Asuhan Keperawatan Ny.

H dengan Ca Mamae stadium 3B Di Ruang Kemuning Lantai 3

I. PENGKAJIAN
Tanggal : 15 Maret 2023
Oleh : Mey nanda Ika Lestari

A. DATA SUBJEKTIF
1. IdentitasPasien

Identitas Pasien Penanggungjawab

Nama Ny. H Tn. B
Umur 60tahun 62tahun
Agama Islam Islam
Pendidikan SMP SMA
Pekerjaan Ibu rumah tangga Pensiunan
Alamat Jalan Merapi Jalan Merapi

2. KeluhanUtama: nyeri payudara kiri.

3. Riwayat Haid: Pertama kali haid umur 13 tahun. Siklus haid 28-30 hari. Lama setiap haid
6-8 hari. Menopause sejak umur 50 tahun.
4. RiwayatKehamilan, Persalinan
N L/ USI BBL Cara Penolong ASI Komplikasi
O P A Lahir
1. L 40 th 3000gr spontan Dukun 2th Tidak ada

2. P 37 th 2700 spontan bidan 2th Tidak ada

gr

5. Riwayat Pernikahan
a. Pernikahan ke berapa: ke-1
b. Berapa lama menikah: 41 th
6. Riwayat kontrasepsi
a. Menjadi akseptor / tidak: tidak
b. Jika Ya, lanjutkan:
1) Jenis akseptor: -
2) Berapa lama menjadi akseptor: -
3) Keluhan selama menjadi akseptor: -
 7. Riwayat Penyakit sekarang: sejak sebulan ini payudara bagian kiri nyeri, keluar cairan,
bernanah, bau busuk, dan sekitar payudara kulit keriput. Saat ini ibu tidak nafsu makan
karena mual, intensitas nyeri skala 5, badan rasanya lemas 1 minggu terakhir ini. Ibu
takut dan malu karena akan dioperasi.
8. Riwayat Penyakit dahulu: Tidak ada
9. RiwayatKeluarga
a Penyakit dari keluarga yang menular / menurun: Tidak ada
b Anak kembar: tidak ada
10. Kebutuhan dasar:
a. Nutrisi :
1) Pengkajian nutrisi (ABCD):
A (Antropometri): TB: 150 cm BB: 38kg
B ( Biomechanical): HB: 8,7 (nilai normal 12.0-14.0)
C (Clinical Sign): KU lemah Kesadaran somnolen
D (Diet): bubur
2) Pola nutrisi: pasien sebelum sakit makan 3x sehari dengan porsi biasa. Selama
sakit pasien tidak nafsu makan karena mual.

b. Eliminasi : sebelum sakit BAB sehari sekali. BAK 4-6 kali sehari. Selama sakit ini
belum BAB selama 1 minggu. BAK 4-6 kali sehari.
c. Aktivitas : aktivitas sehari-hari dirumah seperti biasa secara mandiri. Selama sakit
pasien lebih sering berbaring.
d. Istirahat : Sebelum sakit tidur 6-8 jam sehari. Selama sakit pasien sering
mengantuk dan tidur lebih dari 10 jam sehari.
e. oksigenasi : Sebelum sakit pasein bernapas spontan. Selama sakit pasien
diberi oksinegasi nasal canul 3 lpm.
f. Pengetahuan : pasien belum mengetahui apa itu penyakit Ca mammae,
pencegahan, penanganan dan komplikasie dari penyakit tersebut apabila tidak
dilakukan Tindakan mastektomi.
g. Konsep diri :
1) Harga diri: terganggu (malu)
2) Ideal diri: terganggu (tidak seperti yang diharapkan)
3) Identitas diri: baik tidak terganggu
4) Gambaran diri: terganggu (adanya ca mammae)
5) Peran: pasien mengatakan malu sejak menderita ca mammae dan tidak bisa
beraktivitas seperti biasa.
h. Seksualitas : penyakit ca mammae yang diderita pasien mengganggu fungsi
seksual pasien.

B. DATA OBYEKTIF
1. Keadaan umum: lemah
2. BB, TB, TTV: BB 38kg TB 150 cm
Tensi: 100/60 mmHg
Nadi 78x/menit
Suhu 36.5°C
Respirasi 20x/menit
3. Reflek lutut: normal
4. Pemeriksaan Obstetri
a. Muka : pucat
b. Mata : konjungtiva anemis, sklera putih
c. Dada : payudara kiri berbalut kassa, daerah sekitar payudara kering bersisik,
areola berwarna coklat Nampak rembesan cairan kuning dan kemerahan serta bau
tidak sedap.
d. Abdomen :
Inspeksi: simetris
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Auskultasi: Bising usus hipoaktif 12x/menit
Perkusi: timpani
e. Genetalia: normal
f. Ekstrimitas: tidak ada kelemahan otot ekstremitas atas dan bawah
5. Pemeriksaan penunjang:

Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Angka Normal

Hematologi
Leukosit 24 Ribu/ul 6,0 -17,5
Eritrosti 4,9 Juta/mm3 3,7 – 5.3
Hemoglobin 8,7 g/dl 12 - 14
Hematokrit 31 % 33.0 - 39.0
Trombosit 395 ribu/mm3 150 - 500
Hitung jenis
Segmen 52 % 50 – 70
Limfosit 38 % 20 – 40
MID 10 - -
Golongan Darah B A, B, O, AB -
Gula darah sewaktu 103 Mg/dl < 110
Imunoserologi
Antigen SARS Negatif Negatif
CoV-2

6. Terapi:
 Ns 0,9% 20tpm
Inj. Meropenem 1gr/8jam
Inf. Metronidazole 500mg/8jam
Inj. Ondansentron 4mg/8jam
Inj. Omeprazole 40mg/24jam
Inj. Antrain 1amp/8jam

II. PENGKAJIAN DATA

NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

1 DS: Agen pencedera Nyeri Akut
Pasien mengatakan nyeri payudara kiri fisiologis (D.0077)
DO:
Skala nyeri 5
2 DS: Factor psikologis Deficit nutrisi
Pasien mengatakan tidak nafsu makan (stress) (D.0019)
karena mual
DO:
Pasien tampak lemes
Hb 8,7
Anemis
3 DS: Penyakit kronis Resiko infeksi
Pasien mengatakan pada payudara kiri (D.0142)
keluar cairan bernanah, bau busuk, dan
sekitar payudara kulit keriput.
D0:
Payudara kiri berlabut kassa, Nampak
rembesan cairan kuning dan
kemerahan.
Daerak sekitar payudara kiri kering
bersisik.
Aerola berwarna coklat
Putting inverted
Bau tidak sedap pada balutan kassa

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis (D.0077)
2. Deficit nutrisi berhubungan dengan factor psikologis (stress) (D.0019)
3. Resiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronis (D.0142)

IV. PERENCANAAN KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis (D.0077)
a. Manajemen Nyeri (I.08238)
1) Observasi
- Identifikasi lokasi, karateristik, durasi, frekwensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
- Monitor efek samping penggunaan analgetik

2) Terapeutik
- Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri (misal : aromaterapi,
Teknik imajinasi terbimbing, komres hangat/dingin)
- kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (misal: suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
3) Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgesik secara tepat
- Ajarkan teknik farmakologis untuk mengurangi nyeri

4) Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

b. Pemberian Analgesik (I.08243)

Tindakan yang dilakukan pada intervensi pada pemberian analgetic berdasarkan SIKI,
antara lain:
1) Observasi
- Identifikasi karakteristik nyeri (mis: pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas,
frekuensi, durasi)
- Identifikasi Riwayat alergi obat
- Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis: narkotika, non-narkotik, atau NSAID)
dengan tingkat keparahan nyeri
- Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesic
- Monitor efektifitas analgesik
2) Terapeutik
- Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk mencapai analgesia optimal, jika perlu
- Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus opioid untuk mempertahankan
kadar dalam serum
- Tetapkan target efektifitas analgesik untuk mengoptimalkan respons pasien
- Dokumentasikan respons terhadap efek analgesik dan efek yang tidak diinginkan
 3) Edukasi
- Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
4) Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai indikasi

2. Deficit nutrisi berhubungan dengan factor psikologis (stress) (D.0019)

a. Managemen Nutrisi (I.03119)
1) Observasi :
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
- Identifikasi makanan yang disukai
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
- Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

2) Terapeutik
- Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
- Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis: piramida makanan)
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
- Berikan suplemen makanan, jika perlu
- Hentikan pemberian makan melalui selang nasogastik jika asupan oral dapat
ditoleransi
3) Edukasi
- Ajarkan posisi duduk, jika mampu
- Ajarkan diet yang diprogramkan
4) Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis: Pereda nyeri, antiemetik),
jika perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan, jika perlu
b. Promosi Berat Badan (I.03136)
1) Observasi
- Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
- Monitor adanya mual dan muntah
- Monitor jumlah kalori yang di konsumsi sehari-hari
- Monitor berat badan
- Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit serum
2) Terapeutik
- Berikan perawatan mulut sebelum pemberian makan, jika perlu
 Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien (mis: makanan dengan tekstur
-
halus, makanan yang diblender, makanan cair yang diberikan melalui NGT atau
gastrostomy, total parenteral nutrition sesuai indikasi)
- Hidangkan makanan secara menarik
- Berikan suplemen, jika perlu
- Berikan pujian pada pasien/keluarga untuk peningkatan yang dicapai
3) Edukasi
- Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namun tetap terjangkau
- Jelaskan peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan

3. Resiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronis (D.0142)

a. Pencegahan infeksi (I.14539)
1) Observasi
Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
2) Terapeutik
- Batasi jumlah pengunjung
- Berikan perawatan kulit pada area edema
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
- Pertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko tinggi
3) Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
- Ajarkan etika batuk
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
4) Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu

V. IMPLEMENTASI

Hari/ No Tindakan Hasil/ Respon

Tgl D
X
Rabu, 1. 1. Mengidentifikasi S : pasien
15/03/ lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,in mengatakan
2023 tensitas nyeri (payudara kiri,skala 5,hilang nyeri berkurang
timbul, nyeri bertambah jika melakukan jika tidak
aktivitas) melakukan
2. Mengidentifikasi faktor memperberat dan aktivitas, skala 5
memperingan nyeri (nyeri bertambah jika O : pasien
melakukan aktivitas) nampak
3. Mengidentifikasi skala nyeri (skala 5) kesakitan, T :
4. Memberikan teknik nonfarmakologi untuk 130/70, N : 98 S
 mengurangi rasa nyeri (kompres hangat dan : 37,4 R : 22
dingin, terapi musik)
5. Mengontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (suhu
ruangan,pencahayaan,kebisingan)
6. Menjelaskan penyebab periode dan pemicu
nyeri (penyebab nyeri karena adanya proses
peradangan di payudara kiri)
2. 7. Mengajarkan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri( kompres hangat dan
dingin, terapi musik) S : pasien mual,
8. Berkolaborasi pemberian analgetik jika perlu tidak nafsu
(pemberian injeksi antrain 1 ampul/8jam) makan
O : pasien
tampak lemes,
1. Mengidentifikasi status nutrisi (BB : 38, mengantuk,ane
TB :150) mis. Hb :8,7
3. 2. Memonitor asupan makanan (pasien tidak gr/dl
nafsu makan)
3. Memonitor berat badan (BB : 38)
4. Mengajarkan diet yang di programkan
5. Memberikan makanan tinggi protein dan tinggi S : Pasien
kalori serta tinggi serat mengatakan
6. Mengajarkan diet yang diprogramkan masih nyeri
7. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk skala 5,
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien O : Luka ada
yang dibutuhkan jika perlu rembesan cairan
kuning
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi (luka kemerahan, bau
bernanah, keluar cairan kuning dan tidak sedap, T :
kemerahan, bau busuk, sekitar payudara kiri 120/80 N :
keriput) 100x/mnt S : 38
2. Memberikan perawatan kulit pada area luka R : 24x/mnt
(perawatan luka dan tutup kassa) Leokosit : 24
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak 10^3/uL
dengan pasien dan lingkungan pasien Limfosit : 60,2
4. Mempertahankan teknik aseptik pada pasien %
5. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi :
tanda-tanda infeksi rubor (kemerahan), calor
(panas), tumor (bengkak), dolor (nyeri),
 fungsiolesa
6. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan
benar
7. Berkolaborasi pemberian antibiotik
(memberikan injeksi metronidazole
500mg/8jam,injeksi meropenem 1gr/8jam)

VI. EVALUASI

Hari/ Tgl No. DX Perkembangan pasien Ttd

Rabu, 1. S : Pasien mengatakan nyeri di nanda
15 Maret 23 payudara kiri, bertambah jika
melakukan aktivitas, nyeri hilang
timbul
O : Pasien tampak meringis menahan
sakit, T : 125/70 mmHg N : 90x/mnt
S : 37,7 R : 22x/mnt
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi
lokasi,karakteristik,durasi,freku
ensi,kualitas,intensitas nyeri
2. Identifikasi faktor memperberat
dan memperingan nyeri
3. Identifikasi skala nyeri
4. Berikan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
5. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
6. Jelaskan penyebab periode dan
pemicu nyeri
7. Ajarkan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
8. Kolaborasi pemberian analgetik
jika perlu
Rabu, 2. S :Pasien mengatakan mual,mengantuk, nanda
15 Maret 23 tidak nafsu makan, makan cuma 2
sendok makan, mudah lelah
 O : Pasien tampak lemes, pucat
(anemis), Hb : 8,7 g/dl, BB 38kg, Tb
150 cm
A : Masalah nutrisi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi status nutrisi (BB :
38, TB :150)
2. Monitor asupan makanan
(pasien tidak nafsu makan)
3. Monitor berat badan (BB : 38)
4. Ajarkan diet yang di
programkan
5. Berikan makanan tinggi protein
dan tinggi kalori serta tinggi
serat
6. Ajarkan diet yang
diprogramkan
7. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan jika perlu

Rabu, 3. S : Pasien mengatakan luka rembes nanda

15 Maret 23 keluar cairan warna kuning dan
kemerahan , bau tidak sedap,
O : Areola warna coklat, putting
inverted,payudara kiri di tutup kassa,
tampak rembesan cairan kuning dan
kemerahan, bernanah
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi
(luka bernanah, keluar cairan kuning
dan kemerahan, bau busuk, sekitar
payudara kiri keriput)
2.Memberikan perawatan kulit pada
area luka (perawatan luka dan tutup
kassa)
3.Mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
4.Mempertahankan teknik aseptik pada
pasien
5.Menjelaskan tanda dan gejala
infeksi : tanda-tanda infeksi rubor
(kemerahan), calor (panas), tumor
(bengkak), dolor (nyeri), fungsiolesa
6.Mengajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
7.Berkolaborasi pemberian antibiotik
(memberikan injeksi metronidazole
500mg/8jam,injeksi meropenem
1gr/8jam