Anda di halaman 1dari 19

Asuhan Keperawatan Bayi Ny H2 Dengan Diagnosa RDN Di Ruang NICU RSUP

Wahidin Sudirohusodo

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : By Ny H2
Tanggal Lahir/Usia : 8 maret 2017
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam
Alamat : asmil kostrad kariago maros
Tanggal Masuk : 6 maret 2017
Tanggal Pengkajian : 8 Maret 2017
Diagnosa Medis : RDN

2. Identitas orang tua


a. Ayah
Nama : Tn. A
Pendidikan : AKADEMIK
Pekerjaan : TNI
Agama : Islam
Alamat : : asmil kostrad kariago maros
Ibu
Nama : Ny. H
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : : asmil kostrad kariago maros
b. Identitas saudara kandung
No Jenis Kelamin Usia Hubungan Status
Kesehatan
1. LAKI LAKI 3 Tahun Saudara Kandung Sehat
2. LAKI LAKI 0 Saudara Kandung Sehat

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama : Sesak
2. Riwayat kesehatan utama
Klien tampak sesak, sesak dialami sejak bayi baru lahir, dengan respirasi
rate 62 kali/menit, klien tidak batuk, klien lahir dengan berat badan 1935
gram melalui section secaria.
3. Riwayat kesehatan sekarang
Klien lahir pada usia kehamilan 32 mingu dengan berat bdan lahir 1935
gram dan panjang badan 43 cm. Keadaan umum klien dirawat didalam
incubator, klien tampak pasif, nafas spontan dengan CPAP mode PC/AC
dengan RR : 90 kali/menit, fi02 : 30% PEEP : 7 CmH2o flow : 8 ipm
SPO2 : 92 %.
4. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Prenatal
1) Pemeriksaan kehamilan : Ibu klien rutin control ke dokter
Kandungan
2) Keluhan selama hamil : MUAL muntah
3) Riwayat terapi obat : Ibu klien minum vitamin dan suplemen
penambah darah
4) Imunisasi TT :
b. Natal
1) Tempat melahirkan : IRD RSWS Wahidin Sudirohusodo
2) Jenis persalinan : Sectio secaria
3) Penolong pesalinan : Dokter
4) Gravid : 3 Partus: 3 Abortus : 0
c. Post Natal
1) Kondisi bayi : lemah
2) Berat badan lahir : 1935 Gram
3) Berat badan sekarang : 1935 Gram
4) Panjang Badan : 43 cm
5) Afgar score : 5/9
6) Dawn Score : respiratorik rate :1 , air entry 2 ,
sianosis 0 , merintih 2 , retraksi 2 = skore 7
7) Ballard score
8) Bayi lahir dengan sesak, ada sianosis, tidak batuk, tidak demam
dan segera menangis.
5. Riwayat kesehatan keluarga
Ayah klien sehat dan tidak memiliki riwayat penyakit yang serius. Ibu
klien selama hamil mengkonsumsi vitamin dan suplemen penambah
darah. ibu klien tidak pernah sakit dan mengkonsumsi jamu jamuan. Ibu
klien tidak ada riwayat penyakit yang parah. Saudara klien dalam kondisi
sehat.
Riwayat imunisasi
Reaksi setelah
No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian
pemberian
1. BCG Belum
2. DPT (I, II, III) Belum
3. Polio (I, II, III, IV) Belum
4. Campak Belum
5. Hepatitis belum

C. Riwayat nutrisi
1. Pemberian ASI
Pertama kali pemberian : 2 hari setelah lahir
Cara pemberian : melalui selang OGT (Orogastrik tube)
Lama pemberian : 3 x / 24 jam
2. Pemberian susu formula
Alasan pemberian : belum pernah
Jumlah pemberian :-
Cara pemberian :-

D. Aktivitas sehari-hari
1. Nutrisi
a. Klien diberikan susu ASI melalui OGT 24/3 jam
2. Cairan
a. Terpasang infuse (nutrisi parenteral) 8,4 cc/jam (dekstrose 40%)cal
glukonas 0,9 mil,nacl 7,9 mil,aminosteril 80 mil,
3. Eliminasi (BAB dan BAK)
a. BAB
Klien BAB dengan jumlah sedikit, berwarna kuning
b. BAK
Ganti popok 3x
Pagi : 28 gram
Siang : 20 gram
Malam : 30 gram
4. Balance cairan
Intake : 192 cc
SWL : 70 cc
IWL : 48,64 cc
Output : SWL + IWL = 118,6 cc
Balance cairan : Intake Output
192 cc 118,6 cc
= 73,4 cc

E. Pemerikasaan fisik
1. Keadaan umum
Ku Pasif
2. Tanda-tanda vital
HR : 142 kali/menit
RR : 70 kali/menit
S : 34,4 C
3. Anropometri
Berat badan : 1935 gram
Panjang badan : 43 cm
Lingkar lengan atas : 9 cm
Lingkar dada : 29 cm
Lingkar kepala : 31, cm
Lingkar perut : 27 cm
4. Pemeiksaan Head To Toe
a. Kepala
Inpeksi : Bentuk dan ukuran kepala bulat dan ubun-ubun besar
Leher dapat melakukan fleksi dan ekstensi
a) Fontanel anterior : Teraba lunak dan datar
b) Sutura sagitalis : Tampak tepat
c) Gambaran wajah : Gambaran wajah simetris tidak ditemukan
kelainan pada bentuk wajah
Palpasi : Tidak teraba massa
b. Mata
Inspeksi: Kelopak mata simetris, tidak terdapat secret pada mata,
konjungtiva anemis sclera tidak ikterus

Palpasi: Tidak teraba adanya massa

c. Hidung
Inspeksi: lubang hidup simetris, tidak terdapat secret dan edema
terpasang alat bantu nafas dengan Cpap.

Palpasi: Tidak teraba adaya massa

d. Telinga
Inpeksi: Telinga simetris kiri dan kanan, daun telinga masih lentur,
tidak ada penumpukan serumen
Palpasi: Tidak teraba massa
e. Mulut
Inspeksi: Bibir tampak pucat, kering dan pecah-pecah, terpasang OGT,
, tampak adanya secret, gigi belum tumbuh.
f. Leher
Inspeksi: tidak ada benjolan pada leher, tidak ada peningktan vena
jugularis.

Palpasi: Tidak teraba massa

g. Dada dan paru-paru


Inspeksi: Bentuk dada simetris kiri dan kanan, terlihat retraksi dada,
tidak ada kelainan pada payudara, terdapat bintik merah.
Palpasi: Tidak teraba massa
Perkusi: Bunyi pekak pada daerah jantung, sonor pada daerah paru
Auskultasi: Bunyi nafas bronkovesikuler, tidak ada suara nafas
tambahan.
h. Jantung
Perkusi: Suara pekak, batas atas intekostal 3 kiri, batas kanan linea
paasteral kanan, batas kiri linea mid clavicularis kiri, batas
bawah intercostals 6 kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni regule, bising tidak ada.
i. Abdomen
Inspeksi: tidak terdapat bintik merah,
j. Anus
Inspeksi : Terdapat lubang anus dengan kondisi yang baik
Palpasi : Tidak teraba massa
k. Integumen
Inspeksi : Warna kulit agak kemerahan CRT > 3 detik
l. Ekstremitas
Ekstremitas atas : simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap, tidak
tampak clubbing finger, jari tangan tampak pucat
Ekstremitas bawah : simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap,
terpasang infuse pada kaki sebelah kanan
F. Terapi saat ini
1. Pasien berada didalam incubator
Terpasang CPAP
PEEP 7 cmh20
F1O2 30 %
FLOW 8 ippm
2. Parenteral
Aminosteril 96 ml
Ca glukones 0,5 ml
Nacl 3% 76 ml
Kcl 7,4 % 1,9 ml
Dekstrose 40% 74 ml
Aqudest 60 ml
jumlah total 10,0 ml/jam
3. CEPTACIDIN 5 C MG/12 JAM/INTRAVENA
4. GENTAMISIN 0,4 MG/35 JAM /INTRAVENA
5. AMICODIN 35 MG /35 JAM / INTRAVENA
5.6.Pemeriksaan diagnostic
1. Laboratorium
2. 9 /3/2017
3. DATA LABORATORIUM
Pemeriksaan hasil Nilai rujukan Satuan
Kimia darah
Bilirubin total 11,64 < 1,1 Mg/dl
Bilirubin direk 0,23 < 0,30 Mg/dl
4.
5.
6. Foto terapi
Usia Berat < 1500gram Berat 1500 2000 Berat 2000 gram
kadar bilirubin ( gram kadar kadar bilirubin
mmol/L) bilirubin mmol/L) mmol/L)
< 24 jam Resiko tinggi dan Resiko tinggi: 70 >85
lainnya : 30 Lainnya 70
24 48 jam >85 >120 >140
49 72 jam >120 >155 >200
>72 jam >140 >170 >240
7.
8.
9.
10.
Parameter Nilai rujukan
WBC 9,28N( 10 ,3/UL 8,04 24, 00 10 -0
RBC 3.60 ( 10 , 6/UL) 4,36 5,96 ,00 00
HGB 13,7 ( 9/DL) 16,4 -20 ,8 12,0-16,0
HCT 39,7 ( %) 48-68 37,0 48 ,0
110 , +(FL) 98 118 80,0 97,0
MCH 38,1 + ( PG) 30 42 26,5-33,5
MCHC 34,5 ( 9/DL) 30 34 31,5 35,0
PLT 3,4 ( 10 ,3/UL)
RDSD 61,7 +( FL)
RDW-CU 15,3 ( %)
PDW 10,4 ( FL)
P-LCR 27,4 ( %)
PCT 0,33( %)
NRBC 0,05 ( 10 3/UL)
NEUT 4,85
LYMPH 3,48
MONO 0,96
EO 0,02
BASO 0,02
IG 0,06

Klasifikasi Data

Data Subjektif Data objektif


1) Orang tua mengatakan By.H2 a. Menggunakan alat bantu
bernafas di bantu dengan pernapasan CPAP (Continue
oksigen Positife Airway Pressure) : (PEEP
7cmH2O, Flow 8 ipm, FiO 30%)
b. Orang tua mengatakan By.h2
tidak dapat mengisap dengan baik
c. Terpasang OGT
d. BB : 1.935 gr
e. Tanda-tanda vital
HR :90 x/menit
P : 62 x/menit
Suhu : 34,4 x/menit
f. Tali pusat nampak masih basah
g. Pemeriksaan darah WBC :
13x103/mm3 , HGB : 7.0 gr/dl
h. Tampak terpasang alat-alat
invasive

1.

ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH


1. DS : Ketidakmampuan paru2 Pola nafas tidak efektif
DO : mengembang,alveolus b/d
Bayi nampak sesak imatur,kelainan di dalam &
- Terpasang terapi oksigen diluar paru2,lahir prematur
dengan menggunakan
Gang.endothelium alveolac
CPAP (PEEP 7cmH2O,
PO2 menurun
Flow 8 ipm, FiO 30%)
Usaha nafas meningkat
- Tanda-tanda vital
HR :142 x/menit Menurunnya ventilasi & CO2
meningkat
P : 62 x/menit
Suhu : 34,4 x/menit Tek.darah arteri menurun

Atelektasis alveoli,edema
&kerusakan sel

Kebocoran serum protein ke


dalam alveoli

Kekurangan surfaktan

Kolaps pada paru2

Paru2 menjadi kaku

Sesak nafas

Pola nafas tidak efektif


2. DS : Lahir prematur Ketidakseimbangan
DS : Gang.pernafasan. nutrisi kurang dari
- BB : 1.935 gr kebutuhan tubuh b/d
Refleks mengisap berkurang
- Terpasang OGT refleks mengisap pada
- Tampak,refleks Asupan ASI yang dibutuhkan bayi tidak adekuat
tubuh berkurang
mengisap lemah
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh

3 Do: Hipotermi
Suhu : 34,54 c0

Anak nampak pucat

4 Faktor Resiko : Faktor resiko


Resiko infeksi
- Tali pusat nampak masih (demam,keinginan refleks
basah menyusui berkurang)
- WBC : 13x103/mm3
Perawatan tali pusar yang tidak
- HGB : 7.0 gr/dl
streil

Sistem imun menurun


(terutama pada bayi prematur)

Resiko Infeksi

Diagnosa keperawatan
1) Ketidakefektifan pola nafas b/d imaturitas (defisiensi surfaktan dan
ketidak-stabilan alveolar).
2) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d refleks
mengisap pada bayi tidak adekuat
3) Hipotermi
4) Resiko infeksi.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No DIAGNOSA TUJUAN/KRITERI HASIL INTERVENSI (NIC)


(NOC)
1. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan Terapi Oksigen (3320) :
nafas b/d keperawatan selama 3x24 jam, Managemen jalan nafas
diharapkan pola nafas kembali Posisiskan pasien untuk
efektif dengan kriteria hasil : memaksimalkan ventilasi
Terapi pemasanagan O2 :
Status pernafasan (0415) : Berikan oksigen tambahan
Mengurangi tingkat CPAP
kelelahan : efek yang Monitoring aliran oksigen
mengganggu pada saat Pantau adanya tanda tanda
bernafas keracunan oksigen
Frekoensi napas 40 -60 Kolaborasi pemasangan alat
x / m tampak alat napas ganti napas conttine
bantu positive airway pressure (
CPAP)
2. Ketidakseimbangan Setelah diberikan tindakan Manajemen nutrisi :
nutrisi kurang dari keperawatan selama 3x24 jam, 1. Kolaborasi dengan ahli gizi
kebutuhan tubuh b/d diharapkan nutrisi kembali baik untuk menentukan jumlah
refleks mengisap pada dengan kriteria hasil : kalori dan nutrisi yang
bayi tidak adekuat Status nutrisi bayi (1020) : dibutuhkan pasien
intake nutrisi memenuhi 2. Berikan substansi gula
kebutuhan 3. Berikan makan yang
intake makanan lewat mulut terpilih (sudah
intake cairan lewat mulut dikonsultasikan dengan ahli
perbandingan berat/tinggi gizi)
badan sesuai Monitor nutrisi :
hemoglobin dalam batas 4. Monitor adanya
normal penurunan/penambahan
berat badan
5. Monitor mual dan muntah
6. Monitor kadar albumin,
total protein, Hb dan kadar
Ht
3 Hipotermi Setelah dilakukan tindakan Temperatur regulation
keperawatan selama 1 x 24 1. Monitor suhu paling tidak
jam, pasien mampu setiap 2 jam
menunjukkan termoregulasi 2. Monitor suhu dan warna
dalam rentang normal, kulit
sesuai dengan indikator : 3. Monitor tanda tanda
1. Suhu dalam batas hipertermia dan hipotermi
normal (36,8-37,50C) 4. Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
5. Selimuti pasien untuk
mencegah keletihan akibat
panas
6. Rawat dalam inkubator
sesuai NTE
7. Kolaborasi pemberian
analgetik
4 Faktor Resiko Setelah diberikan asuhan Kontrol Infeksi (6540) :
keperawatan selama 3x24 jam, 1. Pantau tanda gejala
diharapkan infeksi tidak terjadi infeksi
dengan kriteria hasil : 2. Kaji faktor yang dapat
Kontrol resiko (1924) : Proses menigkatkan
infeksi kerentangan terhadap
Klien bebas dari tanda infeksi
3. Pantau hasil
dan gejala infeksi
laboratorium
Menunjukan 4. Cuci tangan 6 langkah
kemampuan untuk 5 moment
5. Rawat tali pusat
mencegah timbulnya
6. Personal hygiene
infeksi

IMPLEMENTASI

No. Hari/Tanggal Implementasi Keperawatan


Dx
1. Rabu,9 /3/2017 1. Bersihkan mulut, hidung dan sekresi trachea
dengan tepat
Hasil : Tidak ada skeet pada mulut, hidung dan
trachea
2. pertahanan kepatenan jalan nafas
Hasil : jalan nafas bebas
3. berikan oksigen tambahan seusai instruksi
Hasil : CPAP (PEEP 7cmH2O, Flow 8 ipm, FiO
30%)
4. monitor posisi perangkat/alat pemberian oksigen
Hasil : Posisi alat bantu pernafasan sesuai pada
tempatnya
5. monitor aliran oksigen
Hasil : Aliran oksigen dari alat bantu pernafasan
sudah baik
6. monitor kecepatan, irama. kedalaman dan kesulitan
bernafas
Hasil : Frekuansi nafas 70x/menit, irama teratur,
dengan bantuan alat pernafasan CPAP
7. catat pergerakan dada, ketidaksimetrisan,
penggunaan otot bantu nafas
Hasil : pergerakan dada mengikuti pernafasan
8. monitor suara nafas tambahan
Hasil : Tidak ada suara nafas tambahan
2. 9/3/2017 1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Hasil : Diberikan susu ASI 24/3 jam
2. Berikan substansi gula
Hasil : diberikan terapi dextrose 40% melalui IVFD
(Infus pump)
3. Monitor adanya penurunan/penambahan berat
badan
Hasil : Berat badan bertambah 80 gr, dari 1.200 gr
menjadi 1280 gr.
4. Monitor mual dan muntah
Hasil : Tidak ada mual dan muntah
5. Monitor kadar albumin, total kalori, Hb dan kadar
Ht
Hasil : Total kalori 37,8 kkal/kgbb/hari, Hb : 7
gr/dl, HT : 21.2 %
3 9/3/2017 Lakukan pengkajian tanda-tanda vital
Hasil :
Tanda tanda vital

Hearmule : 140

Suhu : 34,4 c0

Pernapasan 62 x/m

SPO2 : 92
Monitor suhu dan warna kulit
Hasil :
Suhu : 34,4 c0
Warna kulit : kemerahan
Monitor dan laporkan adanya tanda hipertermia
Hasil : telah dilaporkan kepada perawat jaga
Kolaborasi pemberian antipiretik
Hasil : telah diberikan antipiretik
4. 9/3/2017 1. cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
keperawatan pasien
Hasil : perawat dan pengunjung mencuci tangan
pada 5 moment
2. monitor tanda-tanda infeksi
Hasil : Tidak ada panas, nanah, kemerahan
3. memakai sarung tangan sesuai dengan prosedur
Hasil : Perawat menggunakan sarung tangan sesuai
prosedur
4. pastikan penanganan aseptic dari semua saluran IV
Hasil : Penanganan saluran IV dengan teknik steril
5. anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada
saat memasuki dan meninggalkan ruangan pasien
Hasil : Pengunjng mencuci tangan sebelum dan
saat meninggalkan ruangan
6. membatasi jumlah pengunjung
Hasil : Pengunjng bergantian pada saat jam
kunjungan
7. monitor tekanan darah, pernafasan, suhu, dan nadi
dengan tepat
Hasil : P : 70 x/mnt, N : 142x/mnt, S: 37oC

EVALUASI

No. EVALUASI HARI/TANGGAL


Dx
1. S:- 9/03/2017
O : - Terpasang terapi oksigen dengan
menggunakan CPAP (PEEP 7cmH2O,
Flow 8 ipm, FiO 30%)
- Tanda-tanda vital
HR :90 x/menit
P : 62 x/menit
Suhu : 34,4 x/menit
A : Ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
2. S:- 9/3/2017
O:
- BB : 1.935 gr
- Terpasang OGT
- Tampak,refleks mengisap lemah
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebuthan tubuh belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3 S:
O:
A: setelah melakukan menejemen temperatur
regulation selama 1 x 24 jam maka Suhu bayi
dalam batas normal (36,8-37,50C)
P:

4. S:- , 9/3/2017
O : Faktor Resiko :
- Tali pusat nampak masih basah
- Tampak terpasang alat-alat invasive
- WBC : 13x103/mm3
- HGB : 7.0 gr/dl
A : Resiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi