BAB 3

TINJAUAN KASUS

Asuhan keperawatan pada anak A dengan Diagnosa Bronchopneumonia

yang dilaksanakan pada tanggal 5 mei 2014 sampai tanggal 7 mei 2014

3.1 Pengkajian

3.1.1 Identitas pasien

Nama : An. A

Umur : 1 tahun 1 bulan

Jenis Kelamin : Laki - laki

Agama : Islam

Pendidikan : Belum Sekolah

Alamat : Jl. Kalilomlor Timur

Tanggal Masuk : 02 mei 2014

Tanggal Pengkajian : 05 mei 2014

Diagnosa Medis : Bronchopneumonia

3.1.2 Identitas Orang Tua

1) Ayah

Nama : Tn. D

Umur : 45 Tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Agama : Islam

Alamat : Jl. Kalilomlor Timur

26
 2) Ibu

Nama : Ny. N

Umur : 38 Tahun

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Guru

Agama : Islam

Alamat : Jl. Kalilomlor Timur

3.1.3 Keluhan Utama

Ibu pasien mengatakan anaknya panas

3.1.4 Riwayat Penyakit Sekarang

1) Ibu Pasien mengatakan anaknya masih panas , S = 37,8oc

2) Ibu Pasien mengatakan nafas pasien terlihat berat , karena tidak bisa

mengeluarkan dahak

3) Ibu pasien mengatakan anaknya masih batuk grok. Dan jika batuk-batuk

anaknya di bawa ke dokter praktek

3.1.5 Riwayat Penyakit Dahulu

1) Ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah masuk rumah sakit

sebelumnya. Penyakit yang sering di alami hanya batuk , pilek dan panas

2) Ibu pasien mengatakan anaknya tidak memiliki riwayat alergi terhadap

makanan maupun obat-obatan

3) Ibu pasien mengatakan anaknya pernah mendapat obat batuk dari dokter

praktek, tetapi lupa namanya

4) Pertumbuhan

BB saat ini = 8,3 Kg

27
 Panjang badan = 98 cm

5) Perkembangan

a) Ibu pasien mengatakan anaknya masih belum bisa berjalan

b) Ibu pasien mengatakan anaknya sudah bisa merangkak

c) Ibu pasien mengatakan anaknya bisa berjalan dengan di tuntun

3.1.6 Kebiasaan

Ibu pasien mengatakan anaknya tidak memiliki kebiasaan aneh, hanya lebih aktif

belajar berdiri.

3.1.7 Riwayat Penyakit Keluarga

1) Anggota keluarga tidak ada yang mengalami penyakit keturunan

2) Pasien tinggal bersama orang tua

3) Genogram Gambar 3.1 Gambar Genogram Keluarga

= Laki-laki meninggal

= Perempuan

= Laki-laki

= Pasien

= Tinggal satu rumah

3.1.8 Riwayat ADL

1) Pola Nutrisi

Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan pasien makan 3x sehari, tidak

pernah rewel dalam urusan makan dan minum susu.

Menu makanan sehari – hari Nasi atau Bubur , sayur dan

lauk, kadang-kadang buah dan minum PASI semaunya

28
Selama sakit : Ibu pasien mengatakan pasien makannya rewel , Bubur,

3x sehari, minum nya susu PASI seperti biasanya,

2) Pola Eliminasi

Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan jika dirumah anak BAB 5x/hari

Selama sakit : Ibu pasien mengatakan anaknya BAB 3x sehari, kuning ,

lembek dan berair

3) Pola Aktivitas

Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan pasien sudah bisa merangkak,

berpegangan dan berjalan bila dituntun

Selama sakit : Ibu pasien mengatakan semenjak MRS anak hanya

berbaring dan digendong

4) Pola Istirahat tidur

Sebelum Sakit : Ibu pasien mengatakan pasien tidur malam jam 20:00 s/d

06:00 wib dan tidur siang ±5-6 jam

Selama sakit : Ibu pasien mengatakan pasien kalau malam tidak mau

tidur, menangis terus, tapi jika siang hari tidur. Tapi hanya

sebentar

3.1.9 Tinjauan Sistem

1) Keadaan Umum : Pasien tampak lemah

2) Tanda – tanda vital : S : 37,9Oc

N : 124x/mnt

RR : 36x/mnt

3) Kulit, rambut, kuku

Turgor kulit elastis, rambut hitam tipis, kuku tidak cyanosis

29
4) Kepala dan leher

Kepala dan leher tidak ada kelainan ataupun pembesaran

5) Mata

Mata agak cowong, konjungtiva sedikit anemis, dan sklera putih.

