LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA BY. S DENGAN ASFIKSIA

DIRUANG PERINATOLOGI RSUD DR. DRAJAT
PRAWIRANEGARA SERANG TAHUN 2022

Disusun Oleh :
SRI SADARA APSARINI
5022031111

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN
2022
 FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Nama bayi : By. Ny. S Tanggal dirawat : 23 Desember 2022

Jenis Kelamin : Laki-Laki Alamat : Kp. Dukuh - Serang
Tanggal lahir/usia : 23 Desember 2022 / 1 hari
Nama orang tua : Tn. S dan Ny. S
Pendidikan ayah/ibu : SD / SMP
Pekerjaan ayah/ibu : Wiraswasta / IRT
Usia ayah/ibu : 30 tahun / 28 tahun
Diagnosa medis : Asfiksia
Riwayat bayi
Apgar score : (6) (7) (8)
Usia gestasi : 35 minggu
Berat Badan : 2150 gr
Komplikasi persalinan : Tidak ada (√) Ada ( )
a. Aspirasi mekonium ( )
b. Denyut Jantung janin abnormal ( )
c. Masalah lain : -
d. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat ( )
e. Ketuban pecah dini ( ) ; berapa jam :
Riwayat Ibu
■ Usia ■ Gravida ■ Partus ■ Abortus
28 tahun 3 2 0
Jenis Persalinan :
▪ Pervaginum ( )
▪ Sectio cesarean (√) ; Alasan : karena ibu mengalami peb
Komplikasi kehamilan :
▪ Tidak ada (√) Ada ( )
▪ Perawatan antenatal ( )
▪ Ruptur plasenta / plasenta previa ( )
▪ Pre eklampsia / toxcemia ( )
▪ Suspect sepsis ( )
▪ Persalinan premature/post matur ( )
▪ Masalah lain : PEB
 PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi : Beri tanda ( √ ) pada istilah yang tepat/sesuai dengan data-data dibawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila
perlu.

1. Hate Rate : 146 x/menit

Respirasi : 80 x/menit
Suhu : 36,7°C
Spo2 : 95%
Bb : 2150 gr
Pb : 46 cm
Lk : 30 cm
Ld : 31,5 cm

2. Reflek :
Moro (√) genggaman tangan (√) genggaman plantar (√) Stratle (√) pupil (√) corneal (√)
glabelar (√) sucking (√) : kuat rooting (√) ekstrusion (√) yawn (√) gag (√) neck righting
(√) otolith righting (√) dancing (√) gallant (√)

3. Tonus/aktivitas
a. Aktif ( ) Tenang (√) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras ( ) lemah (√) Melengking ( ) Sulit menangis ( )

4. Kepala /Leher
a. Fontanel anterior : Lunak
b. Fontanel posterior : Lunak
c. Sutura sagitalis : Terpisah
d. Gambaran wajah : Simetris, tidak ada kelainan bentuk di wajah dan tidak ada
kelainan diwajah akibat trauma lahir
e. Molding ( ) Caput succedaneum (√) Cephalhematoma ( ) makrochepal ( )
mikrocephal ( ) anencephaly ( ) Normocephal ( )
e. leher : simetris (√) asimetris ( ) pergerakan bebas (√)
pembesaran kelenjar ( ) kaku kuduk ( ) lipatan leher (√)
5. Mata
Simetris, sklera anikterik, Epichantus tidak melebar, mata bengkak

6. Telinga
Normal, simetris, posisi daun telinga sejajar dengan mata

7. Hidung
Simetris, terpasang O2 nasal kanul 0,5 Lpm

8. Wajah
Simetris, tidak ada kelainan diwajah

9. Bibir
Mukosa bibir kering, terlihat pucat, terlihat berbusa di sekitar bibir

10. Toraks/Dada
Simetris, Pergerakan dada simetris, terdapat retraksi dada

11. Abdomen
Simetris, pergerakan bersamaan dengan dada saat bernafas, tidak ada pembesaran hepar

12. Umbikukus
Segar, berwarna putih, terdapat kemerahan

13. Ekstremitas Atas

Pergerakan bebas dan aktif, Simetris, jumlah jari tangan kanan dan kiri 5

14. Ekstremitas Bawah

Pergerakan bebas dan aktif, Simetris, jumlah jari kaki tangan kanan dan kiri 5

15. Genital
Laki-Laki normal, tidak terdapat bengkak
16. Anus
Paten

17. Spina
Normal

18. Kulit
Akral hangat

RIWAYAT SOSIAL

- Struktur keluarga (genogram tiga generasi)

- Budaya : Indonesia
- Suku : Indonesia
- Agama : Islam
- Bahasa Utama : Bahasa Indonesia
- Perencanaan makanan bayi : Asi ibu sampai umur 6 bulan
- Masalah sosial : -
- Hubungan orang tua dan bayi : Kandung

IBU TINGKAH LAKU AYAH

- Menyentuh -
- Memeluk -
- Berbicara -
- Berkunjung √
- Memanggil nama -
- Kontak nama -

- Orang terdekat yang dapat dihubungi : Saudara

- Orang tua berespon terhadap penyakit ya (√) tidak ( )
Respons : Merasa sedih dan khawatir
- Orang tua berespon terhadap hospitalisasi ya (√) tidak ( )
Respons : Menerima
- Riwayat anak lain : -
 “Tidak terkaji”
Jenis Kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi

- Data tambahan (pemeriksaan diagnostik)

Belum keluar hasil lab

- Terapi yang di peroleh

Vit K 1 mg
Salep Mata
Oksigen nasal kanul 0,5 Lpm

Prioritas Masalah keperawatan

1. Pola Nafas Tidak Efektif berbungan dengan spasme jalan nafas
2. Risiko Infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh imunosupresi

II. ANALISA DATA

DATA KLIEN ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN
Ds : - Asfiksia Pola Nafas Tidak Efektif
Do : 
- Menggunakan nasal kanul Janin kekurangan o2 dan kadar
0,5 Lpm co2 meningkat
- Hate Rate : 146 x/menit 
- Respirasi : 80 x/menit Suplai o2 darah menurun
- Suhu : 36,7°C 
- Spo2 : 95% Suplai o2 ke paru menurun
- Terdapat retraksi dada 
Nafas cepat

Apnea / Dispnea
 
Pola Nafas Tidak Efektif
Ds : - Asfiksia Risiko Infeksi

Do : Djj dan TD menurun
- Pertahanan tubuh rendah 
Janin kekurangan o2 dan kadar
co2 meningkat

Paru-paru terisi cairan

Suplai o2 dalam darah
menurun

Daya tahan tubuh masih rendah

Risiko Infeksi

RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVEN AKTIVITAS

KEPERAWATAN HASIL SI
1 Pola nafas tidak efektif b.d Setelah dilakukan intervensi Pemantauan Observasi :
kelemahan otot pernafasan selama 2x24 jam diharapkan Respirasi - Monitor frekuensi dan
ditandai dengan : pola nafas membaik dengan upaya napas
Ds : - kriteria hasil: - Monitor pola napas
Do : - Dispnea menurun seperti
- Menggunakan nasal - Frekuensi nafas (Takipnea,bradipnea)
kanul 0,5 Lpm membaik - Monitor adanya
- Hate Rate : 146 - Kedalaman nafas produksi sputum
x/menit membaik - Monitor adanya
- Respirasi : 80 x/menit sumbatan jalan napas
- Suhu : 36,7°C - Auskultasi bunyi
- Spo2 : 95% napas
 Terdapat retraksi dada Terapeutik :
- Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kebutuhan
pasien
2 Resiko infeksi Setelah dilakukan intervensi Pencegahan Observasi
berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 jam Infeksi - Monitor tanda dan
ketidakadekuatan maka Tingkat Infeksi Menurun gejala infeksi lokal
pertahanan tubuh dengan kriteria hasil : dan sistemik
imunosupresi ditandai - Kebersihan tangan Terapeutik
dengan: meningkat - Batasi jumlah
Ds : - - Kebersihan badan pengunjung
Do : meningkat - Berikan perawatan
Pertahanan tubuh rendah kulit pada area
edema
- Cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
- Pertahankan tehnik
aseptik pada pasien
beresiko tinggi
Edukasi
- Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
- Ajarkan cara
mencuci tangan yang
baik dan benar
- Ajarkan etika batuk
- Ajarkan cara
memeriksa kondisi
luka atau luka
operasi
 - Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan
meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu

CATATAN IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

KEPERAWATAN
Tgl. Pengkajian : 23 Desember 2022 Nama Pasien : By. Ny S
Nama Mahasiswa : Sri Sadara Apsarini Umur : 1 hari
Ruang Praktek : Perinatologi Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nama Dokter : Dr. Litta, Sp.A No. Rekam Medis : 00483697

IMPLEMENTASI
TGL/JAM Dx KEP EVALUASI (SOAP)
KEPERAWATAN
Selasa, 23 Pola Nafas - Memonitor frekuensi nafas S:-
Desember Tidak Efektif
- Memonitor pola napas seperti
2022
(Takipnea) O : k/u lemah, tenang, Hate Rate :
- Mengauskultasi bunyi napas 146 x/menit, Respirasi: 80 x/menit,
- Mengatur interval pemantauan Suhu : 36,7°C, Spo2 : 95%
respirasi sesuai kebutuhan pasien
A : Pola Nafas Tidak Efektif belum
teratasi

Risiko Infeksi - Mencuci tangan sebelum dan S : -
sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
P : Intervensi dilanjutkan
O : k/u lemah, tenang, Hate Rate :
146 x/menit, Respirasi: 80 x/menit,
Suhu : 36,7°C, Spo2 : 95%
- Mempertahankan tehnik
aseptik pada pasien beresiko A : Risiko Infeksi belum teratasi
tinggi
- Menganjurkan meningkatkan P : Intervensi dilanjutkan
asupan nutrisi
- Berkoolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu