FORMAT PENILAIAN RUMAH SEHAT

D. Kom
ponen F. G. B
C. Rumah E. Kriteria Nilai obot
yang
Dinilai
A. KOMPONEN RUMAH H. I.
J. K. Lang 1. Tidak ada L. M. 3
1. it-Langit 0 1
2. Ada, kotor, sulit P.
dibersihkan, rawan kecelakaan 1
3. Ada, bersih, dan T.
tidak rawan kecelakaan 2
V. W. Dindi 4. Bukan tembok X.
2. ng Rumah (anyaman bambu/ilalang) 1
5. Semi permanen, BB.
setengah tembok/pasangan bata atau 2
batu yang tidak diplester/papan kedap air
6. Permanen(tembok FF.
pasangan batu bata yang diplester/papan 3
yang kedap air)
H II. Lant 7. Tanah JJ.
H ai 0
8. Papan/anyaman NN.
. bambu/plester yang retak dan berdebu
3. 1
9. Diplester RR.
halus/ubin/keramik/papan untuk rumah 2
panggung
T UU. Jend 10. Ada VV.
T. ela kamar 1
4. tidur 11. Tidk ada ZZ.
0
B CCC. Jend 12. Ada DD
B ela Ruang D.
B Keluarga 1
13. Tidak Ada HH
.
5. H.
0
JJ KKK. Vent 14. Tidak ada LL
J. ilasi L.
6. 0
15. Ada, ventilasi PPP
permanen < 10 % dari luas lantai
.
1
16. Ada, luas ventilasi TT
permanen > 10% dari luas lantai
T.
2

1
V WWW. 17. Tidak ada XX
V Lubang X.
V. Asap 0
7. 18. Ada, luas ventilasi BB
dapur < 10 % dari luas lantai dapur
BB.
1
19. Ada, luas ventilasi FFF
dapur > 10% dari luas lantai dapur/asap
keluar sempurna
F.
2
H IIII. Penc 20. Gelap, tidak dapat JJJJ
digunakan membaca
H ahayaan di .
H siang hari 0
21. Kurang terang, NN
H untuk membaca kurang jelas
. NN.
8. 1
22. Terang, tidak silau RR
(dapat digunakan untuk membaca)
RR.
2
TTTT. NILAI UUU
U. VVVV.
B. SARANA SANITASI WW
XXXX.
WW.
Y ZZZZ. 23. Tidak ada AA BBBBB
.
Y Sarana Air AA CCCC
Y Bersih A. C.
Y. 0 DDDD
1. D.
G HHHHH. 24. Ada, bukan milik IIIII EEEEE
G sendiri dan tidak memenuhi syarat .
.
G kesehatan
1
FFFFF
G . 2
G. 5
K LLLLL. 25. Ada milik sendiri, M
K tetapi tidak memenuhi syarat kesehatan
K
M
K M
K. M
M.
2
O PPPPP. 26. Ada, bukan milik QQ
O sendiri, sudah memenuhi syarat
O kesehatan
QQ
O Q.
O. 3

2
S TTTTT. 27. Ada milik sendiri, UU
S dan sudah memenuhi syarat kesehatan
S
UU
S U.
S. 4
W XXXXX. 28. Tidak ada YY
W Jamban YY
W (sarana
pembuang
Y.
W an kotoran) 0
29. Ada, bukan leher CC
W angsa, tidak ada tutup, disalurkan ke
. sungai/kolam
CC
2. CC.
1
30. Ada, bukan leher GG
angsa, ada tutup, disalurkan ke
sungai/kolam/got
GG
GG.
2
31. Ada, bukan leher KK
angsa, ditampung pada septic tank
KK
KK.
3
32. Ada, leher angsa, OO
ditampung di septic tank
OO
OO.
4
Q RRRRRR 33. Tidak ada, SSS
menggenang tidak beraturan
Q . Sara SSS
Q na .
Q Pembuang
an Air
0
34. Ada, diresapkan, W
Q Limbah jarak resapan < 10 m dari sumur
Q W
. W
3. W
W
W.
1
35. Ada disalurkan ke AA
selokan secara terbuka
AA
AA
A.
2

3
 36. Ada, diresapkan, EE
jarak resapan > 10 m dari sumber
air/sumur
EE
EE
E.
3
37. Ada, dialirkan IIIII
secara tertutup ke pusat pengolahan
limbah
II.
4
C. PERILAKU PENGHUNI RUMAH KKK
LLLLLL
KKK
L.
K.
M NNNNN 38. Tidak pernah OO PPPP
M NN. Mem OO PPP. 4
M buka OO 4
M jendela
kamar tidur
O.
M 0
39. Kadang-kadang SSS
M
M SSS
. S.
1. 1
40. Selalu dibuka W
W
W
W
W
W
W.
2
Y ZZZZZZ 41. Tidak pernah AA
Y Z. Mem AA
Y buka AA
Y jendela
Ruang
AA.
Y Keluarga 0
42. Kadang-kadang EE
Y
Y. EE
2. EE
EE.
1
43. Selalu dibuka IIIII
III.
2

4
K LLLLLL 44. Tidak pernah M
K LL. Mem M
K bersih kan M
K rumah
halaman
dan
M
K M
K M
K M
K M.
. 0
3. 45. Kadang-kadang QQ
QQ
QQ
QQ.
1
46. Selalu dilakukan UU
UU
UU
UU.
2
W XXXXX 47. Ke YY
halaman/sungai/kebun/kolam secara
W XXX. Me sembarangan
YY
W mbuang YY
W tinja
bayi/anak
YY.
W 0
48. Kadang-kadang ke CC
W jamban
W CC
W CC
. CC
4. C.
1
49. Selalu ke jamban GG
GG
GG
GG
G.
2
II JJJJJJJJJ. 50. Secara KK
sembarangan( sungai, selokan, got,
II Membuang kolam, dll)
KK
II sampah KK
II KK
I. K.
5. 0

5
 51. Kadang-kadang ke OO
tempat sampah
OO
OO
OO
O.
1
52. Selalu ke tempat SSS
sampah
SSS
SSS
.
2
VVV WWW
UUUUUUUUU. NILAI VVV WWW
VVV. WWW.
YYY
ZZZZZ
XXXXXXXXX. TOTAL HASIL PENILAIAN YYY
ZZZZ.
YYY.
AAAAAAAAAA.
Kategori Rumah
53. Rumah Sehat (>1068)
54. Rumah kurang sehat (< 1068)