6) Telinga , hidung , mulut dan tenggorokan

Telinga tidak ada serumen atau cairan, Hidung tidak ada polip, banyak secret yang

mulai mengering, Bibir lembab , tidak ada stomatitis , gigi seri sudah tumbuh,

tenggorokan tidak merah , banyak secret.

7) Dada

Pola pernafasan RR = 36x/menit , nafas dangkal dan cepat. Ada retraksi dada.

Batuk produktif. Auskultasi : ronchi basah +/+ , wheezing -/- , suara nafas

meningkat.

8) Abdomen

I : perut agak membuncit,

A : terdengar bising usus 12x/menit

P : Tidak teraba hepar ataupun lien

P : Suara supel

9) Ekstremitas

(1) Atas : terpasang infus kn 4 b 800cc/24 jam pada tangan kiri , tangan

kanan bebas bergerak, tidak ada oedem, akral hangat

(2) Bawah : kedua kaki bergerak bebas , tidak ada varises , akral hangat

30
3.1.10 Pemeriksaan Penunjang

1) Hasil Laboratorium ( 2 Mei 2014 )

Tabel 3.1 Hasil Pemeriksaan Laboratorium anak A tanggal 2 Mei 2014

Jenis Hasil Nilai normal Satuan

Hemoglobin 13,3 10,0 – 14,0 g/dl

PCV 39,0 33,0 – 41,0 %

Leukosit 14,23 4,3 – 11,3 10^3/µl

Trmobosit 381 150 – 350 10^3/µl

LED 30 <15 Mm/jam

Natrium 138 135 – 145 mMol/L

Calsium 8,3 9,0 – 11,0 mg/dl

GDA 104 <200 mg/dl

2) Hasil Foto Thorax I ( 3 mei 2014 )

Cor = Besar dan bentuk normal

Pulmo = Gambaran terisolidasi di suprahiler kanan

Kedua sinus costophrenicus = tajam

Tulang-2 dinding thorax dan shoft tissue normal

Kesan = Bronchopneumonia

3) Hasil Foto Thorax II ( 7 mei 2014 )

Cor = Besar dan bentuk normal

Pulmo = Gambaran konsolidasi di suprahiler kanan

(Bronchopneumonia) kesan bertambah.

Kedua sinus costoprenicus = Tajam

31
3.1.11 Terapi Obat

1) Oral

Tabel 3.2 Daftar obat oral untuk Pasien An.A dengan diagnosa medis

Bronchopneumonia

Nama Obat Golongan Dosis Frekuensi Indikasi

Dumin Anti piretik 100 mg Meringankan rasa

sakit pada keadaan
sakit kepala, sakit gigi
k/p dan menurunkan
4x1 demam.

Stesolid Ansiolitik 5 mg Ansietas, tegang ,

tidak bisa istirahat ,
gangguan tidur

Tremenza 1/6 Obat batuk Flu karena infeksi

dan pilek saluran pernafasan

Penyakit saluran nafas

Epexol 1/6 Obat batuk akut dan kronis dengan
dan pilek sekresi bronkial kronis
3x1

Asma bronkial,
Bricasma Flu,Batuk,Pil bronkitis kronik,
ek,Sakit emfisema dan penyakit
Kepala paru lainnya dimana
bronkospasme sebgai
komplikasinya.

Infeksi ringan hingga

Azomax 100 mg 1x1 sedang dari sal nafas
atas dan bawah.
2) Injeksi

Tabel 3.3. Daftar obat injeksi untuk pasien An.A dengan diagnosa medis

Bronchopneumonia

Nama Obat Golongan Dosis Frekuensi Indikasi

Elpicef Sefalosporin Ig 1 x 500 mg Infeksi saluran

nafas,ginjal, tulang
jaringan lunak

32
Antrain Analgesik 500 mg 4x100mg abdominalis
Meredakan
nyeri,pasca op,
nyeri kolik

Invomit Antiemetik 4mg 3x1mg Mual, muntah

3.2 Diagnosis

3.2.1 Analisa Data

Dari data yang dikumpulkan dapat di lakukan pengelompokan data sebagai

berikut Tanggal 5 mei 2014

Tabel 3.4 Analisa Data pada pasien An.A dengan Diagnosa Medis

Brpnchopneumonia di RSAH Undaan Wetan pada tanggal 5 Mei 2014

DATA PENYEBAB MASALAH

DS : Produksi sekret yang Ketidak efektifan
1. Ibu pasien mengatakan anaknya berlebihan bersihan jalan
akan bertambah sesak jika nafas
menangis
2. Ibu pasien mengatakan pasien
masih batuk grok-grok dan tidak
bisa mengeluarkan dahak

DO :
1. TTV
S = 37,9oC
N = 124
RR = 36x/mnt
2. Perfusi hangat
3. Mata agak cowong
4. Batuk grok
5. Irama pernafasan reguler
6. Ada retraksi dada
7. Ronchi +/+
8. Foto Thorax :
Cor : Besar dan bentuk normal
Pulmo:Gambaran terisolidasi di
suprahiler kanan
Kedua sinus costophrenicus : tajam
Tulang-2 dinding thorax dan shoft
tissue normal
Kesan : Bronchopneumonia

33
DS : Batuk yang terus – Gangguan pola
1. Ibu pasien mengatakan pasien menerus istirahat tidur
kalau malam tidak bisa tidur
2. Ibu pasien mengatakan pasien
hanya tidur siang hari dan hanya
sebentar

DO :
1. Batuk grok-grok
2. Ronchi +/+
3. RR : 36x/mnt
4. Mata agak cowong
5. Pasien menangis terus
6. Ada sesak di tenggorokan saat
batuk

DS : Proses Inflamasi Hipertermi

1. Ibu pasien mengatakan anaknya
demam tidak turun-
turun

DO :
1. S : 37,9oC
2. Akral hangat
3. Panas naik turun
4. Pasien menangis terus (tampak
gelisah)
3.2.2 Diagnosa Keperawatan

1) Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan produksi

sekret yang berlebihan di tandai dengan ronchi positif dan batuk grok

2) Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan batuk yang terus

menerus di tandai dengan anak rewel, nafas cepat dan pendek, dan batuk

terus menerus

3) Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi di tandai dengan suhu

tubuh meningkat, anak rewel, batuk terus-menerus

3.3 Perencanaan

Perencanaan adalah membuat rencana asuhan saat ini dan yang akan datang.

Rencana asuhan keperawatan di susun berdasarkan hasil analisis dan interpretasi

34
data. Rencana asuhan ini bertujuan untuk mengusahakan tercapainya kondisi

pasien seoptimal mungkin dan mempertahankan kesejahteraannya(Wafi, 2010 )

3.3.1 Prioritas Diagnosa Keperawatan

1) Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan produksi

sekret yang berlebihan ditandai dengan ronchi positif dan batuk grok

2) Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi ditandai dengan suhu

tubuh meningkat, anak rewel, batuk terus-menerus

3) Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan batuk yang terus

menerus di tandai dengan anak rewel, nafas cepat dan pendek, dan batuk

terus menerus

3.3.2 Perencanaan

Diagnosa I : Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan produksi

sekret yang berlebihan

Tabel 3.5 Perencanaan Diagnosa I

Tujuan Rencana tindakan Rasional

Tupan: 1. Berikan penjelasan Pengetahuan yang
Setelah dilakukan tindakan tentang penyebab adekuat akan
keperawatan selama 3 x 7 jam sesak dan cara mempermudah
diharapkan bersihan jalan mengurangi intervensi
nafas efektif,
Kriteria Hasil: 2. Anjurkan pada Perluasan lapang
1. Ibu pasien dapat keluarga untuk paru karena adanya
mengetahui penyebab dan memberi posisi kepala eksporasi diafragma
cara mencegah sesak lebih tinggi dari dada serta penurunan
2. RR dalam batas normal dan ekstremitas lendir untuk
merangsang batuk
Tupen :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x7 jam
diharapkan penumpukan 3. Auskultasi bunyi nafas Mengetahui
sekret berkurang dengan tiap 2-4 jam sekali abstraksi pada
kriteria : saluran nafas dan
1. Ibu pasien dapat manifestasinya pada
menjelaskan kembali suara nafas
penyebab
penumpukan sekret Getaran dan

35
 dan cara mengatasi 4. Lakukan penekanan pemijatan membantu
2. Ibu pasien bersedia pada punggung melepaskan sekret
memberikan posisi yang menempel
kepala lebih tinggi pada dinding saluran
dari badan dan nafas
ekstremitas, serta
menepuk- nepuk 5. Kolaborasi / lanjutkan Memberikan
punggung anaknya. program terapi kelembaban pada
3. Tidak ada suara nafas (nebulizer) membran mukosa
tambahan dan membantu
pengenceran sekret
untuk memudahkan
pembersihan

Diagnosa 2 : Hipertermi berhubungan dengan Proses Inflamasi

Tabel 3.6 Perencanaan Diagnosa 2

Tujuan Rencana tindakan Rasional

Tupan : 1. Pantau suhu tubuh Suhu tubuh yang
Setelah dilakukan tindakan tiap satu jam berlebih
keperawatan selama 3x7 jam menunjukkan
diharapkan panas turun dengan adanya proses
kriteria : infeksi akut
1. Suhu dalam batas 2. Pantau suhu ruangan, Suhu ruangan/
normal gunakan pakaian yang pakaian yang
2. Mata tidak cowong mudah menyerap mudah menyerap
3. Konjungtiva tidak keringat keringat untuk
anemis mempertahankan
suhu mendekati
Tupen : normal
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x7 jam diharapkan 3. Berikan kompres Membantu
tidak terjadi komplikasi yang hangat pada lipatan menurukan demam
berhubungan paha dan aksila

4. Kolaborasi dengan Untuk mengurangi

dokter pemberian demam
antipiretik

36
Diagnosa 3:Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan batuk yang terus

menerus

Tabel 3.7 Perencanaan diagnosa 3

Tujuan Rencana Tindakan Rasional

Tupan : 1. Berikan penjelasan Pengetahuan yang
pada keluarga tentang adekuat dapat
Setelah dilakukan tindakan pentingnya tidur dan mempermudah
keperawatan selama 3x 7 jam dampak jika kurang intervensi
diharapkan kebutuhan istirahat tidur
tidur terpebuhi dengan kriteria :
1. Ibu pasien dapat menjelaskan 2. Berikan penjelasan Pengetahuan yang
kembali pentingnya tidur dan pada keluarga tentang adekuat dapat
dampak jika kurang tidur penyebab penumpukan mempermudah
2. Konjungtiva tidak anemis sekret dan cara intervensi
3. Mata tidak sayu mengatasi
4. Nadi dan RR dalam batas
normal
5. Anak tidur ±15-18 jam 3. Berikan posisi kepala Perluasan lapang
lebih tinggi dari dada paru karena
Tupen : dan ekstremitas saat adanya eksporasi
Setelah dilakukan tindakan tidur diafragma serta
keperawatan selama 3 x 7 jam, penurunan lendir
diharapkan batuk berkurang untuk merangsang
dengan kriteria : batuk
1. Ibu pasien dapat menjelaskan
kembali penyebab 4. Monitor jumlah tidur Mengetahui
penumpukan sekret dan cara setiap harinya jumlah tidur
mengatasi pasien sesuai
2. Suara nafas tidak grok-grok perkembangan

5. Pantau suhu, Peningkatan RR

Pernafasan dan dan nadi
denyut nadi tiap 2 mengindikasikan
jam keparahan

6. Kolaborasi pemberian Pencegahan

terapi infeksi dan
pelebaran jalan
nafas

37
3.4 Pelaksanaan

Tabel 3.8 Pelaksanaan Medis Pada An. A dengan diagnosa medis

Bronchopneumonia dan diagnosa keperawatan diantaranya :

Diagnosa Kep.1 = Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan

dengan produksi sekret yang berlebihan

Diagnosa Kep.2 = Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi

Diagnosa Kep.3 = Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan batuk

terus-menerus

Tanggal- Bulan – Jam Diagnosa Tindakan

Tahun
5 Mei 2014 07:30 1,2,3 Tindakan :
Memantau kondisi umum pasien
Respon :
Ibu pasien mengatakan anaknya
semalaman menangis terus, badan masih
panas, batuk grok-grok, nafas cepat dan
dangkal __ Riska

Tindakan :
07 : 50 1,2,3
Melakukan pengkajian
Respon :
Keluarga kooperatif __ Riska

Tindakan :
08:10 1 Auskultasi area paru, catat adanya suara
nafas tambahan
Respon :
Terdengar adanya suara nafas tambahan
Ronchi basah ___ Riska

Tindakan :
08:30 1,2,3 Obs. TTV
S : 37,9OC
RR : 36x/mnt
N : 125
Respon :
Suhu masih tinggi , resti terjadi
komplikasi. Ibu pasien mengatakan
anaknya semalaman anak tidak bisa tidur,
menangis terus karena batuk grok-grok.

38
 09:30 3 Tindakan :
Kolaborasi memberikan puyer penurun
panas yaitu dumin stesolid
Respon :
Obat masuk peroral tak muntah __ Riska

10:00 2 Tindakan :
Memberikan health education mengenai
cara mengompres dengan benar yaitu
dilipatan aksila dan paha
Respon : Keluarga mengerti dan mau
mencoba ____ Riska

10:30 3 Tindakan :
Mengobservasi Cairan infus
Respon :
Infus Kn 4b jalan lancar di tangan kiri___
Riska

11.30 1,2,3 Tindakan :

Observasi TTV
S : 37,8
N : 127x/mnt
RR : 40x/mnt
Respon :
Nafas masih cepat dan dangkal, suhu
badan masih panas ___ Riska

12:00 3 Tindakan :
Menganjurkan pada keluarga untuk
membatasi aktifitas klien hanya ditempat
Respon :
Keluarga mengatakan telah mengerti
dengan penjelasan yang di berikan___
Riska

13:00 1,2,3 Tindakan :

Obs keadaan umum pasien
Respon :
Pasien tidur dengan nafas cepat dan
dangkal ___ Riska

Tindakan :
06 Mei 2014 07:30 1,2,3 Memeriksa keadaan umum pasien
Respon :
Ibu pasien mengatakan anaknya masih
batuk grok-grok, nafas cepat. Semalaman
tidak mau tidur __ Riska

Tindakan :
07:50 2 Memberikan penjelasan kepada ibu
pasien tentang pentingnya tidur dan
dampak apabila pasien kurang tidur

39
 Respon :
Ibu pasien mengerti dan mampu
menjelaskan kembali __ Riska

Tindakan :
08:00 1 Memberi tahu ibu pasien tentang
penyebab sesak dan cara mengatasi
Respon :
Ibu pasien mengerti dan memahami
penjelasan dengan kriteria mampu
menjelaskan kembali __ Riska

08:30 1,2,3 Tindakan :

Observasi TTV
S: 38
N: 126x/mnt
RR: 36x/mnt
Auskultasi bunyi nafas.
Respon :
Terdengar sedikit ronchi halus ___ Riska

09:30 2 Tindakan :
Memberikan terapi obat penurun panas
Respon :
Obat masuk, pasien tak muntah __ Riska

