KELOMPOK 8

Tugas Final Project Dokumentasi Keperawatan Model CORE :

1. Alfin Rida Purnama (202210300511029)
2. Putri Aprilia Dewi (202210300511052)

Skenario Kasus
Ny. S, 38 tahun, Islam, ibu rumah tangga, alamat di Sumbersari Kota Malang dibawa
keluarganya ke RSU UMM pada tanggal 03 Juni 2023 jam 12.00 karena mengeluh sesak
nafas.

Pengkajian dilakukan pada 03 Juni 2023 jam 15.00 diketahui pasien masih mengeluh nyeri
pada bagian dada dan terasa sesak, semakin sesak ketika dibawa tidur/berbaring, dengan
skala 5. pasien mengalami ketidak efektifan batuk, sputum (dahak) berlebih berwarna kuning
kental, kadang pasien juga tidak mampu batuk dan terdengar bunyi (mengi/wheezing).
Keadaan seperti itu membuat pasien merasa tidak nyaman, yaitu sering terbangun dari tidur
karena batuk hingga dadanya terasa sakit dan kesulitan bernapas. Pasien tampak pucat,
gelisah dan teraba hangat pada sekujur tubuhnya. Anaknya mengatakan setelah makan ketan
pasien selalu mengalami seperti ini. Keluhannya ini sudah sejak lama dan termasuk penyakit
turunan dari ibunya. Pemerikasaan tanda-tanda vital diketahui, tekanan darah 90/60 mmHg
(hipotensi), jumlah nadi 100x/menit, suhu tubuh 39°C dan jumlah pernapasan 29x/menit
(takipnea). Pasien mempunyai riwayat penyakit asma dan Sekitar 4 tahun yang lalu pasien
mengalami kecelakan sehingga menyebabkan patah tulang yang mengharuskan pasien
menjalani operasi pada bagian paha, lengan bawah dan tumit kaki.

Diagnosa keperawatan :
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
2. Gangguan Rasa Nyaman
3. Hipertermia
1. BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF
 Data Base
Ny. S mengeluh nyeri pada bagian dada dan terasa sesak, semakin sesak ketika
dibawa tidur/berbaring, skala 5 dengan jumlah pernapasan 29x/menit (takipnea).
pasien mengalami ketidak efektifan batuk, sputum (dahak) berlebih berwarna kuning
kental, kadang pasien juga tidak mampu batuk dan terdengar bunyi (mengi/wheezing).
Anaknya mengatakan setelah makan ketan pasien selalu mengalami seperti ini.
 Core Plane :
diagnosa
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b.d Respon Alergi d.d Dipsnea, batuk tidak
efektif, sputum (dahak) berlebih, mengi/wheezing dan tidak mampu batuk.
luaran
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2x24 jam, maka Bersihan Jalan
Napas Meningkat dengan kriteria hasil:
1. Batuk efektif meningkat
2. Produksi sputum menurun
3. Mengi/wheezing menurun
4. Pola napas membaik
intervensi
Manajemen Asma
1. Anjurkan teknik pursued-lip breating
2. Anjurkan bernapas lambat dan dalam
3. Anjurkan mengidentifikasi dan menghindari pemicu (makan ketan)
4. Kolaborasi pemberian bronkodilator sesuai indikasi (albuterol)
 Flow Sheet :
3 Juni 2023 jam 15.00
1. Mengajarkan bernapas lambat dan dalam
2. Mengajarkan teknik pursued-lip breating
3. Memberikan obat Sabutamol yang dihirup melalui inhaler 10 ml
  Progress Note :
Data S : pasien mengeluh sesak napas (dipsnea) dan nyeri dada
O : batuk tidak efektif, tidak mampu batuk, sputum (dahak) berlebih dan
mengi/wheezing
Action Pasien diberikan obat sabutamol 10 ml, diajarkan teknik persued-lip breating
dan latihan nafas dalam.
Evaluation 30 menit setelah dilakukan tindakan pasien mengatan sesak dan nyeri dada
berkurang menjadi skala 2

 Discharge Summary :
Pasien dipulangkan dan tetap dianjurkan untuk tetap melakukan tarik nafas dalam dan
menghindari makanan-makanan pemicu (ketan).
Alfin & Aprilia

2. GANGGUAN RASA NYAMAN

 Data Base
Pasien mengeluh tidak nyaman karna faktor penyakit yang dialaminya, yaitu sering
terbangun dari tidur karena batuk hingga dadanya terasa sakit dan kesulitan bernapas.
Pasien tampak pucat, gelisah dan teraba hangat pada sekujur tubuhnya.
 Core Plane :
diagnosa
Gangguan Rasa Nyaman b.d Gejala Penyakit d.d mengeluh tidak nyaman dan
tampak gelisah.
luaran
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2x24 jam, maka Status
Kenyamanan Meningkat dengan kriteria hasil :
1. Keluhan tidak nyaman menurun
2. Gelisah menurun
intervensi
Pengaturan posisi
1. Atur posisi untuk mengurangi sesak (semi fowler 30-45°)
  Flow Sheet :
3 Juni 2023 jam 20.00
1. Memberikan posisi tidur setengah duduk (semi fowler 30-45°)
 Progress Note :
Data S : Pasien mengeluh tidak nyaman
O : Pasien tampak gelisah
Action Pasien diberi posisi tidur setengah duduk (semi fowler 30-45°) untuk
mengurangi sesak.
Evaluation Pasien mengatakan tidurnya sudah lebih baik daripada sebelumnya

 Discharge Summary :
Pasien dipulangkan dan tetap dianjurkan untuk tidur dengan posisi semi
fowler/setengan duduk 30-45°.

Alfin & Aprilia

3. HIPERTERMIA
 Data Base
Pasien tampak pucat, gelisah dan teraba hangat pada sekujur tubuhnya. Pemerikasaan
tanda-tanda vital diketahui, tekanan darah 90/60 mmHg (hipotensi), jumlah nadi
100x/menit, suhu tubuh 39°C dan jumlah pernapasan 29x/menit (takipnea).
 Core Plane :
diagnosa
Hipertermia b.d Proses Penyakit d.d Suhu tubuh diatas normal dan kulit teraba
hangat.
luaran
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2x24 jam, maka Termoregulasi
membaik dengan kriteria hasil :
1. Pucat menurun
2. Suhu tubuh membaik
3. Suhu kulit membaik
 intervensi
Manajemen Hipertermia
1. Monitor suhu tubuh
2. Sediakan lingkungan yang dingin
3. Longgarkan atau lepaskan pakaian
4. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
5. Kolaborasi pemberian cairan elektrolit intravena
 Flow Sheet :
3 Juni 2023 jan 15.00
1. Membuat suhu ruangan menjadi 18°C
2. Mengganti pakaian yang lebih loggar dan tipis
3. Mengompres dengan air hangat
4. Memberikan injeksi Dantrolene Sodium 10 ml
 Progress Note :
Data Suhu tubuh diatas normal dan kulit teraba hangat
Action Memberikan injeksi paracetamol 5 ml, kompres hangat dan membuat suhu
ruangan menjadi 18°C
Evaluation 30 menit setelah pemberian obat suhu tubuh pasien menjadi 37,5°C

 Discharge Summary :
Pasien dipulangkan dalam keadaan membaik, ketika suhu tubuh naik kembali pasien
dianjurkan untuk melakukan kompres air hangat secara mandiri dan memakai
pakaian/selimut yang lebih tipis.

Alfin & Aprilia