KELOMPOK 8

Tugas Final Project Dokumentasi Keperawatan Model CORE :

1. Alfin Rida Purnama (202210300511029)
2. Putri Aprilia Dewi (202210300511052)

Skenario Kasus
Ny. S, 38 tahun, Islam, ibu rumah tangga, alamat di Sumbersari Kota Malang dibawa
keluarganya ke RSU UMM pada tanggal 03 Juni 2023 jam 12.00 karena mengeluh sesak
nafas.

Pengkajian dilakukan pada 03 Juni 2023 jam 15.00 diketahui pasien masih mengeluh nyeri
pada bagian dada dan terasa sesak, semakin sesak ketika dibawa tidur/berbaring, dengan
skala 5. pasien mengalami ketidak efektifan batuk, sputum (dahak) berlebih berwarna kuning
kental, kadang pasien juga tidak mampu batuk sampai terdengar bunyi ngik-ngik
(mengi/wheezing). Keadaan seperti itu membuat pasien merasa tidak nyaman, yaitu sering
terbangun dari tidur karena batuk hingga dadanya terasa sakit dan kesulitan bernapas. Pasien
tampak pucat, gelisah dan teraba hangat pada sekujur tubuhnya. Anaknya mengatakan setelah
makan ketan pasien selalu mengalami seperti ini. Keluhannya ini sudah sejak lama dan
termasuk penyakit turunan dari ibunya. Pemerikasaan tanda-tanda vital diketahui, tekanan
darah 90/60 mmHg (hipotensi), jumlah nadi 100x/menit, suhu tubuh 39°C dan jumlah
pernapasan 29x/menit (takipnea). Pasien mempunyai riwayat penyakit asma dan Sekitar 4
tahun yang lalu pasien mengalami kecelakan sehingga menyebabkan patah tulang yang
mengharuskan pasien menjalani operasi pada bagian paha, lengan bawah dan tumit kaki.

Diagnosa keperawatan :
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
2. Gangguan Rasa Nyaman
3. Hipertermia
  Data Base : (untuk 3 diagnosa)
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Identitas Pasien Identitas Penanggug Jawab
Nama Ny. S Nama T. R
Usia 38 tahun Usia 20 tahun
Jenis Kelamin Perempuan Jenis Kelamin Laki-laki
Agama Islam Agama Islam
Pendidikan MTS Pendidikan SMK
Pekerjaan Wiraswasta Pekerjaan Tidak/Belum bekerja
Alamat Darungan-tanggul, Jember Alamat Darungan-Tanggul,
Golongan Darah - Jember

1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak ketika bernapas
2. Diagnosis Medis
Asma.
3. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Penyakit Sekarang
Gejala yang dialami yaitu sesak ketika bernapas dengan skala 5, batuk tidak
efektif, sputum (dahak) berlebih, ada tambahan mengi dan kadang tidak mampu
untuk batuk. Salah satu keluarganya mengatakan setelah makan ketan pasien
selalu mengalami seperti ini. Keluhannya ini sudah sejak lama dan termasuk
penyakit turunan dari ibunya. Keadaan seperti itu membuat pasien merasa tidak
nyaman, sering terbangun dari tidur karena batuk. Pasien tampak pucat, gelisah
dan teraba hangat pada sekujur tubuhnya.
b) Riwayat Penyakit Dahulu
- Adakah riwayat hipertensi? (tidak)
- Adakah riwayat diabetes? (tidak)
- Adakah riwayat penyakit operasi? (iya)
c) Riwayat Penyakit Keluarga
Penanggung jawab mengatakan bahwa neneknya (ibu pasien) mempunyai
penyakit Asma.
4. Riwayat Keperawatan Pasien di Rumah
a) Pola Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
Pasien makan 2-3x sehari dan minum ± 1 liter perhari.
 b) Pola Eliminasi
BAK lancar dan BAB sehari 1 kali.
c) Pola Istirahat (tidur)
Selama sakit pasien mengatakan tidurnya kurang lebih 7 jam namun pasien
sering terbangun karena batuk dan dadanya terasa sakit.
d) Kebersihan Diri
Pasien mandi 2-3 kali sehari.
5. Riwayat Psikologi
Selama sakit pasien mengatakan butuh dukungan dari keluarga dalam mengadapi
penyakitnya.
6. Riwayat Sosial
Kemampuan komunikasi pasien baik.
7. Riwayat Spiritual
Walaupun pasien dalam keadaan sakit, pasien masih tetap melaksanakan sholat 5
waktu.
8. Pemeriksaan Fisik
a) Pemeriksaan TTV (tanda-tanda vital)
- Tekanan darah : 90/60 mmHg
- Nadi : 100x/menit
- Suhu : 39°C
- RR : 29x/menit
b) Pemeriksaan Wajah
- Mata
a. Edema Palpebra : tidak
b. Konjunctiva anemis : tidak
c. Sclera ikterik : tidak
d. Reflek cahaya : normal
e. Ptosis : tidak
f. Pupil : Isokor
- Mulut
a. Pucat : iya
b. Lesi mulut : tidak
c. Bau mulut : tidak
d. Bibir kering : iya
- Telinga
 a. Simetris : iya
b. Penumpukan serumen : tidak
c. Nyeri tekan : tidak
c) Pemeriksaan Kepala dan Leher
- Kepala
a. Bentuk kepala : simetris
b. Benjolan : tidak
- Leher
a. Pembesaran kelenjar tiroid : tidak
b. Pembesaran limfadenopati : tidak
d) Pemeriksaan Thoraks (dada)
- Bentuk thorax simetris : iya
- Retraksi dinding dada : tidak
- Pernapasan cuping hidung : iya
e) Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi : tidak ada kemerahan dan warna kulit merata
- Auskultasi : bunyi peristaltik (terdengar suara bising usus 18x/menit)
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : (tidak terkaji)
f) Pemeriksaan Fungsi Pendengaran dan Penciuman
- Uji ketajaman pendengaran : telinga kanan dan kiri normal
- Uji ketajaman penciuman : pasien di uji dengan parfum melati
didekatkan ke hidung dengan mata tertutup, pasien bisa menebak benar
bahwa itu adalah parfum aroma melati.
g) Pemeriksaan Fungsi Penglihatan : Normal
h) Pemeriksaan Integumen (kulit)
- Luka : tidak
- Kulit rambut : bersih dan tidak bau
- Kuku : bersih dan rapi
- CRT : kurang dari 2 detik
Alfin & Aprilia
1. BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF
 Core Plane :
diagnosa
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b.d Respon Alergi d.d Dipsnea, batuk tidak
efektif, sputum (dahak) berlebih, mengi/wheezing dan tidak mampu batuk.
luaran
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2x24 jam, maka Bersihan Jalan
Napas Meningkat dengan kriteria hasil:
1. Batuk efektif meningkat
2. Produksi sputum menurun
3. Mengi/wheezing menurun
4. Pola napas membaik
intervensi
Manajemen Asma
1. Anjurkan teknik pursued-lip breating
2. Anjurkan bernapas lambat dan dalam
3. Anjurkan mengidentifikasi dan menghindari pemicu (makan ketan)
4. Kolaborasi pemberian bronkodilator sesuai indikasi (albuterol)
 Flow Sheet :
3 Juni 2023 jam 15.00
1. Mengajarkan bernapas lambat dan dalam
2. Mengajarkan teknik pursued-lip breating
3. Memberikan obat Sabutamol yang dihirup melalui inhaler 10 ml
 Progress Note :
Data S : pasien mengeluh sesak napas (dipsnea) dan nyeri dada
O : batuk tidak efektif, tidak mampu batuk, sputum (dahak) berlebih dan
mengi/wheezing
Action Pasien diberikan obat sabutamol 10 ml, diajarkan teknik persued-lip breating
dan latihan nafas dalam.
Evaluation 30 menit setelah dilakukan tindakan pasien mengatan sesak dan nyeri dada
berkurang menjadi skala 2
 Discharge Summary :
Pasien dipulangkan dan tetap dianjurkan untuk tetap melakukan tarik nafas dalam dan
menghindari makanan-makanan pemicu (ketan).
Alfin & Aprilia
2. GANGGUAN RASA NYAMAN
 Core Plane :
diagnosa
Gangguan Rasa Nyaman b.d Gejala Penyakit d.d merasa tidak nyaman dan tampak
gelisah
luaran
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2x24 jam, maka Status
Kenyamanan Meningkat dengan kriteria hasil:
1. Keluhan tidak nyaman menurun
2. Gelisah menurun
intervensi
Pengaturan posisi
1. Atur posisi untuk mengurangi sesak (semi fowler 30-45°)
 Flow Sheet :
3 Juni 2023 jam 20.00
1. Memberikan posisi tidur setengah duduk (semi fowler 30-45°)
 Progress Note :
Data S : Pasien mengeluh tidak nyaman
O : Pasien tampak gelisah
Action Pasien diberi posisi tidur setengah duduk (semi fowler 30-45°) untuk
mengurangi sesak
Evaluation Pasien mengatakan tidurnya sudah lebih baik daripada sebelumnya

 Discharge Summary :
Pasien dipulangkan dan tetap dianjurkan untuk tidur dengan posisi semi
fowler/setengan duduk 30-45°.

Alfin & Aprilia

3. HIPERTERMIA
 Core Plane :
diagnosa
Hipertermia b.d Proses Penyakit d.d Suhu tubuh diatas normal dan kulit teraba
hangat
luaran
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2x24 jam, maka Termoregulasi
membaik dengan kriteria hasil:
1. Pucat menurun
2. Suhu tubuh membaik
3. Suhu kulit membaik
intervensi
Manajemen Hipertermia
1. Monitor suhu tubuh
2. Sediakan lingkungan yang dingin
3. Longgarkan atau lepaskan pakaian
4. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
5. Kolaborasi pemberian cairan elektrolit intravena
 Flow Sheet :
3 Juni 2023 jan 15.00
1. Membuat suhu ruangan menjadi 18°C
2. Mengganti pakaian yang lebih loggar dan tipis
3. Mengompres dengan air hangat
4. Memberikan injeksi Dantrolene Sodium 10 ml
 Progress Note :
Data Suhu tubuh diatas normal dan kulit teraba hangat
Action Memberikan ijeksi paracetamol 5 ml, kompres hangat dan membuat suhu
ruangan menjadi 18°C
Evaluation 30 menit setelah pemberian obat suhu tubuh pasien menjadi 37°C

 Discharge Summary :
Ketika suhu tubuh naik kembali pasien dianjurkan untuk melakukan kompres air
hangat secara mandiri dan mengganti pakaian/selimut yang lebih tipis.

Alfin & Aprilia