10:30 1 Tindakan :
Memberikan nebulizer Forbivent 1/6 ,
pulmicort 1/6
Respon :
Obat sudah di uapkan, tak ada tanda-
tanda alergi __ Riska

11:30 1,2,3 Tindakan :

Obs TTV
S : 37,8
N: 124x/mnt
RR : 36x/mnt
Respon :
Pasien masih panas, pasien menangis
terus dan masih batuk grok

12:00 3 Tindakan :
Menganjurkan keluarga untuk membatasi
aktifitas anak hanya di tempat tidur
Respon :
Keluarga mengerti dan mau melakukan
anjuran__ Riska

07 Mei 2014 07:30 1,2,3 Tindakan:

Mengobservasi keadaan umum pasien
Respon :
Ibu pasien mengatakan pasien masih

40
 sesak tapi sudah tidak seperti kemarin. __
Riska

07:45 1 Tindakan :
Auskultasi bunyi nafas
Respon :
Terdengar sedikit Ronchi halus ___ Riska

08:45 1,2,3 Tindakan :

Obs TTV
S : 37,5
N : 122
RR : 30x/mnt
Respon :
Anak tidur tenang dengan posisi kepala
lebih tinggi dari dada dan ekstremitas__
Riska

09:10 3 Tindakan :
Mengkaji karakteristik dan jumlah tidur
pasien
Respon :
Ibu pasien mengatakan pasien sudah bisa
tidur tenang seharian___ Riska

09:30 1 Tindakan :
Memberi terapi obat penurun panas
Respon :
Obat masuk peroral, pasien tak
muntah__Riska

10:30 1 Tindakan :
Menganjurkan keluarga melakukan
pemijatan pada dinding dada.
Respon :
Keluarga mengerti dan mau
melakukannya__Riska

11:30 1,2,3 Tindakan :

Obs TTV
S: 37,2
N : 124x/mnt
RR : 26x/mnt
Respon :
Ibu pasien mengatakan sesak yang di
alami anaknya sedikit berkurang dan
membaik __ Riska

12:00 1 Tindakan :
Memberikan obat puyer batuk
Respon :
Obat masuk peroral, pasien tak muntah.

41
3.5 Evaluasi

Tabel 3.9 Evaluasi Tindakan Keperawatan Tanggal 7 Mei 2014

Diagnosa Tanggal/jam Evaluasi

Ketidak Efektifan 7 mei 2014 S:

bersihan jalan nafas 14:30 1) Ibu pasien mengatakan sesak
berhubungan dengan anaknya sudah berkurang
penumpukan sekret 2) Ibu pasien mengatakan pasien
masih batuk, tetapi tidak separah
kemaren
3) Ibu pasien mengatakan anaknya
sudah bisa mengeluarkan dahak
O:
1) Suhu = 37,2OC
2) RR = 26x/mnt
3) Ada retraksi dada
4) Nafas dangkal
5) Batuk grok
6) Ronchi +/+
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Tindakan dilanjutkan
Hipertermi 7 mei 2014 S:
berhubungan dengan 14:00 1) Ibu pasien mengatakan anaknya
Proses Inflamasi masih panas naik turun
2) Ibu pasien mengatakan sudah
mengompres anaknya pada lipatan
ketiak dan paha
O:
1) RR = 26x.mnt
2) Suhu = 37,2oC
3) Nadi = 126x/menit
4) Pasien memakai pakaian tipis
A : Tujuan tercapai
P : Tindakan dihentikan
Gangguan Pola Tidur 7 mei 2014 S:
berhubungan dengan 13 :40 1) Ibu pasien mengatakan anaknya
batuk yang terus semalaman sudah tidak rewel
menerus 2) Ibu pasien mengatakan sudah
membatasi aktivitas anaknya hanya
ditempat tidur
3) Ibu pasien mengatakan semalaman
menemani anaknya tidur
O:
1) S : 37,2
2) RR : 26 x/menit
3) Konjungtiva tak anemis
4) Mata tak cowong
5) Pasien tampak tidur tenang
A : Tujuan tercapai
P : Tindakan dihentikan

42
43