SOAL KMB DAN GADAR

1. Seorang wanita usia 53 tahun dirawat di ruang interna dengan keluhan lemas dan pandangan terasa
berkunang-kunang. Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik, ditemukan data TD 80/50 mmHg, Nadi 70
x/mnt, Pernapasan 22 x/menit, Suhu 37,2°C, pasien sulit menelan makanan, merasa nyeri kepala,
skala nyeri 5 dan mengeluh tidak bisa melakukan aktivitas karena merasa lemas.
Apakah masalah keperawatan utama kasus di atas?
a. Nyeri
b. Intoleransi aktivitas
c. Hambatan mobilitas fisik
d. Penurunan cardiac output
e. Risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
PEMBAHASAN
Pertama hilangkan dulu beberapa pilihan jabawan yang dianggap kurang tepat.
- Risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dikeluarkan karna tidak ada data
yang menjelaskan tentang berat badan.
- Penurunan cardiac output. Biasanya pada pasien jantung namun disoal data pendukungnya
kurang.
- Nyeri. dalam kasus diatas nyeri ada skala 5 namun pasien tidak menyampaikannya sebagai
keluhannya melainkan mengeluh tidak bisa melakukan aktifitas.

Masih ada 2 pilihan yaitu Intoleransi aktifitas dan hambatan mobilita fisik
Intoleransi aktivitas adalah ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang dapat
disebabkan oleh ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen (Tim Pokja SDKI DPP PPNI,
2016).
Gangguan/hambatan mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih
ekstremitas secara mandiri (SDKI, 2016:124). Berdasarkan uraian di atas, seseorang yang mengalami
masalah gangguan kebutuhan mobilitas fisik akan mengalami sulit untuk melakukan aktivitas sehari-
hari.

berdasarkan definisi diatas bisa dilihat bahwa Intoleransi aktifitas akan dihubungan dengan
pemenuhan energi dan Dalam pembetunkan energi dibutuh oksigen sementara pada kasus ditas
pernapasan masih dalam kondisi normal.

Oleh karena itu jabawannya Hambatan mobilitas fisik.

Jawaban C. Hambatan mobilitas fisik

2. Seorang perempuan berumur 62 tahun datang ke poliklinik mata. Pasien ini mengeluh sulit membaca
dan merasa seperti ada kabut di depan mata, hal ini dirasakan sangat mengganggu aktivitas
keseharian pasien. Hasil pengkajian perawat, pasien mengalami penurunan lapang pandang pada
kedua mata, kedua lensa mata tampak berwarna putih, pasien tampak tidak terurus, kuku pasien
panjang dan kotor, TTV : TD 120/90 mmHg, N 82 x/mnt, RR 22 x/mnt, suhu 37,2°C. Pasien
memiliki riwayat diabetes melitus selama 25 tahun. Dokter memutuskan agar pasien dirawat di
rumah sakit
Apakah masalah keperawatan utama kasus di atas?
a. Risiko cedera
b. Intoleransi aktivitas
c. Defisit perawatan diri
d. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
e. Penurunan persepsi sensori penglihatan

PEMBAHASAN
Kita bisa langsung focus ke data mayor keluhannya yakni sulit membaca dan merasa seperti ada kabut
didepan mata. kemudian kita lihat pilihan jawaban yang ada.
Pertama resiko cedera, diagnose ini bisa saja diangkat namun melihat pasien bisa datang ke poliklinik
sehingga ini menjadi masalah namun tidak mendesak sehingga bukan permasalahn utama.
Kedua Intoleransi aktivitas sebagaimana definisi sebelumnya sepertinya ini bukan masalah pada kasus
ini dengan RR 22x/menit masih dalam kondisi normal
Ketiga deficit perawatan diri ini bisa diangkat karna pasien tampak tidak teruus namun bukan
menjadi masalah utama begitu juga pada diagnose nutrisi kurang dari kebutuhan yang tidak ada
penjelasnnya pada kasus diatas.

sehingga diagnose yang tepat yaitu Penurusan persepsi sensori penglihatan.

Jawaban e. Penurunan persepsi sensori penglihatan
 3. Seorang perempuan umur 22 tahun yang dirawat di ruang perawatan mengeluh sulit tidur karena
sering batuk, merasa ada lendir di leher, nafsu makan menurun dan merasa lemas. Pada saat
dilakukan pemeriksaan didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 72 x/menit, pernapasan 18
x/menit dan suhu 36,5 ˚C. Pada pemeriksaan fisik didapatkan data wajah pucat, pasien tampak
kurus dan terdengar bunyi ronchi pada paru kanan.
Apakah tindakan mandiri yang bisa dilakukan oleh perawat?
a. Mengajarkan teknik napas dalam
b. Mengajarkan teknik batuk efektif
c. Menganjurkan pasien banyak minum
d. Menganjurkan makan sedikit tapi sering
e. Menganjurkan pasien mengurangi aktivitas
PEMBAHASAN
Langsung ke data Mayornya “mengeluh sulit tidur karena sering batuk, merasa ada lendir di leher”
pada pilihan jawaban diatas yang bisa langsung dihilangkan seperti mengajarkan Teknik nafas dalam
(ini mengarah ke relaksasi biasa untuk keluhan nyeri), menganjurkan makan sedikit tapi sering
(biasanya pada pasien dengan masalah pada lambung serpti maag), menganjurkanpasien
mengurangi aktifitas sepertinya kurang tepat untuk mengatasi batuk dan lender.

Pilihan sisa 2 yakni Mengajarkan Teknik batuk efektif dan menganjurkan pasien banyak minum.
Intervensi keperawatan dalam mengeluarkan lendeir lebih mengarah ke Teknik batuk efektif.

Jawaban B Mengajarkan teknik batuk efektif

4. Seorang laki-laki umur 35 tahun dirawat di sebuah RSUD dengan diagnose medic TBC Paru.
Keluhan saat ini batuk berlendir dan sesak saat bernapas, berkeringat pada malam hari. Hasil
pemeriksaan fisik menunjukkan frekuensi napas 24 x/menit, TD :110/80 mmHg, N: 98
x/menit, S: 37.9 0C. terdengar bunyi ronchi di lobus kiri dan kanan bawah.
Apakah tindakan Keperawatan untuk mengatasi masalah tidak efektifnya bersihan jalan napas pada
pasien tersebut?
a. Berikan O2 5 liter/menit
b. Longgarkan Pakaian
c. Berikan inhalasi uap
d. Beri posisi semi fowler
e. Berikan latihan batuk efektif
PEMBAHASAN
Bersihan jalan nafas tidak efektif adalah ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi
jalan napas untuk mempertahankan jalan nafas tetap paten. Adapun tanda dan gejala yang
ditimbulkan seperti, batuk tidak efektif, sputum berlebih, suara napas mengi atau wheezing dan
ronkhi(Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017)
Keluarkan pilihan jawaban yang kurang tepat, Berikan O2 5 liter/menit, longgarkan pakaian, serikan
posisi semifowler. karna tindakan itu tdk bisa membantu mengeluarkan dahak/lendir.
Tersisa 2 pilihan jawaban yakni berikan latihan batuk efektif dan berikahan inhalasi uap.kedua
tindakan ini benar namun yang paling cepat dalam mengatasi lendir yakni berikan inhalasi uap.

Sehingga jawaban yang benar adalah C. Berikan inhalasi uap

5. Seorang perempuan, usia 21 tahun dirawat interna dengan keluhan panas, nyeri ulu hati, tidak
ada nafsu makan, mual, muntah 3 kali dan lesu. Hasil pengkajian: klien tampak lemas, lidah
kotor, tekanan darah: 110/70 mmHg, Suhu badan: 38°C, frekuensi nadi 88 kali/menit dan
frekuensi pernapasan 22 x/ menit. Tes widal 1/200.
Apakah tindakan yang tepat pada pasien tersebut?
A. Melakukan oral hygiene
B. Melakukan kompres hangat
C. Mengajarkan teknik relaksasi
D. Memberikan cairan melalui intravena
E. Memberikan diit lunak dan rendah serat
PEMBAHASAN
Pada kasus diatas ada 2 keluahan yang menonjol yakni panas dan nyeri. Sedangkan berdasarkan
piramidah kebutuhan dasar manusia penanabgan demam lebih diutamakan dibandikan nyeri.
Komplikasi demam tersering adalah dehidrasi. Untuk setiap kenaikan suhu 1oC tubuh
membutuhkan 10% cairan lebih banyak. oleh karena itu jawaban pada kasus diatas adalah
D. memberikan cairan melalui intravena
 6. Seorang laki-laki usia 65 tahun dirawat di bangsal bedah post operasi TURP dengan keluhan nyeri
pada supra pubik, hasil pengkajian terpasang kateter threeway yang terhubung dengan Nacl 0,9%
dan urine bag, warna urin merah. Distensi pada daerah supra pubik, Ekspresi wajah pasien
tampak kesakitan, setelah diobservasi selama 30 menit urine tidak bertambah.
Apakah tindakan keperawatan pada pasien tersesbut?
a.Observasi tanda-tanda vital
b. Lakukan spooling kateter memakai cairan Nacl 0,9%
c. Laporkan kepada dokter jaga
d. Lakukan pencabutan kateter
e. berikan obat analgetik
PEMBAHASAN
Pada kasus ditas pasien post operasi TURP yang tepasang kateter threeway yang bermaksud
membilas darah post TURB namun dalam kasus diatas setelah diobservasi selama 30 menit urine
tidak bertambah. artinya terjadi sumbatan pada kateternya. dan Langkah yg tepat pada kasus
tersebut adalah melakukan spooling terlebih dahulu.
Jabawan b. lakukan spooling kateter memakai cairan Nacl

7. Seorang laki-laki berusia 35 tahun dirawat di ruang mawar dengan post op BPH : hasil
pengkajian: terjadi phlebitis, perawat langsung mengganti kateter venanya, Setelah menyiapkan
alatnya kemudian melakukan pemasangan, Bila jarum sudah masuk ke vena, tarik jarum sampai
darah terlihat di kanula, tangan non dominan menahan ujung kanula. Masukkan sisa kanula
secara perlahan sampai pangkalnya.
Apakah tindakan yang harus dilakukan perawat selanjutnya ?
a. Lepaskan manset/genggaman
b. Tekan ujung kanula yang berada di dalam vena, lalu lepaskan jarum dari kanula intravena
c. Sambungkan infuse set dengan kanula intravena dan buka klem selang infuse
d. Alirkan cairan, pastikan cairan infus dapat menetes dengan baik
e. Fiksasi kateter infus dengan metode H atau crisscross/chevron
PEMBAHASAN
Pada kasus diatas adalah SOP dalam pemasanan infus Langkah diatas merupakansusunan yang
sudah benar. Tindakan yang paling tepat selanjutnya setelah Masukkan sisa kanula secara
perlahan sampai pangkalnya adalah
a. Lepaskan maset/gemgaman
8. Seorang laki-laki berusia 56 tahun mengeluh batuk-batuk, hasil pengkajian fungsi pernafasan :
adanya retensi sputum yang susah keluar, perawat langsung melakukan fisioterapi dada, Setelah
semua siap perawat langsung melakukan vibrasi disetiap area yang diperlukan sambil
menganjurkan klien menarik nafas dari hidung dan mengeluarkan melalui mulut.
Apakah tindakan yang harus dilakukan perawat selanjutnya ?
a. Cuci tangan
b. Rapikan alat dank lien
c. Dokumentasikan tindakan
d. Anjurkan klien untuk batuk efektif
e. Lakukan pengisapan lendir
PEMBAHASAN
Langsung pada cord problemnya yakni retensi sputum dimana perawat sudah melakukan vibrasi
pada area dada sehingga intervensi selanjutnya adalah menganjurkan klien batuk efekitf. karna
pilihan a. cuci tangan harusnya dilakukan diawal sebelum melakukan intervens vibrasi,
sedangkan rapikan alat dan klien serta dokumentasi dilakukan setelah penanganan sputumnya
selesai. opsi
e. lakukan pengisapan lender kurang tepat pada kasus ini karna sputum bukan pada areka mulut
melaikan masih di daerah dada yang ditunjukkan dengan disioterapi dada danintervensi vibrasi
untuk melepaskan sputum yang masih melengket.
Sehingga d. Anjurkan klien untuk batuk efektif adalah pilihan yang tepat.
 9. Seorang perempuan, 45 tahun dirawat di ruang interna dengan diagnosa Glaukoma. Klien
mengeluh sakit pada kedua mata terasa sampai ke kepala dengan skala 7. Klien juga mengeluhkan
mual dan tidak nafsu makan selama sakit. Hasil pemeriksaan visus 20/40, pemeriksaan
tonometer didapatkan TIO 28 mmHg. Klien banyak bertanya tentang kondisinya saat ini.
Apa diagnosa keperawatan utama pada klien tersebut?
a. Nyeri b.d peningkatan tekanan inta okuler (TIO)
b. Risiko perubahan nutrisi b.d intake yang tidak adekuat
c. Perubahan sensori persepsi b.d perubahan penerimaan sensori
d. Cemas b.d kurang terpapar informasi tentang prosedur pembedahan
e. Risiko tinggi injury b.d gangguan penglihatan, peningkatan TIO
PEMBAHASAN
Pada kasus diatas keluhan yang mencolok adalah nyeri skala 7. sehinggan untuk diagnose utama
bisa langsung mencari diagnose nyeri
Jawaban a. Nyeri b.d peningkatan tekanan inta okuler (TIO)

10. Seorang perempuan usia 45 tahun, dirawat ruang interna di diagnosis DM tipe 2 dengan luka
gangren pada bagian ekstremitas kanan bawah daerah dorsal pedi. Perawat akan melakukan
perawatan luka.Perawat menyiapkan alat, mencuci tangan, memakai handscoon, dilakukan
pelepasan balutan luka/verban.
Apakah tindakan selanjutnnya yang akan dilakukan sesuai dengan SOP?
A. Melepaskan plester
B. Membersihkan luka
C. Memberikan obat pada luka
D. Membalut kembali luka dengan rapi.
E. Melakukan nekrotomi pada jaringan nekrosis
PEMBAHASAN
Diatas adalah SOP dalam melakukan perawatan luka, jadi setelah melepaskan perban Tindakan
yang dilakukan adalah membersihkan lukanya.
Melepaskan plester bagian dari pelepasan balutan luka/verban, memberikan obat pada luka
belum bisa dilakukan jika luka belum bersih. sedangkan pilihan d dan e itu dilakukan setelah luka
dibersihkan.
Jabawan b. membersihkan luka

11. Seorang laki-laki, usia 65 tahun dirawat diruang UGD, dengan keluhan: BAB encer7 kali, merasa
lemas dan tidak mau makan. Hasil Pengkajian diperoleh data: mata cekung, turgor kulit jelek,
CTR lebih dari 3 detik, tekanan darah 95/60mmHg, frekuensi nadi:110x/menit, frekuensi
napas:24x/menit, suhu tubuh: 380C. Na+ 98mEq/dl, K+ 2,8mEq/dl,
Apakah pengkajian lanjut yang diperlukan untuk memastikan masalah keperawatan pasien
tersebut?
a. anoreksia
b. urine output
c. mual muntah
d. peristaltic usus
e. intake cairan perhari
PEMBAHASAN
Pada kasus diatas pasien mengalami Diare. hal yang penting untuk di kasi pada pasien diare
adalah jumlah cairan yang dikeluarkan untuk menentukan berapa jumlah cairan yang akan
dimasukkan kedalam tubuh melalui cairan intravena.
Pada pilihan yang ada, anoreksia sudah disebutkan pada soal diatas yakni pasien tidak mau
makan. kondisi mual muntah sepetinya sudah diketahui arahnya dimana pasien tidak mau makan
sehingga resiko cairan yang keluar melalui oral tentunya menjadi tidak ada. peristaltic usus
memeng dibutuhkan tapi pada kasus diatas jelas dengan BAB 7 kali pasti peristaltic usus
meningkat sendangkan intake cairan perhari ini dan urine output kita akan membutuhkan urine
outut untuk menetukan jumlah kebutuhan cairan pasien.
Jawaban yang benar adalah b. urine output.
12. Seorang laki-laki berusia 60 tahun dirawat di ruang Cardio Vasculare Care Unit dengan keluhan
nyeri dada seperti ditusuk-tusuk menjalar ke posterior, lengan kiri dan sampai ke ujung jari
kelingking kiri. (Skala nyeri 4-6), pasien takut mati dan gelisah. Keluhan dirasakan sejak 2 hari
sebelum masuk Rumah Sakit. Hasil pengkajian pasien berkeringat banyak, Tekanan darah 100/60.
Nadi 88x/menit, pernafasan 24x/menit. Suhu badan 370C. Pemeriksaan laboratorium Hb 12gr%,
Leucosit 8.000, CKMB 84.
Apakah tindakan yang sebaiknya dilakukan oleh perawat tersebut ?
a. Kolaborasi pemasangan infus
b. Penatalaksanaan pemberia oksigen
c. pasien dianjurkan untuk bedrest total, kaji tingkat nyeri
d. Penata laksanaan pembuatan EKG
e. Kecemasan
PEMBAHASAN

Pada kasus diatas masalah utama pasien adalah nyeri dada. oleh karena itu pilihan intervensi
yang tidak berhubungan dengan penanangan nyeri dada bisa dikeluarkan. Kolaborasi
pemasangan infus, Penatalaksanaan pemberia oksigen,Kecemasan kita eliminasi.

sehingga sisa 2 pilihan pasien dianjurkan untuk bedrest total & kaji tingkat nyeri Penata
laksanaan pembuatan EKG

Mengingat pasien dirawat Cardio Vasculare Care Unit. yang berarti terjadi gangguan fungsi
jantung. Sehingga menganjurkan istirahat untuk mengurangi beban jantung pasien sangat
dianjurkan

Oleh karena itu c. pasien dianjurkan untuk bedrest total, kaji tingkat nyeri

13. Seorang laki-laki berusia 48 tahun dirawat di ruang Neurologi dengan keluhan merasa lemah
pada lengan kanan atas dan tungkai kanan bawah bicara kurang jelas/apasia, dan susah untuk
menelan. Keluhan dirasakan sudah sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Hasil
pengkajian pasien tampak mudah marah, tekanan darah 180/90 mmHg, Nadi 80x/menit,
respirasi rate 20x/menit . Apakah masalah keperawatan yang muncul pada kasus di atas?
a. Kecemasan
b. Gangguan mobilitas fisik
c. Gangguan perfusi jarigan otak
d. Gangguan perseptual sensori bicara
e. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
PEMBAHASAN
Pada kasus diatas dapat dilihat keluhan merasa lemah pada lengan kanan atas dan tungkai kanan
bawah bicara kurang jelas/apasia, dan susah untuk menelan. keluarkan terlebih dahulu pilihan
yang dianggap tidak mungkin dalam hal ini. kecemasan dan resiko nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh kita keluarkan karna jauh dari keluhan.
Sekarang sisa 3 saja pilihan
Gangguan mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas
secara mandiri (SDKI, 2016:124). Berdasarkan uraian di atas, seseorang yang mengalami masalah
gangguan kebutuhan mobilitas fisik akan mengalami sulit untuk melakukan aktivitas sehari-hari

Menurut SDKI PPNI (2016) Gangguan persepsi sensori adalah perubahan persepsi terhadap
stimulus baik internal maupun eksternal yang disertai dengan respon yang berkurang, berlebihan
atau terdistorsi.
Menurut Herdman (2014), risiko gangguan perfusi jaringan serebral yaitu beresiko mengalami
penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat mengganggu.

lihat data tambahan , tekanan darah 180/90 mmHg. Menandakah pasien ada Riwayat hipertensi
yang mendukung terjadinya stroke.
Jika dilihat dari definisinya jawaban yang benar. c. gangguang perfusi jaringan otak.
14. Seorang laki-laki dengan umur 48 tahun dirawat di ruang ICU dengan keluhan merasa mual,
muntah, nafsu makan menurun dan lemah. Pada pengkajian, riwayat penyakit hipertensi sejak 8
tahun lalu, tekanan darah 150/90 mmHg, nadi 84x/menit, pernafasan 32x/menit. Pemeriksaan
laboratorium Hb. 7,0 gr%, ureum 4.5 mg/dl, creatinin 6,8 mg/dl . tinggi badan 155 cm, berat
badan 38 kg.
Apakah masalah keperawatan yang muncul pada kasus di atas?
a. Kekurangan nutrisi
b. Intoleransi aktivitas
c. Pola nafas tidak efektif
d. Gangguan perfusi jaringan
e. Kekurangan volume cairan
PEMBAHASAN
Pada kasus diatas data mayor yang bisa dilihat keluhan merasa mual, muntah, nafsu makan
menurun dan lemah. keluarkan diagnose yang dianggap kurang tepat. dalam hal ini gangguan
perfusi jaringan dan pola nafas tidak efektif. sehingga tersisa 3 pilihan.
Kekurangan nutrisi adalah ketidakcukupan asupan zat gizi dalam memenuhi kebutuhan energi
harian karena asupan makanan yang tidak memadai
Intoleransi aktivitas adalah ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari (Tim
Pokja SDKI, 2016).
Kekurangan volume cairan adalah penurunan intravaskuler, interstisial, dan/atau intraselular ini
mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan kadar natrium.

Sekarang lihat data tambahan Hb. 7,0 gr%,

Kadar hemoglobin normal pada wanita dewasa berkisar antara 12–15 g/dL,
sedangkan kadar hemoglobin pada pria dewasa berkisar antara 13–17 g/dL.

Kadar hemoglobin rendah menandakan tubuh mengalami anemia. Kondisi ini bisa disebabkan
oleh beberapa hal, misalnya kehilangan darah, gangguan fungsi ginjal dan sumsum tulang,
paparan radiasi, atau kekurangan nutrisi seperti zat besi, folat, dan vitamin B12.

Data tambahan berikutnya tinggi badan 155 cm, berat badan 38 kg. IMT = 38 / 1,552 = 15,8
Hasil perhitungan indeks massa tubuh termasuk kategori:
Sangat kurus bila hasilnya kurang dari 17
Kurus jika hasilnya antara 17 sampai kurang dari 18,5
Normal bila hasilnya antara 18,5 sampai 25
Gemuk jika hasilnya antara lebih dari 25 sampai 27
Obesitas bila hasilnya di atas 27
Jawaban . A. kekurangan nutrisi

15. Seorang pasien umur 30 tahun datang ke UGD dengan keluhan batuk berdahak sudah 5 hari,
klien mengatakan batuknya ngikil/terus menerus tetapi dahak tidak dapat keluar, pasien
mangatakan sudah dari 5 hari yang lalu klien sulit tidur ± 4-5 jam perhari, klien mengatakan
nafsu makan nya menurun, TTV : TD = 110/70 mmHg, N= 75 x.menit, T = 37,8 C, RR= 24 x/menit
.
Apakah tindakan mandiri dari perawat?
a. memberikan kompres hangat
b. mengajarkan teknik nafas dalam
c. memberikan lingkungan yang nyaman
d. mengajarkan klien untuk batuk efektif
e. menganjurkan klien makan sedikit tapi sering
PEMBAHASAN
Pada kasus diatas keluhan pasien adalah batuk berdahak. silahkan keluarkan semua intervensi
yang tdk untuk mengatasi batuk. sehingga intervensi memberikan kompres hangat, menajarkan
Teknik nafas dalam, memberikan lingkungan yang nyaman, menganjurkan klien makan sedikit
tapi sering dikeluarkan. Sisa satu jawaban tersisa.

jawaban d. mengajarkan klien untuk batuk efektif.

16. Klien NY. D umur 33 tahun datang ke UGD dengan keluhan sesak nafas sejak 2 jam yang lalu, klien
mengatakan batuk berdahak sudah 5 hari, klien mengatakan batuknya ngikil/terus menerus
tetapi dahak tidak dapat keluar, klien mangatakan sudah dari 5 hari yang lalu klien sulit tidur ± 4-
5 jam perhari, klien mengatakan nafsu makannya menurun, badan klien tampak lemas, dari
pemerikksaan diperoleh TTV : TD = 110/70 mmHg, N= 75 x.menit, T = 37 C, RR= 28 x/menit, klin
bernafas dengan menggunakan otot dada, dan menggunakan cuping hidung
Apakah Masalah keperawatan yang sesuai dengan kasus diatas?
a. gangguan pola tidur
b. pola nafas tidak efektif
c. penurunan perfusi jaringan
d. gangguan kebutuhan nutrisi
e. bersihan jalan nafas tidak efektif
PEMBAHASAN
Pada kasus diatas keluhan yang dialami pasien keluhan sesak nafas sejak 2 jam yang lalu.
silahkan keluarkan diagnosa keperawtan yang tidak untuk mengatasi sesak nafas. Gangguan
pola tidur, penurunan perfusi jariangan, gangguan kebutuhan nutrisi. dikeluarkan. sehingga
terisisa 2 piliahn saja.
Pola nafas tidak efektif dan bersihan jalan nafas tidak efektif
Pola napas tidak efektif merupakan suatu keadaan dimana inspirasi dan atau ekspirasi yang
tidak memberikan ventilasi adekuat (Tim Pokja SDKI DPP PPNI,. 2016).

Bersihan jalan napas tidak efektif yaitu ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi
jalan napas untuk mempertahankan jalan napas tetap paten (SDKI, 2016).
Kita lihat data tambahan

klien mengatakan batuknya ngikil/terus menerus tetapi dahak tidak dapat keluar
RR= 28 x/menit, menggunakan otot dada, dan menggunakan cuping hidung

Data pendukung lebih menuju ke e. bersihan jalan nafas tidak efektif

17. Seorang laki-laki berusia 55 tahun datang ke UGD dengan keluhan nyeri dada dan tertekan pada
daerah dada sehingga terbangun 3 jam lebih awal. Hasil pengkajian diperoleh data riwayat
hiperkolesterol dan merokok selama 20 tahun, pasien tampak gelisah dan diaphoresis, tekanan
darah 166/102 mmHg, frekuensi napas 22 x/menit, frekuensi nadi 116 x/menit, S4 Gallop dengan
rhythmic teratur, dan tidak ada murmur.
Apakah inisial tindakan keperawatan yang paling tepat?
a. Melaksanakan Echocardiogram
b. Melaksanakan Electrocardiogram
c. Melaksanakan Electroencephalogram
d. Melaksanakan pemasangan kateter urine
e. Melaksanakan pemasangan intravena kateter
PEMBAHASAN
Pada kasus diatas keluhan utama pasien yakni nyeri dada. hilangkan semua intervensi yang tidak
berhubungan dengan nyeri dada. Melaksanakan pemasangan kateter urine & Melaksanakan
pemasangan intravena kateter. Sehingga sisa 3 pilihan

Ekokardiografi (USG jantung) adalah metode pemeriksaan yang menggunakan gelombang suara
berfrekuensi tinggi untuk menangkap gambaran struktur organ jantung. Ekokardiografi biasanya
dibantu dengan teknologi Doppler yang dapat mengukur kecepatan dan arah aliran darah.

Elektrokardiogram (EKG) adalah tes untuk mengukur aktivitas elektrik atau kelistrikan jantung.
Dalam setiap detak, impuls atau gelombang elektrik bergerak melalui jantung

Elektroensefalogram (EEG) adalah salah satu tes yang dilakukan untuk mengukur aktivitas
kelistrikan dari otak untuk mendeteksi adanya kelainan otak. Tes EEG juga disebut sebagai tes
gelombang otak atau rekam otak.

Jawabannya . b. Melaksanakan Electrocardiogram

 18. Seorang laki-laki berusia 55 tahun datang ke UGD dengan keluhan nyeri dada dan tekanan pada
daerah dada sehingga terbangun 3 jam lebih awal. Saat pemeriksaan pasien tampak gelisah dan
diaphoresis, tekanan darah 166/102 mmHg, frekuensi napas 22 x/menit, frekuensi nadi 116
x/menit, saturasi oksigen 96%, S4 Gallop dengan rhythmic teratur, dan tidak ada murmur. apakah
masalah keperawatan yang paling tepat untuk pasien tersebut?
a. Gangguan pola tidur
b. Ansietas
c. Nyeri
d. Penurunan perfusi jaringan
e. Intoleransi aktivitas
PEMBAHASAN
Pada kasus diatas data mayor yang bisa dilihat adalah nyeri dada. hilangkan semua pilihaan yang
tidak mengarah ke Nyeri. gangguan pola tidur, ansietas, perfusi jaringan, intoleransi aktivitas.

masalah nyeri tersisa.

Jawaban c. Nyeri

19. Seorang laki – laki umur 35 tahun dirawat di UGD dengan Keluhan nyeri pada kepala ini dialami
sejak 2 jam yang lalu akibat kecelakaan tertimpah kayu saat bekerja. dengan luas luka sekitar 0,2
x 02 x 03cm . Pasien tampak pucat, mual dan muntah jika bergerak, Tekanan Darah: 90/60
mmHg, N: 100 x/menit, P: 26 x/menit, SB: 37 oC, Hasil CT Scan Kepala : Epidural hematoma
Apakah Tindakan Keperawatan yang harus dilakukan pada pasien tersebut?
a. Memantau atau mengobservasi status neurologis
b. Mengobservasi tanda-tanda vital
c. Mengkaji tingkat nyeri, lokasi, frekuensi dan durasi dan tindakan penghilang yang dilakukan
d. Membantu pasien menemukan posisi yang nyaman
e. Kolaborasi pemberian analgetik sesuai program
PEMBAHASAN
Pada kasus diatas keluhan utamanya nyeri kepala. hilangkan intervensi yang tidak untuk
mengatasi nyeri kepalanya. Pada kasus diatas semua intervensi Masuk. Oleh karenanya kita bisa
lanjut ke data tambahan Pasien tampak pucat, mual dan muntah jika bergerak dan Hasil CT Scan
Kepala : Epidural hematoma

Beberapa penderita epidural hematoma juga mengalami gejala yang berpola. Gejala tersebut
diawali dengan penurunan kesadaran, lalu sadar, kemudian kembali hilang kesadaran.

