Wahidin Sudirohusodo
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : By Ny H2
Tanggal Lahir/Usia : 8 maret 2017
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam
Alamat : asmil kostrad kariago maros
Tanggal Masuk : 6 maret 2017
Tanggal Pengkajian : 8 Maret 2017
Diagnosa Medis : RDN
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama : Sesak
2. Riwayat kesehatan utama
Klien tampak sesak, sesak dialami sejak bayi baru lahir, dengan respirasi
rate 62 kali/menit, klien tidak batuk, klien lahir dengan berat badan 1935
gram melalui section secaria.
3. Riwayat kesehatan sekarang
Klien lahir pada usia kehamilan 32 mingu dengan berat bdan lahir 1935
gram dan panjang badan 43 cm. Keadaan umum klien dirawat didalam
incubator, klien tampak pasif, nafas spontan dengan CPAP mode PC/AC
dengan RR : 90 kali/menit, fi02 : 30% PEEP : 7 CmH2o flow : 8 ipm
SPO2 : 92 %.
4. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Prenatal
1) Pemeriksaan kehamilan : Ibu klien rutin control ke dokter
Kandungan
2) Keluhan selama hamil : MUAL muntah
3) Riwayat terapi obat : Ibu klien minum vitamin dan suplemen
penambah darah
4) Imunisasi TT :
b. Natal
1) Tempat melahirkan : IRD RSWS Wahidin Sudirohusodo
2) Jenis persalinan : Sectio secaria
3) Penolong pesalinan : Dokter
4) Gravid : 3 Partus: 3 Abortus : 0
c. Post Natal
1) Kondisi bayi : lemah
2) Berat badan lahir : 1935 Gram
3) Berat badan sekarang : 1935 Gram
4) Panjang Badan : 43 cm
5) Afgar score : 5/9
6) Dawn Score : respiratorik rate :1 , air entry 2 ,
sianosis 0 , merintih 2 , retraksi 2 = skore 7
7) Ballard score
8) Bayi lahir dengan sesak, ada sianosis, tidak batuk, tidak demam
dan segera menangis.
5. Riwayat kesehatan keluarga
Ayah klien sehat dan tidak memiliki riwayat penyakit yang serius. Ibu
klien selama hamil mengkonsumsi vitamin dan suplemen penambah
darah. ibu klien tidak pernah sakit dan mengkonsumsi jamu jamuan. Ibu
klien tidak ada riwayat penyakit yang parah. Saudara klien dalam kondisi
sehat.
Riwayat imunisasi
Reaksi setelah
No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian
pemberian
1. BCG Belum
2. DPT (I, II, III) Belum
3. Polio (I, II, III, IV) Belum
4. Campak Belum
5. Hepatitis belum
C. Riwayat nutrisi
1. Pemberian ASI
Pertama kali pemberian : 2 hari setelah lahir
Cara pemberian : melalui selang OGT (Orogastrik tube)
Lama pemberian : 3 x / 24 jam
2. Pemberian susu formula
Alasan pemberian : belum pernah
Jumlah pemberian :-
Cara pemberian :-
D. Aktivitas sehari-hari
1. Nutrisi
a. Klien diberikan susu ASI melalui OGT 24/3 jam
2. Cairan
a. Terpasang infuse (nutrisi parenteral) 8,4 cc/jam (dekstrose 40%)cal
glukonas 0,9 mil,nacl 7,9 mil,aminosteril 80 mil,
3. Eliminasi (BAB dan BAK)
a. BAB
Klien BAB dengan jumlah sedikit, berwarna kuning
b. BAK
Ganti popok 3x
Pagi : 28 gram
Siang : 20 gram
Malam : 30 gram
4. Balance cairan
Intake : 192 cc
SWL : 70 cc
IWL : 48,64 cc
Output : SWL + IWL = 118,6 cc
Balance cairan : Intake Output
192 cc 118,6 cc
= 73,4 cc
E. Pemerikasaan fisik
1. Keadaan umum
Ku Pasif
2. Tanda-tanda vital
HR : 142 kali/menit
RR : 70 kali/menit
S : 34,4 C
3. Anropometri
Berat badan : 1935 gram
Panjang badan : 43 cm
Lingkar lengan atas : 9 cm
Lingkar dada : 29 cm
Lingkar kepala : 31, cm
Lingkar perut : 27 cm
4. Pemeiksaan Head To Toe
a. Kepala
Inpeksi : Bentuk dan ukuran kepala bulat dan ubun-ubun besar
Leher dapat melakukan fleksi dan ekstensi
a) Fontanel anterior : Teraba lunak dan datar
b) Sutura sagitalis : Tampak tepat
c) Gambaran wajah : Gambaran wajah simetris tidak ditemukan
kelainan pada bentuk wajah
Palpasi : Tidak teraba massa
b. Mata
Inspeksi: Kelopak mata simetris, tidak terdapat secret pada mata,
konjungtiva anemis sclera tidak ikterus
c. Hidung
Inspeksi: lubang hidup simetris, tidak terdapat secret dan edema
terpasang alat bantu nafas dengan Cpap.
d. Telinga
Inpeksi: Telinga simetris kiri dan kanan, daun telinga masih lentur,
tidak ada penumpukan serumen
Palpasi: Tidak teraba massa
e. Mulut
Inspeksi: Bibir tampak pucat, kering dan pecah-pecah, terpasang OGT,
, tampak adanya secret, gigi belum tumbuh.
f. Leher
Inspeksi: tidak ada benjolan pada leher, tidak ada peningktan vena
jugularis.
Klasifikasi Data
1.
ANALISA DATA
Atelektasis alveoli,edema
&kerusakan sel
Kekurangan surfaktan
Sesak nafas
3 Do: Hipotermi
Suhu : 34,54 c0
Resiko Infeksi
Diagnosa keperawatan
1) Ketidakefektifan pola nafas b/d imaturitas (defisiensi surfaktan dan
ketidak-stabilan alveolar).
2) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d refleks
mengisap pada bayi tidak adekuat
3) Hipotermi
4) Resiko infeksi.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI
Hearmule : 140
Suhu : 34,4 c0
Pernapasan 62 x/m
SPO2 : 92
Monitor suhu dan warna kulit
Hasil :
Suhu : 34,4 c0
Warna kulit : kemerahan
Monitor dan laporkan adanya tanda hipertermia
Hasil : telah dilaporkan kepada perawat jaga
Kolaborasi pemberian antipiretik
Hasil : telah diberikan antipiretik
4. 9/3/2017 1. cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
keperawatan pasien
Hasil : perawat dan pengunjung mencuci tangan
pada 5 moment
2. monitor tanda-tanda infeksi
Hasil : Tidak ada panas, nanah, kemerahan
3. memakai sarung tangan sesuai dengan prosedur
Hasil : Perawat menggunakan sarung tangan sesuai
prosedur
4. pastikan penanganan aseptic dari semua saluran IV
Hasil : Penanganan saluran IV dengan teknik steril
5. anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada
saat memasuki dan meninggalkan ruangan pasien
Hasil : Pengunjng mencuci tangan sebelum dan
saat meninggalkan ruangan
6. membatasi jumlah pengunjung
Hasil : Pengunjng bergantian pada saat jam
kunjungan
7. monitor tekanan darah, pernafasan, suhu, dan nadi
dengan tepat
Hasil : P : 70 x/mnt, N : 142x/mnt, S: 37oC
EVALUASI
4. S:- , 9/3/2017
O : Faktor Resiko :
- Tali pusat nampak masih basah
- Tampak terpasang alat-alat invasive
- WBC : 13x103/mm3
- HGB : 7.0 gr/dl
A : Resiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi