ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

PADA NY. “A” DENGAN MIOMA UTERI

DI RSKD IA SITI FATIMAH MAKSSAR
TANGGAL 01 MARET 2016

A. Identifikasi data dasar

No rekam medik : 10 94 70
Tanggal masuk : 01 maret 2016
Tanggal pengkajian : 01 maret 2016
1. Identifikasi istri/suami
Nama : Ny”A”/Tn”D”
Umur : 23 tahun/25 tahun
Nikah : 1 kali ± 5 bulan
Suku : makassar
Agaama : islam
Pendidikan : DIII/S1 ekonomi
Pekerjaan : mahasiswa/mahasiswa
Alamat : AB lambogo No 24 RT 06/RW 01
2. Data biologis
1) Keluar darah dari jalan lahir kurang dari 20 hari dan
mengumppal
2) Ada benjolan pada perut ± 5 bulan yang lalu
3) Nyeri perut apabila haid
4) Merasa lemas
5) Sering bertanya tentang keadannya
3. Riwayat kesehatan yang lalu
1) klien tidak pernah mengalami penyakit tumor uterus
sebelumnya
2) tidak ada riwayat alergi terhadap
makanan,minuman,serta obat-obatan.
3) Tidak ada riwayat penyakit menular
4) Klien tidak pernah menderita penyakit seperti
DM,hipertensi dll
4. Riwayat reproduksi
1) Riwayat haid
a. Menarche : 14 tahun
b. Siklus haid : 28-30 hari
c. Lama haid : 6 hari
d. Kelainan : tidak ada
5. Riwayat ginecololy
 1) Tidak pernah mengalami infeksi pada organ reproduksi
2) Tidak pernah PMS seperti gonorhea,sphilis
3) Tidak ada riwayat penyakit tumor pada alat kandungan
6. Riwayat psikologi,sosial dan ekonomi
1) Khawatir dengan keadaanya sekarang
2) Ibu cemas dengan penyakitnya
3) Biaya ditanggung oleh keluarga
4) Pengambilan keputusan adalah keluarga
7. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
1) Kebutuhan nutrisi
Makan : 3x sehari ( nasi,lauk,pauk )
Minum : 6-7 hari
2) Eliminasi
BAB : ibu belum BAB
BAK : 1 x sebelum ibu diUSG
Warna : kuning
Bau : amoniak
3) Pola istirahat
Ibu tidak dapat tidur dengan nyenyak
4) Personal hygiene
Mandi : 2 kali sehari
Keramas : 3 kali seminggu
Gosok gigi : 2 kali sehari
Ganti pakaian : 2 kali sehari
8. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum ibu baik
2) Kesadaran composmestis
3) Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/70 mmHg
b. Nadi : 84 x/menit
c. Suhu : 36,6°c
d. Pernapasan : 20 x/menit
4) Kepala
Kulit kepala bersih,rambut tidak rontok,tidak ada nyeri
tekan
5) Wajah
Ekspresi wajah meringis bilanyeri timbul,tampak
pucat,tidak ada oedema pada wajah
6) Mata
Kongjungtiva meraah muda,skelera tidak ikterus
 7) Mulut dan gigi
Gigi tampak bersih tidak ada caries,gusi berwarna merah
muda
8) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan limfe,tidak ada
nyeri dada
9) Payudara
Tidak ada benjolan dan nyeri tekan,simetris kiri dan
kanan
10) Abdomen
Tidak ada luka bekas operasi
11) Genetalia
Tampak bersih,tidak ada varises

B. Identifikasi diagnosa/masalah potensial

1. Diagnosa : tumor uterus
Data subjektif :
Ada nyeri tekan dibagian bawah
Data objektif :
Teraba massa pada perut bagian bawah
Pemeriksaan USG : massa tumor [adat di endometrium
Analisa dan interpretasi data
Terabanya massa pada abdomen dan ditunjang dari hasil
pemeriksaan USG abdominal nampak adanya massa tumor
pada endometrium sehingga dapat ditegakkan diagnosis
bahwa ibu menderita tumor uterus ( sumber.ilmu kebidanan )

2. Masalah aktual : kecemasan

Data subjektif :
Sering menanyakan keadaanya
Data objektif :
Ekspresi wajah tampak cemas
Analisa dan interpretasi data
Dengan melihat ekspresi wajah nampak cemas serta ibu
sering menanyakan keadaanya menandakan bahwa ibu
khawatir dengan keadannya karena kurangnya pengetahuan
yang diketahui proses penyakitnya yang dialaminya.
( oliyayah.2008 )
C. Identifikasi diagnosa/masalah potensial
Masalah : potensial terjadi ditorsi tungkai
Data subjektif :
Klien mengeluh pada daerah perut bagian bawah
Data objektif :
Teraba massa pada perut bagian baawaah
Hasil USG : massa tumor padat endrometrium
Analisa dan interpretasi data
Nyeri perut bagian bawah yang dirasakan sejak 2 bulan yang
lalu dan teraba massa sebesar ± bola tennis,dimana hal
tersebut merupakan tanda dapat terjadinya torsi tungkai.
Torsi tungkaai dapaat menyebabkan nyeri karena dapat
menimbulkan tarikan melalui ligmentum ( jaringan ikat yang
terbentuk seperti tali/pita ) dan peritonuem periode ( selaput
dinding perut ) hal inilah yang menimbulkan rasa sakit pada
perut ( synopsis obtetri )

D. Tindakan emergency/kolaborasi
Perlu adaanya tindakan segera
Kolaborasi dengan dokter untuk dilakukan tindakan operasi
E. Rencana tindakan/intervensi
Tujuan :
1. Keadaan ibu baik
2. Tumor uterus teratasi
3. Cemas dapat teratasi
Kriteria :
Tanda-tanda vitaal dalam batas normal
1. Tekanan darah : sistol 90-130 mmHg,diastol 60-90
mmHg
2. Nadi : 60-80 x/menit
3. Suhu : 36,5°c-37,5°c
4. Pernapasan : 16-24 x/menit
Ibu tidak mengeluh lagi nyeri perut,tidak teraba massa pada
bagian abdomen dan tidak adaa massa padat yang
naampak di endometrium dari hasil pemeriksaan USG
Intervensi :
Tanggal 01 maret 2016 wita
1. Jelaskan kepada klien tentang keadan penyakitnya
Rasional : agar ibu dapat mengerti dengan penyakitnya
dan dapat menerima keadaanya.
 2. Diskusikan pada klien tentang rencana operasi
Rasional : agar klien lebih siap dalam menjalani operasi
baik fisik,psikis,maupun biaya
3. Amjurkan klien untuk istirahat yang cukup
Rasional : membantu memelihara atau mengembalikan
tenaga sehinng dapat memelihara kesehatan ibu
4. Observasi tanda-tanda vital
Rasional : dengan mengobservasi tanda-tanda vital
dapat diketahui perkembangan kesehatan ibu
5. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
Rasional : dengan istirahat yang cukup dapat
memberikan tenaga dan ketenangan klien
6. Berikan dukungan moril dan spiritual
Rasional : agar klien lebih tenang dan bersabar dalam
menghadapi penyaakitnya
7. Ajarkan pada ibu melakukan tehnik relaksasi apabila
timbil nyeri
Rasional : dengan melakukan dengan tehnik relaksasi
diharapkan dapat mengurangi rasa nyeri
8. Berikan obat sesuai dengan resep dokter
Rasional : pemberian obat yang tepat guna,tepat waktu
dan berkesinambungan sangat membantu agar obat
daapat berfungsi secara maksimal

F. Implementasi
Tanggal 01 maret 2016
1. Jelaskan kepada klien tentang keadan penyakitnya
Ibu mnegerti dan menerima keadaaanya sekarang
2. Diskusikan pada klien tentang rencana operasi
Ibu bersedia mendatangani surat persetujuan tindakan
3. Anjurkan klien untuk istirahat yang cukup
Ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan
4. Observasi tanda-tanda vital
Ibu merasa tenang dan meyerahkan diri kepada tuhan
yang maha esa mengenai keadaanya
5. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,6°c
Pernapasan : 20 x/menit
 6. Ajarkan pada ibu melakukan tehnik relaksasi apabila
timbil nyeri
Ibu mengerti dan mau melakukan
7. Berikan obat sesuai dengan resep dokter
Cefotaxime 1 gr/12 jam/IV
Drips neorosambe 1 amp/8 jam
Infus RL dan glukosa

G. Evaluasi
Tanggal 01 maret 2016
1. Keadaan umum klien lemah dan kadang-kadang dan
merasakannya pada perut bagian bawah
2. Ibu mengerti dan tidak terlalu merasakan khawatir dengan
keadaanya
3. Hasil tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,6°c
Pernapasan : 20 x/menit
4. Ibu mengerti dan melakukannya anjuran yang diberikan
5. Ibu mengerti dan mau melakukan tehnik relaksasi tersebut
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM
REPRODUKSI PADA NY. “A” DENGAN MIOMA UTERI
DI RSKD IA SITI FATIMAH MAKSSAR
TANGGAL 01 MARET 2016

No rekam medik : 10 94 70
Tanggal masuk : 01 maret 2016
Tanggal pengkajian : 01 maret 2016
Identifikasi istri/suami
Nama : Ny”A”/Tn”D”
Umur : 23 tahun/25 tahun
Nikah : 1 kali ± 5 bulan
Suku : makassar
Agaama : islam
Pendidikan : DIII/S1 ekonomi
Pekerjaan : mahasiswa/mahasiswa
Alamat : AB lambogo No 24 RT 06/RW 01

Data subjektif ( S )
1. Nampak keluar dari jalan lahir
2. Sering bertanya-tanya tentang kedaanya
3. Mengeluh nyeri perut bagian bawah mulai dirasaakan
sakit sejak 2 bulan yang lalu

Data objektif (O)

tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,6°c
Pernapasan : 20 x/menit

Analisa ( A )
Diagnosa actual : tumor uterus dengan masalah nyeri pada
bagian perut
Diagnose potensial : terjadi torsi tungkai

Penatalaksanaa ( P )
1. Jelaskan kepada klien tentang keadan penyakitnya
Ibu mnegerti dan menerima keadaaanya sekarang
2. Diskusikan pada klien tentang rencana operasi
Ibu bersedia mendatangani surat persetujuan tindakan
3. Anjurkan klien untuk istirahat yang cukup
Ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan
4. Observasi tanda-tanda vital
Ibu merasa tenang dan meyerahkan diri kepada tuhan
yang maha esa mengenai keadaanya
5. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,6°c
Pernapasan : 20 x/menit
6. Ajarkan pada ibu melakukan tehnik relaksasi apabila
timbil nyeri
Ibu mengerti dan mau melakukan
7. Berikan obat sesuai dengan resep dokter
Cefotaxime 1 gr/12 jam/IV
Drips neorosambe 1 amp/8 jam
Infus RL dan glukosa