ANALISA DATA

No TANGGAL DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF ETIOLOGI MASALAH

19/12/2023 Pasien mengatakan KU pasien lemah, Agen pencedera fisik Nyeri akut
nyeri di bagian pasien tampak (mis. Abses,
kepala, nyeri akan lemas, meringis amputasi, terbakar,
terasa Ketika hasil pemeriksaan terpotong,
pasien kelelahan TTV: TD: 178/97 mengangkat berat,
akibat bekerja mmHg prosedur operasi,
P: hipertensi N: 99x/m trauma, Latihan fisik
Q: seperti ditusuk- berlebihan)
tusuk jarum
R: kepala
S: skala 5
T: terus menerus
2 19/12/2023 pasien mengatakan Keadaan umum Hipertensi Resiko perfusi
pasien sering pasien tampak serebral tidak
merasa tegang pada lemah, kulit tampak efektif
Pundak sampai pucat,
leher, pusing, mata CRT > 3 detik, hasil
gelap pemeriksaan TTV:
TD: 178/97 mmHg
MAP : 183 mmHg

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi,
terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, Latihan fisik
berlebihan) yang di tandai Pasien mengatakan nyeri di bagian kepala, nyeri akan
terasa Ketika pasien kelelahan akibat bekerja, dengan KU pasien lemah, pasien
tampak lemas, meringis,hasil pemeriksaan TTV: TD: 178/97 mmHg N: 99 x/m
2. Resiko perfusi serebral tidak efektif ditandai dengan faktor resiko hipertensi yang
ditandai dengan pasien mengatakan pasien sering merasa tegang pada Pundak
sampai leher, pusing, mata gelap, Keadaan umum pasien tampak lemah, kulit
tampak pucat, CRT > 3 detik, hasil pemeriksaan TTV: TD: 178/97 mmHg, MAP;
183 mmHg

Prodi_Ners_UCB
2. Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi,
terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, Latihan fisik
berlebihan) yang di tandai dengan Pasien mengatakan nyeri di bagian kepala, nyeri
akan terasa Ketika pasien kelelahan akibat bekerja, dengan KU pasien lemah, pasien
tampak lemas, meringis,hasil pemeriksaan TTV: TD: 178/97 mmHg N: 99 x/m
P: hipertensi
Q: seperti ditusuk-tusuk jarum
R: kepala
S: skala 5
T:terus-menerus
2. Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan hipertensi yang ditandai
dengan pasien mengatakan pasien sering merasa tegang pada Pundak sampai leher,
pusing, mata gelap, Keadaan umum pasien tampak lemah, kulit tampak pucat, CRT
> 3 detik, hasil pemeriksaan TTV: TD: 178/97 mmHg, N: 99x/m,RR: 25x/mnt.

Prodi_Ners_UCB
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
TANGGAL NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI/RENCANA TINDAKAN NAMA &
KEPERAWATAN & DATA TANDA
PENDUKUNG GOAL OBJECTIVE KRITERIA TANGAN
HASIL/EVALUASI

19/12/2023 1 Nyeri akut Selama Pasien Tingkat Nyeri Manajemen nyeri (I. 08238) Indra
berhubungan dengan dalam tidak lagi menurun 1 Identifikasi lokasi, karakteristik,
Agen pencedera fisik perawatan mengeluh (l.08066) durasi, frekuensi, kualitas,
(mis. Abses, Agen nyeri Dengan kriteria intensitas nyeri
amputasi, terbakar, pencedera selama hasil: 2 Identifikasi skala nyeri
3 Identifikasi respon nyeri non
terpotong, fisik (mis. dalam 1. Keluhan
verbal
mengangkat berat, Abses, perawatan nyeri
4 Identifikasi factor yang
prosedur operasi, amputasi, menurun (5) memperberat dan memperingan
trauma, Latihan fisik terbakar, 2. Meringis nyeri
berlebihan) yang terpotong, menurun (5) 5 Identifikasi pengaruh nyeri pada
ditabdai dengan mengangkat 3. Sikap kualitas hidup
Pasien mengatakan berat, protektif 6 Berikan Teknik
nyeri di bagian prosedur menurun (5) nonfarmakologis untuk
kepala, nyeri akan operasi, 4. Frekuensi mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hipnotis, akupresur,
terasa Ketika pasien trauma, nadi
terapi music, biofeedback, terapi
kelelahan akibat Latihan membaik (5) pijat, aromaterapi, Teknik
bekerja, dengan KU fisik 5. Pola napas imajinasi terbimbing, kompres
pasien lemah, pasien berlebihan) membaik (5) hangat/dingin, terapi bermain)
tampak lemas, pasien 6. Tekanan 7 Control lingkungan yang
meringis,hasil dapat darah memperberat rasa nyeri (mis.
pemeriksaan TTV: teratasi membaik (5) Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)

Prodi_Ners_UCB
 TD: 178/97 mmHg 7. Fokus 8 Fasilitasi istrahat dan tidur
N: 99x/m membaik (5) 9 Jelaskan penyebab, periode dan
P : hipertensi pemicu nyeri
Q : seperti ditusuk- 10 Jelaskan strategi meredakan
tusuk jarum nyeri
11 Anjurkan menggunakan
R : kepala
analgetic secara tepat
S: 9 12 Anjurkan Teknik
T: terus menerus nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
19/12/2023 2 Resiko perfusi Selama Pasien Perfusi serebral Manajemen peningkatan tekanan
serebral tidak efektif dalam tidak lagi meningkat intrakranial (I.06194)
ditandai dengan factor perawatan mengalami (L.02014) 1. Identifikasi penyebab
peningkatan TIK (mis. Lesi,
resiko hipertensi yang hipertensi Resiko 1. Sakit kepala
gangguan metabolism, edema
ditandai dengan pasien perfusi menurun (5) serebral)
pasien mengatakan dapat serebral 2. Tekanan 2. Monitor tanda/gejala
pasien sering merasa teratasi tidak arteri rata-rata peningkatan TIK (mis. Tekanan
tegang pada Pundak efektif meningkat (5) darah meningkat, tekanan nadi
sampai leher, pusing, selama 3. Tekanan melebar, bradikardia, pola napas
mata gelap, Keadaan dalam intrakranial ireguler, kesadaran menurun)
3. Monitor MAP (Mean Arterial
umum pasien tampak perawatan meningkat (5)
Pressure)
lemah, kulit tampak 4. Tekanan 4. Monitor CVP (central venous
pucat, CRT > 3 detik, darah sistolik pressure), jika perlu
hasil pemeriksaan meningkat (5) 5. Monitor PAWP, jika perlu
TTV: TD: 178/97 5. Tekanan 6. Monitor PAP, jika perlu
mmHg, MAP; 183 darah 7. Monitor ICP (intra cranial
mmHg diastolik pressure)
8. Monitor CPP (cerebral

Prodi_Ners_UCB
 meningkat (5) perfusion pressure)
9. Monitor gelombang ICP
10.Monitor status pernapasan
11.Monitor intake dan out put
cairan
12.Monitor cairan serebro-spinalis
(mis. Warna, konsistensi)
13.Minimalkan stimulus dengan
penyediaan lingkungan yang
tenang
14.Berikan posisi semi fowler
15.Hindari manuver valsava
16.Cegah terjadinya kejang
17.Hindari penggunaan PEEP
18.Hindari pemberian cairan IV
hipotonik
19.Atur ventilator agar PaCO2
optimal
20.Perthankan suhu tubuh normal
21.Kolaborasi pemberian sedasi
dan anti konvulsan, jika perlu
22.Kolaborasi pemberian diuretic
osmosis, jika perlu
23.Kolaborasi pemberian pelunak
tinja, jika perlu

Prodi_Ners_UCB
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan

19/12/2023 Nyeri akut berhubungan dengan 09:00 S Pasien mengatakan kepalanya masih
Agen pencedera fisik (mis.  Mengdentifikasi lokasi, karakteristik, terasa sakit
Abses, amputasi, terbakar, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri P : hipertensi
terpotong, mengangkat berat,  Mengidentifikasi skala nyeri 9 Q : seperti ditusuk-tusuk jarum
10:30 R : kepala
prosedur operasi, trauma,
 Identifikasi factor yang memperberat dan S: 5
Latihan fisik berlebihan) yang
memperingan nyeri T: terus menerus
ditabdai dengan Pasien  Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada
mengatakan nyeri di bagian O Pasien tampak lemas, meringis dan
kualitas hidup tidak nyaman.
kepala, nyeri akan terasa Ketika 11:30
Hasil pemeriksaan TTV: TD: 172/90
pasien kelelahan akibat bekerja,  Memberikan Teknik relaksasi napas mmHg, N: 97x/mnit, S: 36,4 °C, RR:
dengan KU pasien lemah, dalam 22X/mnit, SPO2: 98%
pasien tampak lemas, 13:00
 Mengontrol lingkungan yang A Nyeri akut belum terataasi

Prodi_Ners_UCB
 P Intervensi dilanjutkan

meringis,hasil pemeriksaan memperberat rasa nyeri (mis. Suhu

TTV: TD: 178/97 mmHg N: ruangan, pencahayaan, kebisingan)
99x/m  Memfasilitasi istrahat dan tidur
P : hipertensi 14:00
 Menjelaskan penyebab, periode dan
Q : seperti ditusuk-tusuk jarum
pemicu nyeri
R : kepala
 Menjelaskan strategi meredakan nyeri
19/12/2023 Resiko
S: 5 perfusi serebral tidak 09:00 S Pasien sering merasa pusing, leher
efektif ditandai dengan factor  Mengidentifikasi penyebab peningkatan tegang, mata gelap
resiko hipertensi yang ditandai TIK (mis. Lesi, gangguan metabolism, O KU pasien lemah, pasien tampak
dengan pasien mengatakan edema serebral) pucat, CRT >3 detik, TD: 172/90
 Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK mmhg, MAP: 174 mmHg
pasien sering merasa tegang
(mis. Tekanan darah meningkat, tekanan A Resiko perfusi serebral tidak efektif
pada Pundak sampai leher, nadi melebar, bradikardia, pola napas belum teratasi
pusing, mata gelap, Keadaan ireguler, kesadaran menurun) P Intervensi dilanjutkan
umum pasien tampak lemah, 10:30
kulit tampak pucat, CRT > 3  Memonitor MAP (Mean Arterial
detik, hasil pemeriksaan TTV: Pressure) = 174 mmHg
TD: 178/97 mmHg, MAP: 183  Memonitor status pernapasan
mmHg  Memonitor intake dan out put cairan
12:00
 Memonitor cairan serebro-spinalis (mis.
Warna, konsistensi)

Prodi_Ners_UCB
  Meminimalkan stimulus dengan
penyediaan lingkungan yang tenang
 Memberikan posisi semi fowler
13:00
 Menghindari pemberian cairan IV
hipotonik

Prodi_Ners_UCB
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI 1

Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi (Catatan Perkembangan : Soapie)

20/12/2023 Nyeri akut berhubungan dengan S Pasien mengatakan sakit kepala sudah
Agen pencedera fisik (mis. mulai berkurang, tetapi masih
Abses, amputasi, terbakar, merasakan nyut-nyutan
Skala nyeri 3
terpotong, mengangkat berat,
O Pasien masih tampak lemah, meringis,
prosedur operasi, trauma,
dan tidak nyaman
Latihan fisik berlebihan) yang A Nyeri akut belum teratasi
ditabdai dengan Pasien
mengatakan nyeri di bagian P Intervensi dilanjutkan
kepala, nyeri akan terasa Ketika
pasien kelelahan akibat bekerja, I 09:00
dengan KU pasien lemah,  Mengobservasi keadaan umum
pasien tampak lemas, pasien
meringis,hasil pemeriksaan  Mengidentifikasi skala nyeri 3
TTV: TD: 178/97 mmHg  Identifikasi factor yang
memperberat dan memperingan
N: 99x/m
nyeri
P : hipertensi 11:30
Q : seperti ditusuk-tusuk jarum  Mengidentifikasi pengaruh nyeri
R : kepala pada kualitas hidup
S: 5 12:30
T: terus menerus  Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Memfasilitasi istrahat dan tidur
 Menjelaskan strategi meredakan
nyeri dengan melakukan Teknik
relaksasi
14:00
 Memberikan terapi NaCL 0,9%
drip catarolak, antrain.
S: pasien mengatakan sakit kepala
mulai berkurang, tetapi masih merasa
E nyut-nyut, skala nyeri 3
O: pasien tampak lemas, meringis, dan
tidak nyaman
A: nyeri akut belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
20/12/2023 Resiko perfusi serebral tidak S Pasien mengatakan pasien masih
efektif ditandai dengan factor merasa pusing, dan Pundak sampai
resiko hipertensi yang ditandai leher tegang
dengan pasien mengatakan O  KU pasien lemah
 Pasien tampak pucat
pasien sering merasa tegang
 Hasil pemeriksaan CRT < 3 detik
pada Pundak sampai leher,  Hasil pemeriksaan TTV didapatkan
pusing, mata gelap, Keadaan  TD: 159/92 mmHg
umum pasien tampak lemah,  N: 85X/m

Prodi_Ners_UCB
 kulit tampak pucat, CRT > 3  MAP: 167 mmHg
detik, hasil pemeriksaan TTV: A Resiko perfusi serebral tidak efektif
TD: 178/97 mmHg, MAP; 183 belum teratasi
mmHg P Intervensi dilanjutkan
I 09:00
 Mengidentifikasi penyebab
peningkatan TIK (mis. Lesi,
gangguan metabolism, edema
serebral)
 Memonitor tanda/gejala
peningkatan TIK (mis.
Tekanan darah meningkat,
tekanan nadi melebar,
bradikardia, pola napas
ireguler, kesadaran menurun)
10:30
 Memonitor MAP (Mean
Arterial Pressure) = 167
mmHg
 Memonitor status pernapasan
 Memonitor intake dan out put
cairan
12:00
 Memonitor cairan serebro-
spinalis (mis. Warna,
konsistensi)
 Meminimalkan stimulus
dengan penyediaan lingkungan
yang tenang
 Memberikan posisi semi
fowler
13:00
 Menghindari pemberian cairan
IV hipotonik
 Mengatur ventilator agar
PaCO2 optimal
 Mempertahankan suhu tubuh
normal
14:00
 Melayani obat amlodiphine 1
g/oral
 Melayani paracetamol infus 1
g/IV
E S : pasien mengatakan pusing, dan
Pundak sampai leher tegang
O:
 KU pasien lemah
 Pasien tampak pucat
 Hasil pemeriksaan CRT < 3 detik
 TD: 159/92 mmHg
Prodi_Ners_UCB
  MAP: 167 mmHg
A : Resiko perfusi serebral tidak
efektif belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

Prodi_Ners_UCB
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI 2

Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi (Catatan Perkembangan : Soapie)

21/12/23 Nyeri akut berhubungan dengan S Pasien mengatakan sakit kepala sudah
Agen pencedera fisik (mis. tidak terasa lagi
Abses, amputasi, terbakar, Skala nyeri 2
terpotong, mengangkat berat, O Keadaan umum masih pasien tampak
lemah
prosedur operasi, trauma,
Pasien tampak rileks dan tenang
Latihan fisik berlebihan) yang A Masalah teratasi
ditabdai dengan Pasien
mengatakan nyeri di bagian P Intervensi di hentikan
kepala, nyeri akan terasa Ketika
pasien kelelahan akibat bekerja,
dengan KU pasien lemah,
pasien tampak lemas,
meringis,hasil pemeriksaan
TTV: TD: 178/97 mmHg
N: 99x/m
P : hipertensi
Q : seperti ditusuk-tusuk jarum
R : kepala
S: 5
T: terus menerus
21/12/23 Resiko perfusi serebral tidak S Keluarga pasien mengatakan pasien
efektif ditandai dengan factor tidak lagi merasa pusing tetapi masih
resiko hipertensi yang ditandai lemas dan tegang pada Pundak sampai
leher
dengan pasien mengatakan
O Pasien masih tampak pucat
pasien sering merasa tegang
Pasien terpasang infus cairan NaCl
pada Pundak sampai leher, 0.9%
pusing, mata gelap, Keadaan Hasil pemeriksaan CRT: <detik
umum pasien tampak lemah, Hasil pemeriksaan TTV: TD: 139/90
kulit tampak pucat, CRT > 3 mmHg, N: 88x/mnit, S: 36,5°C, RR:
detik, hasil pemeriksaan TTV: 20X/mnit, SPO2: 99%
TD: 178/97 mmHg, MAP; 183 A Resiko perfusi serebral tidak efektif
teratasi sebagian
mmHg
P Intervensi dilanjutkan
I 15;00
 Memonitor tanda/gejala
peningkatan TIK (mis.
Tekanan darah meningkat,
tekanan nadi melebar,
bradikardia, pola napas
ireguler, kesadaran menurun)
10:30
 Memonitor MAP (Mean

Prodi_Ners_UCB
 Arterial Pressure) = 152
mmHg
 Memonitor status pernapasan
 Memonitor intake dan out put
cairan
17:30
 Meminimalkan stimulus
dengan penyediaan lingkungan
yang tenang
19:00
 Menghindari pemberian cairan
IV hipotonik
 Mengatur ventilator agar
PaCO2 optimal
 Mempertahankan suhu tubuh
normal
14:00
 Melayani obat amlodipine 1
g/oral
E S: pasien mengatakan sudah tidak
pusing tetapi masih lemah
O: Pasien masih tampak pucat
Hasil pemeriksaan CRT: <detik
Hasil pemeriksaan TTV: TD: 139/90
A: Resiko perfusi serebral tidak
efektif teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan

Prodi_Ners_UCB
 EVALUASI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NAMA &

TGL/JAM KEPERAWATAN EVALUASI (CATATAN TTD
PERKEMBANGAN: SOAP)
1 22/12/2023 Nyeri akut S Indra
berhubungan dengan Pasien mengatakan sakit kepala
Agen pencedera fisik sudah tidak terasa lagi
Skala nyeri 2
(mis. Abses, amputasi,
O
terbakar, terpotong, Keadaan umum pasien tampak
mengangkat berat, lemah
prosedur operasi, Pasien tampak rileks dan tenang
trauma, Latihan fisik A
berlebihan) yang Masalah teratasi
ditabdai dengan P
Intervensi dihentikan
Pasien mengatakan
nyeri di bagian kepala,
nyeri akan terasa
Ketika pasien
kelelahan akibat
bekerja, dengan KU
pasien lemah, pasien
tampak lemas,
meringis,hasil
pemeriksaan TTV:
TD: 178/97 mmHg
N: 99x/m
P : hipertensi
Q : seperti ditusuk-
tusuk jarum
R : kepala
S: 5
T: terus menerus
2 22/12/2023 Resiko perfusi S: Indra
serebral tidak efektif pasien mengatakan pasien tidak
ditandai dengan factor lagi merasa pusing dan tegang
pada Pundak dan lehere tetapi
resiko hipertensi yang
masih lemas
ditandai dengan O:
pasien mengatakan Pasien masih tampak pucat
pasien sering merasa Pasien terpasang infus cairan
tegang pada Pundak NaCl 0.9%
sampai leher, pusing, Hasil pemeriksaan CRT: < 3detik
mata gelap, Keadaan Hasil pemeriksaan TTV: TD:
137/92 mmHg, N: 88x/mnit, S:
umum pasien tampak
36,5°C, RR: 20X/mnit, SPO2:
lemah, kulit tampak 99%

Prodi_Ners_UCB
 pucat, CRT > 3 detik, MAP: 152 mmHg
hasil pemeriksaan A:
TTV: TD: 178/97 Masalah teratasi sebagian
P:
mmHg, MAP; 183
Intervensi dilanjutkan
mmHg

Prodi_Ners_UCB