SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
Adalah orang tua/wali dari mahasiswa :
Nama : .....................................................................
NIM : .....................................................................
Semester : .....................................................................

Berkenaan dengan rencana pelaksanaan Praktik Klinik Keperawatan Jiwa di RSJD dr. Arif
Zainudin Surakarta, untuk menyelesaikan mata kuliah BLOKPK 027 (Praktik Klinik
Keperawatan Jiwa), maka dengan ini kami menyatakan :
1. MENGIJINKAN anak kami mengikuti Praktik Klinik di RSJD dr. Arif Zainudin
* Surakarta:
- Akan terus memberikan bimbingan agar anak kami dapat mematuhi semua tata
tertib yang ditetapkan oleh AKADEMI KEPERAWATAN PANTI KOSALA
SURAKARTA maupun RSJD dr. Arif Zainudin Surakarta.
- Akan melengkapi anak kami dengan APD pencegahan Covid 19 sesuai
ketentuan.
- Menyadari bahwa anak kami adalah calon perawat sehingga harus memiliki
pengalaman praktik di rumah sakit jiwa, oleh karenanya kami siap menerima
konsekuensi selama praktik di rumah sakit jiwa.
- Terkait praktik klinik keperawatan jiwa, anak kami siap melakukan rapid test
sesuai persyaratan dari RSJD dr. Arif Zainudin Surakarta.
2. TIDAK MENGIJINKAN anak kami mengikuti Praktik Klinik di RSJD dr. Arif Zainudin
Surakarta, dengan alasan :
- ...............................................................................................................................
- ................................................................................................................................
- Kami tidak akan menuntut apapun dari AKADEMI KEPERAWATAN PANTI
KOSALA SURAKARTA apabila dikemudian hari terjadi sesuatu terkait
ketidakikutsertaan anak kami dalam pelaksanaan praktik di RSJD dr. Arif
Zainudin Surakarta.

Demikian surat keterangan ini kami buat tanpa paksaan dari siapapun, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................................., ......................................
.
Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(.....................................................)

*Ket : lingkari pilihan 1 atau 2 sesuai jawaban Anda