberikan oksigen bila di S : Ibu Pasien bersedia anaknya diberi oksigen
perlukan O : Pasien terlihat terpasang oksigen
RR : 30x/ menit
11.00 WIB 2 Mengajarkan perawatan payudara S : Ibu pasien mengatakan bersedia diajarkan
perawatan payudara
O : Ibu pasien terlihat sudah bisa melakukan
perawatan payudara mandiri, dan sudah mulai
menyusui

E. EVALUASI

Hari/Tgl/jam No. Evaluasi TTD

Dx
Kamis 1,2 S : Ibu Pasien bersedia anaknya untuk di ukur tanda – tanda
13 Januari vital
2022 O:
10.00 WIB  Monitoring TTV :
S : 36,20C
N : 125 x/menit
RR : 40 x menit
SPO2 : 90 %
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan memonitor tanda – tanda vital
11.00 WIB 1 S:
Ny. S mengatakan anaknya sesak nafas, batuk, pilek
O:
 Nafas pasien terlihat sesak
 Pasien tampak batuk
 Pasien tampak pilek
 Terdapat secret dan banyak lendir
  Pasien tampak rewel
 Berat Badan : 2570 gr
 Panjang : 48 cm
 Monitoring TTV :
S : 36,20C
N : 125 x/menit
RR : 40 x menit
SPO2 : 90 %
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi manajemen jalan nafas

13.00 WIB 2 S : Ibu pasien mengatakan pasien setelah lahir belum bisa
minum ASI
O:
- Pasien tampak rewel dan menangis
- Pasien tampak lemas
- Turgor kulit kering
- Berat Badan : 2570 gr
- Panjang : 48 cm
- Monitoring TTV :
S : 36,20C
N : 125 x/menit
RR : 40 x menit
SPO2 : 90 %
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Mengajarkan 4 posisi menyusui dan perlekatan
Jumat 1 S:-
14 Januari O : ada bunyi nafas tambahan ronkhi
2022 - Monitoring TTV :
15.00 WIB S : 360C
N : 120 x/menit
 RR : 37 x menit
SPO2 : 96 %
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi :
Memberikan oksigen bila di perlukan
16.00 WIB 2 S:
Ibu pasien mengatakan anaknya sudah mulai bisa mencari
putting ASI
Ibu pasien mengatakan nyaman menyusui anaknya dengan
posisi yang diajarkan
O : Pasien terlihat rileks
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi :
Mengajarkan perawatan payudara
Sabtu 1 S : Ibu Pasien bersedia anaknya diberi oksigen
15 Januari O : Pasien terlihat terpasang oksigen
2022 RR : 30x/ menit
10.00 WIB A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
11.00 WIB 2 S : Ibu pasien mengatakan bersedia diajarkan perawatan
payudara
O : Ibu pasien terlihat sudah bisa melakukan perawatan
payudara mandiri, dan sudah mulai menyusui
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi