FORMAT PENGKAJIAN PADA POLI ANAK

UMUR 13 TAHUN DI RUANG: POLI ANAK

Instansi Kesehatan : RSUD S.K.LERIK KOTA KUPANG

Ruang : POLI ANAK No RM: 103415
Mahasiswa : Indra M. Otto
Pembimbing Institusi : Ns. Yulia M. K. Letor, S. kep, MAN ttd

Pembimbing Klinik : Ns. Rousalia Dedu, S.Kep ttd

Tanggal Pengkajian : 05/03/2024 Jam Pengkajian: 11:00 Wita
Sumber data : Orang tua/Ibu
Tanggal MRS : 05/03/2024

Dx. Medis : IRA (infeksi Respiratorik Akut)

Identitas Anak Identitas Orang Tua

Nama : An. A.M.P Nama Ayah : Tn. A. G. B

Tanggal Lahir : 23/06/2009 Nama Ibu : Ny. Y

Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan ayah/ibu : Swasta/IRT

Anak ke :3 Agama : kristen/protestan

Suku/bangsa : Timor/Indonesia

Alamat : Niki-Niki

A. Keluhan Utama : Ibu pasien mengatakan anaknya batuk sejak 1 hari yang lalu dan
tidak nafsu makan
B. Riwayat Kesehatan saat ini:
Ibu pasien mengatakan pasien sejak 3 hari yang lalu pada tanggal 02/03/2024 sekitar jam
15:00 wita, mengalami batuk berdahak, sakit kepala demam tidak ada nafsu makan hinga
sekarang, ibu pasien membeli obat di apotik paracetamol 500 mg, memberikan kepada
pasien untuk minum. pada tanggal 05/03/2024 jam 08:00 wita, pasien masih tampak
batuk dan tidak mau makan ibu pasien khawatir dengan kondisi pasien dan pasien di antar
ke RSUD S.K LERIK KOTA KUPANG pada jam 10:00 Wita pasien tiba di poli anak
untuk melakukan kontrol.
C. Riwayat kesehatan sebelumnya: ibu pasien mengatakan tidak ada riwayat kesehatan
sebelumnya.
D. Prenatal : Sebelum kehamilan ibu pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit
apapun.
E. Natal : Ibu pasien mengatakan selama kehamilan pernah memeriksakan kehamilan 3x ke
bidan dan 3x ke dokter kandungan dan hasilnya normal
F. Postnatal (neonatus) : Ibu pasien mengatakan setelah melahirkan anaknya dan
melakukan pemeriksaan fisik pada organ tubuh lainnya dengan keadaan normal.

a. Infant (1 bulan-1 tahun) : Ibu pasien mengatakan selama mulai dari 1 bulan sampai 1
tahun dalam keadaan atau tidak ada gejala apapun
b. Toddler : -
c. Prasekolah : Ibu pasien mengatakan anaknya pada saat masuk prasekolah juga tetap
masih dalam keadaan normal.

G. Sekolah : Ibu pasien mengatakan anaknya pada saat masuk usia 10-15 tahun sampai
sekarang hanya mengalami gejala seperti batuk dan tidak nafsu makan

H. iwayat Kehehatan keluarga : orangtua pasien mengatakan tidak memiliki riwayat

kesehat yang apapun pada keluarga

I. Riwayat Imunisasi : Ibu pasien mengatakan selalu membawa anaknya mengikuti

imunisasi secara rutin atau lengkap.
1. Pertumbuhan
BB saat ini : 40 Kg BB lahir :- gr TB : 130 cm
2. Perkembangan
- Motorik halus : -
- Motorik kasar : -
- Personal sosial : -
- Bahasa :-
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/85 mmHg
Nadi : 112x/menit
Suhu : 36,4 0C
Pernapasan : 21x/menit
Spo2 : 98 %
4. Pemeriksaan fisik :

1. Kepala : Kulit kepala tampak bersih, dengan warna rambut hitam. Tidak terdapat
lesi dan tidak teraba massa.
1) Rambut : rambut tebal dan halus
2) Mata : Simetris kiri dan kanan, mata membuka spontan,
bola mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak
ikterik, sekret ada, pupil isokor, refleks berkedip dan refleks cahaya
positif
3) Wajah : Warna kulit wajah merah muda, tidak ada tanda-
tanda down syndrome seperti mata sipit, kepala mengecil, hidung datar
dan dahi melebar, dahi tidak menonjol kedepan, tidak ada sianosis.
4) Hidung : Lubang hidung simetris kiri dan kanan bentuk
hidung utuh, tidak ada sumbatan, tidak ada perdarahan, tidak ada
pernafasan cuping hidung.
5) Mulut dan bibir : Mukosa bibir lembab, mukosa mulut merah
muda, tidak ada tanda infeksi, reflek rooting, sucking, swallow baik.
Pelantun durum dan palatum mole utuh, saliva normal.
2. Gigi : Gigi bersih dan tidak ada pendarahan gusi dan tidak ada
karies
3. Dada : Bentuk dada normal dan simetris, bunyi nafas dan jantung tidak
teratur, Terdengar suara nafas tambahan : ronchi, Respirasi : 21 x/menit, tidak
ada penggunaan otot bantu napas
4. Abdomen : Pada pemeriksaan abdomen terlihat perut simetris, tidak teraba
adanya pembesaran organ, perkusi timpani dan terdengar suara bisisng usus
normal 12x/menit
5. Anus : Labia mayora dan labia minora lengkap dan menutup. Klistoris
ada, lubang ureter ada, anus ada
6. Ekstremitas : Tangan kanan dan kiri simetris, tonus otot aktif, jumlah jari
tangan kanan dan kiri lengkap. Kaki kanan dan kiri simteris, tonus otot aktif,
jumlah jari kaki kanan dan kiri lengkap.
5. Pemeriksaan menunjang : -
 6. Terapi Obat-Obatan :
- Livron B. plex 1x1
- Acetylcysteine 3x100 mg

A. ANALISA DATA
N TGL DATA DATA OBJEKTIF ETIOLOGI PROBLEM
O SUBJEKTIF
. Jumat, Ibu pasien Pasien tampak sedikit gelisah, Hipersekresi jalan napas Bersihan jalan napas
05/03/2024 mengatakan tampak batuk, Terdengar suara tidak efektif
anaknya batuk nafas tambahan : ronchi, (D.0149)
Respirasi : 21 x/menit
sejak 1 hari yang
lalu
Jumat Ibu pasien - Pasien tampak sedikit pucat Ketidakmampuan Defisit Nutrisi
05/03/2024 mengabsorbsi nutrien (D.0019)
mengatakan
pasien tidak ada
nafsu makan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan Hipersekresi jalan napas
dibuktikan dengan Ibu pasien mengatakan anaknya batuk sejak 1 hari yang lalu,
 Pasien tampak sedikit gelisah, tampak batuk, Terdengar suara nafas tambahan :
ronchi, Respirasi : 21 x/menit
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
dibuktikan dengan Ibu pasien mengatakan pasien tidak ada nafsu makan, pasien
tampak sedikit pucat

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

HARI/ NO DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN TUJUAN

TGL PENDUKUNGAN GOAL OBJEKTI KRITERIA HASIL
V
1 Bersihan jalan napas tidak efektif Selama Selama Dalam waktu 1x30
berhubungan dengan Hipersekresi dalam 1x30 tindakan jam maka di
jalan napas dibuktikan dengan Ibu
menit keperawatan harapkan pasien
pasien mengatakan anaknya batuk
sejak 1 hari yang lalu, Pasien tampak perawatan, 1x30 menit menunjukan SLKI:
sedikit gelisah, tampak batuk, bersihan pasien tidak Bersihan Jalan
Terdengar suara nafas tambahan :
jalan napas mengalami Napas (L.01001)
ronchi, Respirasi : 21 x/menit
tidak bersihan 1. Batuk efektif
efektif jalan Napas menurun (5)
dapat membaik 2. Ronchi menurun
teratasi (5)
3. Pola napas
membaik (5)
 2 Defisit nutrisi berhubungan dengan Selama Selama Dalam waktu 1x30
Ketidakmampuan mengabsorbsi dalam 1x30 tindakan jam maka di
nutrien dibuktikan dengan Ibu pasien
menit keperawatan harapkan pasien
mengatakan pasien tidak ada nafsu
makan, pasien tampak sedikit pucat perawatan, 1x30 menit menunjukan SLKI
masalah masalah (L.03030) : Status
Defisit status nutrisi nutrisi
nutrisi pasien 1. Pengetahuan
dapat teratasi tentang
teratasi Standar
asupan nutrisi
yang tepat

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EV

1 05/03/2024 Bersihan jalan napas tidak efektif 11:00 S:
Jam 11:00 berhubungan dengan Hipersekresi Memonitor pola napas anak RR: 21 ses
jalan napas dibuktikan dengan Ibu
wita x/menit dis
pasien mengatakan anaknya batuk
sejak 1 hari yang lalu, Pasien 11:15 O:
tampak sedikit gelisah, tampak Membantu memposisi anak dengan bat
batuk, Terdengar suara nafas tam
membaringkan anak ke kiri saat batuk
tambahan : ronchi, Respirasi : 21 x/m
x/menit untuk menetralisasi pernafasan
A:
11:30
ter
Mengajarkan teknik batuk efektif pada
P:
anak
- Anjurkan minum air hangat
sebelum memulai latihan batuk
efektif
 - Atur posisi duduk dengan
mencondongkan badan ke depan
- Tarik nafas dalam melalui hidung
dan hembuskan melalui mulut
sebanyak 4-5 kali
- Pada tarikan nafas dalam yang
terakhir, nafas ditahan selama 1-2
detik
- Angkat bahu dan dada
dilonggarkan serta batukkan
dengan kuat dan spontan
- Keluarkan dahak dengan bunyi
“huf..huf..huf…”
- Lakukan berulangkali sesuai
kebutuhan
- Hindari batuk yang terlalu lama
karena dapat menyebabkan
kelelahan dan hipoksia
11:35
melayani obat pada anak
- Acetylcysteine 3x100 mg
- Livron B. plex 1x1

2 05/03/2024 Defisit nutrisi berhubungan dengan 11:20 S:

Jam. 11:0 Ketidakmampuan mengabsorbsi Mengajarkan diet yang diprogramkan me
nutrien dibuktikan dengan Ibu pada anak
Wita - Menganjurkan pasien makan O:
pasien mengatakan pasien tidak ada
sedikit tapi sering.
nafsu makan, pasien tampak sedikit dan
- Menganjurkan pasien untuk
pucat minum air banyak. A:
- Menganjurkan pasien untuk
P:
istirahat yang cukup.