PENGKAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH SEHAT (PHBS)

RUMAH TANGGA

Nama KK :
Alamat :
Wilayah Puskesmas :

NILAI
No KOMPONEN PENILAIAN
Ya Tidak
A. Kelompok KIA Gizi Balita
1. Rumah tangga yang memiliki ibu hamil, apakah mempunyai akses pertolongan
persalinan oleh petugas kesehatan?
Rumah tangga yang tidak atau belum pernah hamil, apakah mempunyai
pengetahuan mencukupi dan sikap positip tentang : persalinan oleh tenaga
kesehatan ?
2. Rumah tangga yang memiliki ibu hamil, apakah memeriksakan kehamilanya
ke tenaga kesehatan minimal 4 kali selama kehamilan ?
Bagi rumah tangga yang tidak atau belum pernah hamil, apakah mempunyai
pengetahuan dan sikap yang baik (positip) tentang pemeriksaan kehamilan
3. Rumah tangga yang memiliki bayi, apakah bayi diberi ASI ekslusif sejak usia
0 sampai 6 bulan ?
Bagi rumah tangga yang tidak atau belum memiliki bayi, apakah mempunyai
pengetahuan dan sikap positp (baik) tentang ASI eksklusif ?
4. Rumah tangga yang memiliki balita menimbangkan balitanya secara teratur
(minimal 8 kali dalam setahun)
Bagi rumah tangga yang tidak atau belum memiliki balita, apakah mempunyai
pengetahuan dan sikap positp (baik) tentang penimbangan balita
5. Anggota rumah tangga mengkonsumsi beranekaragam makanan dalam jumlah
cukup untuk memenuhi gizi seimbang
B. Kelompok Kesehatan Lingkungan
6. Anggota rumah tangga menggunakan / memanfaatkan air bersih untuk
keperluan sehari-hari
7. Anggota rumah tangga menggunakan jamban sehat
8. Anggota rumah tangga membuang sampah pada tempatnya
9. Anggota rumah tangga menempati ruangan rumah yang berlantai kedap air
(bukan tanah) dan dalam keadaan bersih
C. Kelompok Gaya Hidup
10. Anggota rumah tangga yang berumur 10 tahun ke atas melakukan aktifitas
fisik/ olahraga secara terukur 30 menit/hari, dan dilakukan 3-5 kali seminggu
11. Anggota rumah tangga tidak ada yang merokok
12. Anggota rumah tangga terbiasa mencuci tangan sebelum makan dan sesudah
buang air
13. Anggota rumah tangga menggosok gigi minimal 2 kali sehari
14. Anggota rumah tangga tidak minum Miras atau tidak menyalahgunakan
Narkoba/NAPZA
D. Kelompok Upaya Kesehatan Masyarakat
15. Anggota rumah tangga menjadi peserta jaminan pemeliharaan kesehatan
(JKN)
16. Anggota rumah tangga melakukan PSN ( Pemberantasan Sarang Nyamuk)
minimal seminggu sekali
TOTAL NILAI

Kriteria Hasil PHBS

a. Sehat Pratama (warna merah) : 0- 5 Sukoharjo, ...........................................
b. Sehat Madya ( warna kuning) : 6 - 10 Pemeriksa

............................................
AKPER Panti Kosala Surakarta
 c. Sehat Utama (warna hijau ) : 11 - 15
d. Sehat Paripurna (warna biru) : 16

AKPER Panti Kosala Surakarta