UNIVERSITAS FALETEHAN

LAPORAN KASUS KELOLAAN PERINATOLOGI

DENGAN DIAGNOSA MEDIS:
BBLR

Disusun Oleh :

SRI RIZKI EVITASARI

5022031110

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN
TAHUN 2022/2023
 PENGKAJIAN NEONATUS

Nama bayi : By.M

Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal lahir/Usia : 19-12-2022

Nama orangtua : Ny.M/ Tn.Y

Pendidikan ayah/ibu : SLTA / SLTP

Pekerjaan ayah/ibu : Buruh

Usia ayah/ibu :

Diagnose Medis : BBLSR

Riwayat bayi

Apgar Score : 1” 5 , 5” 6, 7

Usia gestasi : 29 Minggu

Berat badan : 1700 gram, PB: 44cm, LK: 30cm

Riwayat Ibu

Usia Gravida Partus Abortus

29 minggu 3 2 0

Jenis Persalinan : Sc Kala II + letli

Komplikasi Kehamilan: Tidak ada

 PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi: Beri tanda (√ ) pada istilah yang tepat/sesuai dengan data-data dibawah
ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data
tambahan bila perlu.
1. Reflek: Moro (tidak terkaji ) genggaman tangan (tidak terkaji) genggaman
plantar (tidak terkaji) Stratle (tidak terkaji) pupil (tidak terkaji) corneal
(tidak terkaji ) glabelar (tidak terkaji) sucking (tidak terkaji) kuat/lemah,
rooting (√) ekstrusion (tidak terkaji) yawn (tidak terkaji) gag (tidak terkaji)
neck righting (tidak terkaji) otolith righting (tidak terkaji) dancing (tidak
terkaji) gallant (tidak terkaji)
2. Tonus / Aktivitas: Aktif ( ) Tenang (√) Letargi ( ) Kejang ( ) Menangis
keras ( ) lemah (√)Melengking ( ) Sulit menangis (√`)
3. Kepala / Leher:
a. Fontanel anterior : lunak datar
b. Fontanel posterior : lunak datar
c. Sutura sagitalis : simetris
d. Gambaran wajah : Tidak ada lebam, tidak ada lesi
e. Molding (tidak terkaji) Caput succedaneum (tidak terkaji)
Cephalhematoma (tidak terkaji) makrochepal (tidak terkaji) mikrocephal
(tidak terkaji) anencephaly (tidak terkaji )
f. leher: simetris (√) asimetris ( ) pergerakan bebas (tidak terkaji )
pembesaran kelenjar (tidak terkaji) kaku kuduk (tidak terkaji)
4. Mata: Bentuk mata normal, simetris
5. Telinga: Bentuk telinga simetris, tidak ada lesi, tidak ada cairan pada
telinga
6. Hidung: Bentuk hidung simetris, tidak ada lesi, tidak ada cuping hidung,
terpasang O2 (0.5%)
7. Wajah: Bentuk wajah simetris, tidak ada lesi
8. Bibir: Tidak ada kelainan pada bibir, terpasang OGT
9. Toraks/Dada: Pergerakan dada cepat, terdapat retraksi dada
10. Abdomen: Tidak ada lesi, bentuk abdomen simetris
11. Umbilicus: Tali pusat belum lepas
12. Ekstremitas atas: Bentuk tangan simetris, pergerakan tangan lemah,
terpasang infus pump
13. Ekstremitas bawah: Bentuk kaki simetris, pergerakan kaki lemah
14. Genetalia: Genitalia normal, tidak ada kemerahan, tidak ada kelainan
15. Anus: Adanya anus, tidak ada kelainan, bayi bisa BAB
16. Spina: Bentuk punggung simetris, tidak ada kelainan tidak ada lesi
Kulit: Keadaan kulit normal, akral hangat

RIWAYAT SOSIAL

 Genogram

 Suku: Sunda
 Agama: Islam
 Bahasa utama:
 Perencanaan makanan bayi:
 Masalah social:
 Hubungan orang tua dan bayi: Baik

IBU TINGKAH LAKU AYAH

tidak terkaji Menyentuh tidak terkaji
tidak terkaji Memeluk tidak terkaji
tidak terkaji Berbicara tidak terkaji
tidak terkaji Berkunjung tidak terkaji
tidak terkaji Memanggil nama tidak terkaji
tidak terkaji Kontak nama tidak terkaji
* Beri tanda checklist

 Orang terdekat yang dapat dihubungi

 Orangtua berespon terhadap penyakit : YA (√) TIDAK ( )
 Orangtua berespon terhadap Hospitalisasi: YA (√) TIDAK ( )
 Riwayat anak lain :

Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi

Perempuan Sc

 Data tambahan (Pemeriksaan diagnostic):

1. Hb: 17.1 g/dL
2. Hematokrit: 54%
3. Leukosit: 24.500/uL
4. Trombosit: 224.000/uL
 Terapi yang diperoleh
1. Vit k
2. Vicilin: 2x35
3. Gentamicin 1x8
 Prioritas Masalah keperawatan:
1. Pola nafas tidak efektif
2. Resiko infeksi
ANALISA DATA

Data klien Etiologi

Ds: Factor kehamilan Pola nafas tidak efektif
- BBLR secara ↓
sectio caesarea Bayi lahir dengan BB
- G3 P2 A0 rendah
Do: ↓
- Spo2: 92 x/menit Pengaturan pernafasan
- S: 36,8°C belum sempurna
- HR: 145 x/menit ↓
- RR: 73 x/menit Surtakan paru-paru masih
kurang
↓
Kompine paru menurun
↓
Ventilasi menurun
↓
Sesak
↓
Pola nafas tidak efektif
Ds: Bayi lahir dengan BB Resiko infeksi
- BBLR lahir rendah
dengan sectio ↓
caesarea, usia Penurunan system imun
gestasi 27 minggu ↓
- G3 P2 A0 Rentan terjadi infeksi
Do: ↓
- Keadaan lemah, Resiko infeksi
APGAR skor
 5/6/7
- BB: 1700 gram
- LK: 30 cm
- PB: 44 cm

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa SLKI SIKI AKTIVITAS (SIKI)

keperawatan
Pola nafas Setelah dilakukan Manajmen Observasi
tidak efektif tindakan keperawatan jalan nafas 1. Monitor pola
selama 2x24 jam maka nafas dan bunyi
pola nafas membaik nafas serta
dengan kriteria hasil: sputum
1. Ventilasi Terpeutik
semenit 1. Pertahankan
meningkat kepatenan jalan
2. Kapasitas nafas
kapital 2. Berikan
meningkat oksigen jika
3. Dispnea perlu
menurun Edukasi
1. Ajarkan asupan
cairan
200ml/hari jika
tidak ada kontra
indikasi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
obat
Resiko infeksi Setelah dilakukan Pencegahan Observasi
 tindakan keperawatan infeksi
selama 2x24 jam maka 1. Monitor tanda,
tingkat infeksi gejala local dan
menurun dengan sistemik
kriteria hasil: Terapeutik
1. Asistasi 1. Batasi jumlah
menurun pengunjung
2. Kontinensia 2. Cuci tangan
fekal membaik sebelum dan
sesudah kontak
dengan klien
Edukasi
1. Jelaskan tanda
dan gejala
infeksi
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
imunisasi jika
perlu

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/tanggal Diagnosa Implementasi keperawatan Evaluasi (SOAP)

20-12-2022 Pola nafas tidak 1. Mengobservasi S:
efektif penggunaan otot O: 1. Frekuensi nafas
bantu pernafasan spontan
2. Observasi adanya 2. Tidak ada tanda
tanda-tanda hipoventilasi
hipoventilasi
 3. Monitor ttv Hr: 152x/menit
RR: 57x/menit
S: 36.8°C
Spo2: 95
A: Pola nafas dapat
teratasi
P: Intervensi
dihentikan
20-12-2022 Resiko infeksi 1. Monitor tanda dan S:
gejala infeksi local O: Keadaan umum
dan sistemik sedang
2. Membatasi jumlah A: Resiko infeksi dapat
pengunjung teratasi
3. Mencuci tangan P: Implementasi
sebelum dan dihentikan
sesudah kontak
dengan klien
4. Mengkolaborasi
pemberian
imunisasi jika perlu