Oleh karena itu cari intervensi yang berhubungan dengan kesadaran pasien.

a. Memantau atau mengobservasi status neurologis

20. Seorang laki –laki masuk UGD dengan keluhan Nyeri dada sebelah kiri menyebar ke punggung,
dialami klien sejak tadi malam dan semakin menghebat pada pagi harinya disertai sesak napas,
pusing, mual, akral dingin, keringat dingin, sianosis perifer. Klien pernah di rawat di RS 2 kali
dengan keluhan yang sama. Riwayat pengobatannya tidak teratur.TD : 130/90 mmHg, nadi 120
x/menit, SB : 36,20C, pernapasan 40 x/menit.
Apakah tindakan keperawatan kasus tersebut?
a. Memantau atau mengobservasi status neurologis
b. Mengobservasi tanda-tanda vital
c. Mengkaji tingkat nyeri, lokasi, frekuensi , durasi dan tindakan penghilang yang dilakukan
d. Membantu pasien menemukan posisi yang nyaman
e. Kolaborasi pemberian analgetik sesuai program
PEMBAHASAN
Pada kasus diatas masalah utama pasien Nyeri dada. keluarkan intervensi yang tidak
berhubungan langsung dengan penanangan nyeri dada. Jika pada nyeri kepala Memantau atau
mengobservasi status neurologis menjadi bagian dari penanganan masalah. pada nyeri dada
Memantau atau mengobservasi status neurologis dikeluarkan karna tdk berhubungan,
mengobservasi tanda-tanda vital, dan membantu pasien menemukan posisi yang nyaman. kita
eliminasi.

Sehingga sisa 2 pilihan jawaban.

Kolaborasi pemberian analgetik sesuai program bisa saja menjadi pilihan yang benar. Namun
pada kasus diatas belum disampaikan skala nyeri yang dialami pasien. sedangkan Dosis dari
pemnerian analgetik akan disesuaikan dengan derajat nyeri yang dirasakan pasien.

Oleh karena itu pilhan c. Mengkaji tingkat nyeri, lokasi, frekuensi , durasi dan tindakan
penghilang yang dilakukan
 21. Seorang laki – laki umur 35 dibawa ke UGD dengan Keluhan nyeri pada kepala ini dialami sejak 2
jam yang lalu akibat kecelakaan tertimpah kayu saat bekerja. Pasien tampak pucat, mual dan
muntah jika bergerak, Tekanan Darah: 90/60 mmHg, N: 100 x/menit, P: 26 x/menit, SB: 37 oC
Apakah masalah Keperawatan kasus tersebut?
a. Nyeri
b. Resiko Infeksi
c. Gangguan nutrisi
d. Pola nafas tidak efektif
e. Gangguan perfusi jaringan cerebral
PEMBAHASAN
Pada kasus diatas data mayor yang diperoleh yakni nyeri kepala. silahkan hilangkan semua
masalah keperawatan yang tidak berhubungan dengan nyeri. resiko infeksi, ganggguan nutrisi,
pola nafas tidak efektif kita eliminasi.

tesisa Nyeri dan gangguan perfusi jaringan serebral

Menurut SDKI (2017) nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan
dengan kerusaakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan
Menurut Herdman (2014), risiko gangguan perfusi jaringan serebral yaitu beresiko mengalami
penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat mengganggu.

Masalah pada kasus diatas lebih fokus pada a. Nyeri.

22. Seorang pria berusia 28 tahun perawatan hari ke-3 pasca operasi fiksasi femur serta laparatomi.
Hasil pengkajian suara crackles di kedua lapang paru, tekanan darah 100/60 mmHg, Nadi
100x/menit, pernafasan 35 x/menit, suhu 39 OC, rontgen menunjukkan infiltrate di kedua lapang
paru, Analisa Gas Darah menunjukkah pH 7,33; PaO2 50 mmHg dan PaCO2 52 mmHg.
Apakah masalah Keperawatan kasus tersebut?
Apakah masalah keperawatan yang paling tepat pasien tersebut ?
a. Hipertermi
b. Defisit volume cairan
c. Gangguan Pertukaran Gas
d. Pola Nafas Tidak Efektif
e. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif
PEMBAHASAN
Pada kasus diatas tidak disampaikan keluhan utama pasien, namun beberapa data yang
disebutkan seperti suara crackles di kedua lapang paru, Nadi 100x/menit, pernafasan 35
x/menit, suhu 39 OC, rontgen menunjukkan infiltrate di kedua lapang paru, Analisa Gas Darah
menunjukkah pH 7,33; PaO2 50 mmHg dan PaCO2 52 mmHg. Dari situ kitab isa coba keluarkan
masalah keperawatan yang dianggap tdk memenuhi data. deficit volume cairan, bersihan jalan
nafas tidak efektif kita eliminasi.

Sehingga yang tersisa hipertemi, gangguan pertukaran gas dan pola nafas tidak efektif.
Mari kita pahami beberapa istilah yang digunanan.

Bibasilar crackles adalah suara yang bisa terjadi di paru-paru. Bibasilar crackles adalah suara
abnormal dari dasar paru-paru. Mereka menunjukkan bahwa ada sesuatu yang mengganggu
aliran udara

infiltrat adalah terdapatnya bercak-bercak pada lapangan paru yang abnormal melalui
pemeriksan foto rongen dada. infiltrat paru berhubungan denganpneumonia,tuberkulosis, dan
infeksi paru lainnya

Hasil normal
Hasil analisis gas darah dikatakan normal jika:

pH darah: 7,38–7,42
Tingkat penyerapan oksigen (SaO2): 94–100%
Tekanan parsial oksigen (PaO2): 75–100 mmHg
Tekanan parsial karbon dioksida (PaCO2): 38–42 mmHg
Bikarbonat (HCO3): 22–28 mEq/L

dari data diatas pasien mengalami Asidosis respiratorik

 Sehingga masalah menjadi sisa 2 saja, yakni gangguan pertukaran gas dan pola nafas tidak efektif.
hipertemi kita elminasi.

Karna pada data PaO2 50 mmHg dan PaCO2 52 mmHg abnormal

Maka cenderung ke c. gangguan eprtukaran gas

23. Seorang pria berusia 37 tahun di antar ke UGD dengan keluhan nyeri dada dan memiliki riwayat
penyakit jantung. Saat anda sedang melakukan pemantauan setiap 15 menit. Alarm bedside
monitor berbunyi dan tampak gambaran Asystole. Anda telah memastikan bahwa elektroda
terpasang dengan baik
Apakah tindakan yang sebaiknya dilakukan oleh perawat tersebut ?
a. Memeriksa Nadi Karotis
b. Membuka jalan nafas
c. memberikan bantuan nafas 2 kali
d. Meminta Pertolongan pada rekan kerja
e. Melakukan kompresi dada dengan kecepatan 100x/menit
PEMBAHASAN
Pada kasus diatas terjadi asistol.
Asystole adalah garis mendatar yang melintang pada layar monitor EKG. ini pada lead kedua. Pada
pemeriksaan EKG, menunjukkan tidak ada HR, ritme, gelombang P, interval PR, Lebar QRS
maupun gelombang ST-T.

Pada kasus seperti ini kita akan melakukan RJP. Namun perlu di ingat bawa melakukan RJP tdk
boleh dilakukan sendiri (1 orang) jika kondisi tidak mendesak.
Oleh karena itu dalam hal diatas d. meminta pertolongan pada rekan kerja

24. Seorang pria berusia 23 tahun di antar ke UGD korban kecelakaan lalu lintas. Menurut saksi mata
mobil pasien menabrak pohon dan tidak ada air bag system. Saat pengkajian awal di dapatkan
klien gelisah, kesakitan, nafas pendek, pergerakan dada paradoksal dan denyut nadi teraba cepat
terdapat memar di pelipis kanan, fraktur femur sinistra,
Apakah penyebab kondisi pasien tersebut ?
a. cemas
b. Cedera kepala
c. Fraktur Femur
d. Trauma Abdomen
e. Fraktur tulang Iga
PEMBAHASAN
Pada kasus diatas terjadi kecelakaan tanpa air bag. yang tentunya besar resiko trauma
dada/trauma abdomen. sehingga cemas, cedera kepala, fraktur femur dan fraktur tulang iga kita
eliminasi.

lihat data tambahan pergerakan dada paradoksal

Menurut Journal of Neurology, Neurosurgery, & Psychiatry, pernapasan paradoksal atau

paradoxical breathing adalah gangguan pernapasan yang diakibatkan oleh kelainan fungsi
kontraksi otot diafragma.

Normalnya, otot diafragma harus menekan ke bawah agar Anda bisa bernapas. Namun, kondisi ini
menyebabkan otot diafragma malah terdorong naik sehingga paru-paru tidak dapat mengembang.

Beberapa gejalanya :
 Bernapas sangat pendek
 Mudah merasa pusing dan lemas
 Mudah mengantuk dan tidur terlalu lama
  Mudah merasa lelah
 Bangun tidur dalam keadaan lelah
 Sering terbangun saat malam hari
 Denyut jantung sangat cepat
 Lemah, letih, lesu, lunglai (performa aktivitas fisik yang rendah)
 Bernapas sangat cepat
 Mengalami sensasi nyeri dan tekanan pada area sekitar dada dan perut

jawaban d. rauma abdomen

25. Seorang perawat yang dinas di Ruang UGD dihadapka pada lima pasien datang bersamaan. Pasien
A. mengeluh demam, nyeri kepala dan myalgia sejak 3 hari yang lalu; Pasien B dengan luka robek
2,5 cm di area dagu akibat jatuh tertidur; pasien C mengeluh nyeri dada dan abdomen setelah
makan makanan yang pedas dalam porsi banyak; pasien D mengeluh kaki kanan bengkak dan
nyeri dengan Artritis; Pasien E dengan keluhan sesak, terdengar suara mengi.
Manakah dari pasien diatas perlu penanganan segera ?
a. Pasien A
b. Pasien B
c. Pasien C
d. Pasien D
e. Pasien E
PEMBAHASAN
Pada kasus diatas perawat dituntut untuk bisa menyelamatkan pasien yang gawat terlebih
dahulu dari semua keluhan pasien diatas keluhan yang jika tidak ditangani segera bisa
menyebabkan kemarian adalah pasien dengan keluhan sesak nafas.
Jabawan E.