38

Lampiran 3

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. DATA UMUM
1. Nama Kepala Keluarga :………………………………..
2. Alamat dan telpon : ……………………………….
……………………………….
………………………………..
3. Pekerjaan : ………………………………..
4. Pendidikan : ………………………………..
5. Komposisi Keluarga : ……………… ………………..

No Nama J Hub Um Pe Status Immunisasi Ket

K dg ur nd BCG Polio DPT Hep Cam
KK pak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

Genogram :

6. Tipe Keluarga

7. Suku Bangsa

8. Agama

9. Status Sosial Ekonomi

38

10. Aktifitas Rekreasi Keluarga

II. RIWAYAT TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini

2. Tahap Perkembangan Keluarga yang Belum Terpenuhi

3. Riwayat Keluarga Inti

4. Riwayat Keluarga Sebelumnya

III. LINGKUNGAN
1. Karakteristik Rumah

2. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW

3. Mobilitas Geografis Keluarga

4. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi Dengan Masyarakat

5. Sistem Pendukung Keluarga

IV. STRUKTUR KELUARGA

1. Pola Komunikasi Keluarga

2. Struktur Kekuatan Keluarga

3. Struktur Peran (Formal dan Informal)

4. Nilai dan Norma Keluarga

V. FUNGSI KELUARGA
38

1. Fungsi Afektif

2. Fungsi Sosial

3. Fungsi Perawatan Kesehatan

4. Fungsi Reproduksi

5. Fungsi Ekonomi

VI. STRES DAN KOPING KELUARGA

1. Stressor Jangka Pendek dan Panjang

2. Kemampuan Keluarga Berespon terhadap Situasi/Stressor

3. Strategi Koping Yang Digunakan

4. Strategi Adaptasi Disfungsional

VII. PEMERIKSAAN FISIK ANGGOTA KELUARGA

VIII. HARAPAN KELUARGA.